ICU-科室会幻灯片-重症神经PPT课件.ppt

镇静易控 得心应手344.814,022 有效期至2016年2月仅供医疗专业人士参考重症神经1.2019/11/26目录镇静对神经外科重症患者的重要性丙泊酚更适合神经外科重症患者镇静丙泊酚镇静获权威指南推荐2.2019/11/26以疾病为导向的镇痛、镇静策略是重症患者的治疗方向1.邱海波 中华内科杂志 2013;52(4):279-81镇痛、镇静已成为重症患者的常规治疗，在实现器官功能保护的前提下，镇痛、镇静的策略应以疾病为导向，根据不同疾病的特点、突出的问题，及疾病的不同阶段实施不同的镇痛、镇静策略。3.2019/11/26神经外科术后危重患者需要镇痛镇静神经外科病变本身可引起谵妄、躁动等精神症状1；术后的疼痛引发交感神经系统兴奋和应激反应,可使患者出现焦虑、恶心呕吐、心率加快、血压升高、耗氧增加、脑水肿加重、颅内压升高、颅内再出血,甚至出现颅高压危象需第二次手术1；疼痛躁动还可致人机配合差,容易发生自行拔出气管插管、静脉置管、心电监护等而发生危险,其后果严重1。1.朱睿瑶 等.医 学与哲学.2011;32(5):53-44.2019/11/26神经外科重症管理专家共识(2013版)指出：镇静是神经外科重症患者重要的治疗措施之一1.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志,2013,93(23):1765-1779镇痛与镇静治疗的目的和意义在于1:（1）消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；（2）帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；（3）减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；（4）诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎症损伤，减轻器官损伤，降低代谢，减少氧耗氧需；（5）短效镇静有助于患者配合治疗和护理（B-3）5.2019/11/26降低颅内压，维持脑灌注是目前脑保护的主要内容1颅内压增高症是神经外可重症患者的主要特点，也是危及患者生命的重点监测项目，因此颅内压以及相应脑灌注压的监测是医护人员关注的重点。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP)，为避免灌注压过高造成成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。1.中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志,2013,93(23):1765-17796.2019/11/261.马晓春肇冬梅 中华内科杂志 2013;52(4):287-9脑损伤患者镇静镇痛理想药物除总体要求外，还需具有降低颅内压的作用7.2019/11/26目录镇静对神经外科重症患者的重要性丙泊酚更适合神经外科重症患者镇静丙泊酚镇静获权威指南推荐8.2019/11/26对于机械通气的脑外伤患者，丙泊酚高效镇静，同时维持有效脑灌注压1一项多中心、回顾性研究，共纳入104例需机械通气的脑外伤患者，其中44例采用了丙泊酚镇静。评估丙泊酚对脑外伤患者的镇静效果、及其对患者生存率的影响。结果显示，ICU镇静最初5天，丙泊酚组患者的平均CPP在70mmHg，维持有效脑灌注压1。1.Chiu WT et al.Surg Neurol 2006;66 Suppl 2:S37-42.2.University Mississippi Medical Center Section of Neurotrauma Department of Neurosurgery.Guidelines for the critical care management of severe head injury.2008CPP：脑灌注压，维持CPP在70mmHg以上，符合当前指南对改善脑外伤患者生存率的建议治疗策略2注：得普利麻用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.34.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险2 9.2019/11/26对于机械通气的脑外伤患者，丙泊酚高效镇静，同时降低颅内压1ICP：颅内压，颅内压降至20mmHg以下，符合当前指南对改善脑外伤患者生存率的建议治疗策略2一项多中心、回顾性研究，共纳入104例需机械通气的脑外伤患者，其中44例采用了丙泊酚镇静。评估丙泊酚对脑外伤患者的镇静效果、及其对患者生存率的影响。结果显示，在ICU镇静最初3天，丙泊酚组患者的平均ICP在20mmHg以下（17.23mmHg），有效降低颅内压1。1.Chiu WT et al.Surg Neurol 2006;66 Suppl 2:S37-42.2.University Mississippi Medical Center Section ofNeurotrauma Department of Neurosurgery.Guidelines for the critical care management of severe head injury.2008注：得普利麻用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.34.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险2 10.2019/11/26丙泊酚镇静：快速起效和苏醒1.Health-Syst Pharm.2002;59:150-78.2.徐洁,等.