肾性骨病治疗与护理患者.pptx
1内容提要内容提要肾性骨病临床表现肾性骨病临床表现肾性骨病病因肾性骨病病因尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗第1页/共51页2肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现、骨痛、骨折：以骨软化为主的患者常述骨痛，疼痛性质常模糊不清，多局限于下腰、膝和下肢部位，下、骨痛、骨折：以骨软化为主的患者常述骨痛，疼痛性质常模糊不清，多局限于下腰、膝和下肢部位，下背部疼痛可由椎体塌陷所致。胸部刺痛常提示有肋骨骨折。多数骨折常发生于肋骨、股骨颈；背部疼痛可由椎体塌陷所致。胸部刺痛常提示有肋骨骨折。多数骨折常发生于肋骨、股骨颈；第2页/共51页3肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现、近端肌病：呈缓慢进展的近端肌无力，并进行性加重。上楼困难，从坐位站起需他人帮助，严重者甚至、近端肌病：呈缓慢进展的近端肌无力，并进行性加重。上楼困难，从坐位站起需他人帮助，严重者甚至不能行走；不能行走；、关节疼、关节炎：关节周围痛的常发部位为足跟和膝关节。局部红、肿、热、痛，可单一关节或多个关、关节疼、关节炎：关节周围痛的常发部位为足跟和膝关节。局部红、肿、热、痛，可单一关节或多个关节发作；节发作；第3页/共51页4肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现、转移性钙化：由于血管广泛钙化，出现手指、转移性钙化：由于血管广泛钙化，出现手指(趾趾)端、趾、股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡；端、趾、股和臂部缺血性坏死和皮肤溃疡；、骨骼变形和生长延迟：肾衰儿童患者处于发育中，以股骨弯曲及由骨骺端滑脱引起的变形常见，并且生、骨骼变形和生长延迟：肾衰儿童患者处于发育中，以股骨弯曲及由骨骺端滑脱引起的变形常见，并且生长延迟。成年患者骨骼变形与骨的再成形异常和反复发生骨折有关；长延迟。成年患者骨骼变形与骨的再成形异常和反复发生骨折有关；第4页/共51页5肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现、与甲状旁腺功能亢进有关的症状：由于转移性钙化，可出现皮肤瘙痒和结膜刺激症状。如有纤维性骨炎、与甲状旁腺功能亢进有关的症状：由于转移性钙化，可出现皮肤瘙痒和结膜刺激症状。如有纤维性骨炎可出现自发性肌键断裂，常发生于四头肌、三头肌和指伸肌腱处。有些病人还可发生跟腱断裂。另外许多可出现自发性肌键断裂，常发生于四头肌、三头肌和指伸肌腱处。有些病人还可发生跟腱断裂。另外许多慢性肾功能衰竭伴肾性骨病患者在临床上没有什么表现，特别是纤维性骨炎患者，在晚期亦可无丝毫症状。慢性肾功能衰竭伴肾性骨病患者在临床上没有什么表现，特别是纤维性骨炎患者，在晚期亦可无丝毫症状。所以对慢性肾衰晚期患者要注意进行有关肾性骨营养不良的生化，所以对慢性肾衰晚期患者要注意进行有关肾性骨营养不良的生化，x x线及组织学等项检查。线及组织学等项检查。第5页/共51页6肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现、腕管综合征腕管综合征 临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常、麻木、疼痛，出现腕部烧灼痛，疼痛可放临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常、麻木、疼痛，出现腕部烧灼痛，疼痛可放射至肘、肩部及手指，症状于夜间及透析时加重。射至肘、肩部及手指，症状于夜间及透析时加重。屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致不可逆性手指挛缩，亦称屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致不可逆性手指挛缩，亦称“淀粉样手淀粉样手”。病变可累及尺神经，。病变可累及尺神经，出现其支配区域感觉异常、麻木、疼痛。出现其支配区域感觉异常、麻木、疼痛。第6页/共51页7肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现腕管综合征是腕管综合征是2-MG淀粉样变早期特征性表现，透析淀粉样变早期特征性表现，透析35年即可出现，随透析年数增多其发生率增高，年即可出现，随透析年数增多其发生率增高，15年后可达年后可达100。CTS在透析时间大于在透析时间大于7年合并慢性关节疼痛时对年合并慢性关节疼痛时对2-MG淀粉样变的诊断意义更大。淀粉样变的诊断意义更大。第7页/共51页8肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现、不安腿综合症不安腿综合症 临床表现：患者小腿有难以形容的不适感，蚁走感，酸痛，胀痛，常在晚间出现，不临床表现：患者小腿有难以形容的不适感，蚁走感，酸痛，胀痛，常在晚间出现，不能安睡，活动或步行后症状可消失。能安睡，活动或步行后症状可消失。第8页/共51页9内容提要内容提要肾性骨病临床表现肾性骨病临床表现肾性骨病病因肾性骨病病因尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗第9页/共51页10肾性骨病病因肾性骨病病因1 1、低钙血症。肾功能减退时，肾脏合成、低钙血症。肾功能减退时，肾脏合成1 1，2525（OHOH）2D32D3和排和排磷能力降低磷能力降低,导致低钙血症，而导致低钙血症，而低钙血症增加甲状旁腺素的分低钙血症增加甲状旁腺素的分泌泌。2 2、高磷血症。抑制、高磷血症。抑制1 1羟化酶的活性，增加骨骼对羟化酶的活性，增加骨骼对PTHPTH的抵抗，的抵抗，刺激甲状旁腺素的分泌刺激甲状旁腺素的分泌。第10页/共51页113 3 活性维生素活性维生素3 3的变化。肾功能减退时，近端肾小管细胞内的变化。肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体磷含量增高抑制线粒体1 1羟化酶，使羟化酶，使1 1，2525（OHOH）2D32D3合成合成减少，减少，甲状旁腺素基因转录和表达增加。甲状旁腺素基因转录和表达增加。4 4 骨骼对骨骼对PTHPTH的抵抗。的抵抗。5 5 甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。肾性骨病病因第11页/共51页126 6、2-2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生2-2-微球蛋白微球蛋白150-200150-200毫克，当肾功能衰竭时毫克，当肾功能衰竭时2-2-微球蛋白排微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。肾性骨病病因第12页/共51页13内容提要内容提要肾性骨病临床表现肾性骨病临床表现肾性骨病病因肾性骨病病因尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗第13页/共51页141 1、饮食以清淡为原则；、饮食以清淡为原则；2 2、低蛋白饮食，避免大鱼大肉；应信用优质蛋白食物如蛋、奶、瘦肉及部分豆制品等。、低蛋白饮食，避免大鱼大肉；应信用优质蛋白食物如蛋、奶、瘦肉及部分豆制品等。