临床外科杂志.2012,20(3):162-164.3.Chamorro C et al.Crit Care Med.1996;24(6):932-9.与咪唑安定相比，起效时间仅为咪唑的1/2 1,2与咪唑安定相比，丙泊酚镇静平均苏醒时间为咪唑安定的1/6 311.2019/11/26与咪唑安定等其它药物相比，丙泊酚输注即时半衰期更短，不易引起蓄积Hughes M A,et al.Anesthesiology.1992;76(3):334-1.对6种静脉麻醉药采用多室药代动力学模型模拟，这些模型的消除半衰期范围为111-577分钟，每种模拟输注方案设计为输注持续时间从1分钟至8小时直至达到稳态以维持恒定的血药浓度。测定每种模型中从每次输注结束至血浆药物浓度下降50%所需的时间定为“即时半衰期”。12.2019/11/261.张彦，等.中华老年医学杂志.2012.31(4):305-308.2.得普利麻说明书与咪唑安定相比，丙泊酚镇静脱机时间、拔管时间及神经功能评估时间更短1神经功能评估时间：从药物（包括阿片类药物或镇静剂）减量开始至神经功能评估结束的时间；脱机时间：从逐渐减低药物剂量培养自主呼吸开始至完全脱离呼吸机的时间；拔管时间：从完全脱离呼吸机开始至拔出器官导管止注：得普利麻用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.34.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险 276例ICU机械通气的颅脑损伤老年患者接受丙泊酚（38例，初始 1.0 mgkg-1h-1，最大剂量 6.0 mgkg-1h-1)，或咪唑安定（38例,初始 0.075 mgkg-1h-1，最大剂量 0.35 mgkg-1 h-1）镇静，评估丙泊酚和咪唑安定的镇静疗效。结果显示，丙泊酚组患者脱机时间，拔管时间及神经功能评估时间均短于咪唑安定组。13.2019/11/26与咪唑安定和右美托咪定相比，丙泊酚镇静拔管更早Journal of Clinical and Diagnostic Research.2014 Sep,Vol-8(9):GC04-GC07共有90例神经外科手术ICU机械通气患者接受丙泊酚、右美托咪定以及咪唑安定的镇静，与右美托咪定(n=30)和咪唑安定(n=30)相比，丙泊酚(n=30)组拔管时间最早。14.2019/11/261.张彦，等.中华老年医学杂志.2012.31(4):305-308.2.得普利麻说明书76例ICU中行机械通气的颅脑损伤老年患者接受丙泊酚（38例，初始 1.0 mgkg-1.h-1，最大剂量 6.0 mgkg-1h-1)，或咪唑安定（38例,初始 0.075 mgkg-1h-1，最大剂量 0.35 mgkg-1h-1）镇静，评估丙泊酚和咪唑安定的镇静疗效。结果显示，丙泊酚组患者ICU内治疗时间短于咪唑安定组。与咪唑安定相比，丙泊酚镇静ICU内治疗时间更短1注：得普利麻用于重症监护成年病人接受机械通气时的镇静，大多数患者的输注速率为每小时0.34.0mg/kg可达到满意的镇静效果，推荐输注速率不应超过每小时4.0mg/kg，除非患者的获益大于风险。215.2019/11/26丙泊酚镇静血流动力学平稳Journal of Clinical and Diagnostic Research.2014 Sep,Vol-8(9):GC04-GC07为评估丙泊酚、右美托咪定的镇静效果，共有90例神经外科手术后ICU机械通气患者，右美托咪定(n=30)组输注后与丙泊酚(n=30)组相比，心率在各时间点均显著下降16.2019/11/2620%0%20%18%16%14%12%10%8%6%4%2%0%右美托咪定组(n=50)丙泊酚组(n=50)心动过缓发生率（心动过缓发生率（%）Yokota H,Neurocrit Care.2011.14:182187.颅内手术后患者单中心回顾性观察研究中，100例未破裂脑动脉瘤的非急诊颅内手术后患者在ICU机械通气时给予镇静，丙泊酚组（单独治疗，50例，0.5-5.0mg/kg/h）及右美托咪定组（单独或加用丙泊酚治疗，50例，初始剂量是0.4g/kg/h，0.2-0.7g/kg/h剂量维持）。评估两组患者血液动力学指标（包括心率和血压）和副反应。结果显示，较右美托咪定组相比，丙泊酚组心动过缓发生率更低。心动过缓：心率 50 bpm 与右美托咪定单用或联用丙泊酚相比，单用丙泊酚镇静，心动过缓发生率更低17.2019/11/26丙泊酚镇静有助于提高生存率，降低重度、极重度脑损伤患者的死亡率Chiu WT et al.Surg Neurol 2006;66 Suppl 2:S37-42.一项多中心、前瞻性研究,共纳入104例需机械通气的脑外伤患者,其中44例采用了丙泊酚镇静，评估其预后情况。结果显示，丙泊酚组具有更高的患者生存率，且极重度和重度脑损伤患者的死亡率明显低于非丙泊酚组。*极重度脑损伤：GCS评分（拉斯哥昏迷评分）34分,*重度脑损伤：GCS评分58分18.2019/11/26目录镇静对神经外科重症患者的重要性丙泊酚更适合神经外科重症患者镇静丙泊酚镇静获权威指南推荐19.2019/11/26丙泊酚获得国际权威指南推荐1.中华医学会重症医学分会 中国实用外科杂志2006;26(12):893-901 2.Martin J,et al.German Medical Science 2010,81-31 3.Barr J,et al.Crit Care Med 2013;41:26330620.2019/11/26小结镇静是神经外科重症患者重要的治疗措施之一研究证明，丙泊酚更适合神经外科重症患者镇静对于机械通气的脑外伤患者，丙泊酚高效镇静，同时维持有效脑灌注压，降低颅内压丙泊酚镇静达到快速平稳的镇静，快速彻底的苏醒对于颅脑损伤患者，丙泊酚镇静有助于提高生存率，降低重度、极重度脑损伤患者的死亡率丙泊酚镇静获得权威指南推荐21.2019/11/26Thank you!22.2019/11/2623.2019/11/26