3 3、避免高钾食物：如低钠盐、无盐酱油、酱菜、加工罐头、人参精、鸡精、浓茶等；、避免高钾食物：如低钠盐、无盐酱油、酱菜、加工罐头、人参精、鸡精、浓茶等；尿毒症的饮食护理第14页/共51页154 4、避免高磷、高尿酸食物：如动物内脏及脑、海鲜、小鱼干、及豆类等；、避免高磷、高尿酸食物：如动物内脏及脑、海鲜、小鱼干、及豆类等；5 5、禁食水果：杨桃、禁食水果：杨桃绝不可食用绝不可食用、芭乐、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄、芭乐、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。柚等。6 6、补充维生素和微量元素：如西红柿、黄瓜、白菜、粉丝等。、补充维生素和微量元素：如西红柿、黄瓜、白菜、粉丝等。尿毒症的饮食护理第15页/共51页16（一）（一）可食：可食：1 1、粮食：大米、小米、糯米、玉米、面粉；粮食：大米、小米、糯米、玉米、面粉；2 2、蔬菜：冬瓜、黄瓜、西红柿、藕、白菜、萝卜、包心菜、红苋菜、蔬菜：冬瓜、黄瓜、西红柿、藕、白菜、萝卜、包心菜、红苋菜、金针菇、银耳、平菇、南瓜、菜瓜、丝瓜；金针菇、银耳、平菇、南瓜、菜瓜、丝瓜；3 3、油：菜籽油、麻油；油：菜籽油、麻油；4 4、少量猪瘦肉、牛肉、鸡、鸭、鱼，一天一夜不超过一两（一两少量猪瘦肉、牛肉、鸡、鸭、鱼，一天一夜不超过一两（一两/24h/24h），严重患者不可食；），严重患者不可食；5 5、少量水果：苹果、梨、桃子、西瓜、红枣；少量水果：苹果、梨、桃子、西瓜、红枣；6 6、白糖、冰糖（糖尿病肾病患者不可食）；、白糖、冰糖（糖尿病肾病患者不可食）；7 7、少量食盐，每天总量不超过、少量食盐，每天总量不超过3g3g（小儿每日食盐不超过（小儿每日食盐不超过1g1g）少量味精。）少量味精。尿毒症的饮食护理第16页/共51页17（二）（二）禁食：禁食：1 1、发物：公鸡、鲤鱼、老猪肉、鹅等；、发物：公鸡、鲤鱼、老猪肉、鹅等；2 2、豆类及制品：豆角、豆芽、扁豆、红豆、绿豆、蚕豆、豌豆、豆腐、千张、豆腐干等；、豆类及制品：豆角、豆芽、扁豆、红豆、绿豆、蚕豆、豌豆、豆腐、千张、豆腐干等；3 3、动物及内脏（心、肝、脾、肺、大肠、小肠、肚等）；、动物及内脏（心、肝、脾、肺、大肠、小肠、肚等）；4 4、刺激性食物及调料：韭菜、芹菜、香菜、蒜苗、韭黄、辣椒、葱、蒜、生姜、袋装调料、花椒、八角、刺激性食物及调料：韭菜、芹菜、香菜、蒜苗、韭黄、辣椒、葱、蒜、生姜、袋装调料、花椒、八角、小茴香、酱油、醋等；小茴香、酱油、醋等；尿毒症的饮食护理第17页/共51页185 5、高蛋白食物：牛奶、豆奶粉、麦片、黑芝麻糊、鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、牛肉、蛇肉等；、高蛋白食物：牛奶、豆奶粉、麦片、黑芝麻糊、鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋、鹌鹑蛋、牛肉、蛇肉等；6 6、高动物脂肪：肥肉、肉皮、鸡皮、鸭皮等；、高动物脂肪：肥肉、肉皮、鸡皮、鸭皮等；7 7、食用油：猪油、豆油、色拉油、花生油、调和油等；、食用油：猪油、豆油、色拉油、花生油、调和油等；8 8、坚果食物：核桃、花生、板栗、瓜子、开心果、菱角等；、坚果食物：核桃、花生、板栗、瓜子、开心果、菱角等；9 9、海产品及水产类：螃蟹、虾、海带、紫菜、甲鱼、乌龟、黄鳝、泥鳅、乌鱼、鲢鱼等；、海产品及水产类：螃蟹、虾、海带、紫菜、甲鱼、乌龟、黄鳝、泥鳅、乌鱼、鲢鱼等；尿毒症的饮食护理第18页/共51页191010、某些水果：香蕉、橘子等；、某些水果：香蕉、橘子等；1111、其他饮食：无花果、桂圆、荔枝、莲子、果脯、果冻、话梅、蜜枣、柿饼、芝麻、各类饮料、饼干、其他饮食：无花果、桂圆、荔枝、莲子、果脯、果冻、话梅、蜜枣、柿饼、芝麻、各类饮料、饼干、糕点、方便面、火腿肠、油炸类食物、包子、辣糊汤等；糕点、方便面、火腿肠、油炸类食物、包子、辣糊汤等；1212、其他的菜：咸肉、咸鸭等腌制品、各种卤菜、酱菜、粉丝、菠菜、花菜、金针菜、油菜、豆苗、菜花、其他的菜：咸肉、咸鸭等腌制品、各种卤菜、酱菜、粉丝、菠菜、花菜、金针菜、油菜、豆苗、菜花、香菇、绿苋菜等；香菇、绿苋菜等；尿毒症的饮食护理第19页/共51页20内容提要内容提要肾性骨病临床表现肾性骨病临床表现肾性骨病病因肾性骨病病因尿毒症的饮食护理尿毒症的饮食护理肾性骨病的血液净化治疗肾性骨病的血液净化治疗第20页/共51页211 1、药物治疗、药物治疗减少磷的储留。常用的磷结合剂有氢氧化铝，碳酸钙和醋酸钙等。而氢氧化铝以液体效果最佳减少磷的储留。常用的磷结合剂有氢氧化铝，碳酸钙和醋酸钙等。而氢氧化铝以液体效果最佳,5,51010/次次,片剂片剂2 23 3片片/次次,每日每日3 3次次,为防止低磷导致软骨病为防止低磷导致软骨病,每每2 2个月查血磷个月查血磷1 1次。为防止铝中毒次。为防止铝中毒,在血在血磷正常后可改用碳酸钙磷正常后可改用碳酸钙补充钙剂。最理想的是碳酸钙。有效剂量为补充钙剂。最理想的是碳酸钙。有效剂量为4 412g/d,12g/d,分分3 34 4次服用。治疗过程中应定期监测血钙、次服用。治疗过程中应定期监测血钙、磷水平磷水平,以防钙磷乘积过高以防钙磷乘积过高,引起软组织及其他器官的转移性钙化引起软组织及其他器官的转移性钙化肾性骨病的血液净化治疗第21页/共51页22补充维生素补充维生素D D，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表甲旁亢甲旁亢iPTHiPTH（PG/MLPG/ML）正常值上限的倍数正常值上限的倍数治疗选择治疗选择 极轻度极轻度小于小于400400 2-32-3倍倍不用不用轻轻-中度中度400-600400-6003-53-5倍倍 常规口服疗法（常规口服疗法（0.250.25-0.5 ug,Qd-0.5 ug,Qd）中中-重度重度600-1200600-12006-106-10倍倍口服冲击口服冲击(2-4(2-4 ug,Biw)ug,Biw)或静脉注或静脉注射射 极重度极重度 大于大于12001200大于大于1010倍倍局部注射或手术切除局部注射或手术切除肾性骨病的血液净化治疗第22页/共51页23减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过3 3克以及净化透析用水克以及净化透析用水清除组织中铝，常用去铁胺清除组织中铝，常用去铁胺(DFO)(DFO)，按，按3030毫克毫克/公斤体重溶于公斤体重溶于5%5%的葡萄糖溶的葡萄糖溶液液250250毫升，在透析结束前毫升，在透析结束前3030分钟静脉滴注，每周分钟静脉滴注，每周1 1次，疗程次，疗程6-126-12个月个月肾性骨病的血液净化治疗第23页/共51页24外科治疗外科治疗甲状旁腺切除的指征：甲状旁腺切除的指征：1 1、有显著症状的持续性高钙血症、有显著症状的持续性高钙血症2 2、顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效、顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效3 3、进行性骨外钙化、进行性骨外钙化4 4、严重和进行性骨痛和骨折、严重和进行性骨痛和骨折5 5、缺血性软组织溃疡和坏死、缺血性软组织溃疡和坏死肾性骨病的血液净化治疗第24页/共51页25方法：方法：1 1、次全切除、次全切除2 2、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂3 3、全部切除、全部切除肾性骨病的血液净化治疗第25页/共51页26 随着入对尿毒症毒素认识的不断提高和血液净化技术的不断发展，透析的充分性得到越来越多的重视，从普通透析高通量透析HDF高通量HF血液吸附技术的广泛应用，尿毒症患者的救治及其生活质量得到了明显提升。肾性骨病的血液净化治疗第26页/共51页27血液透析（HD）第27页/共51页281 1、清除范围：一般小于、清除范围：一般小于500D500D的小分子水溶性的小分子水溶性2 2、不能有效清除、不能有效清除iPTHiPTH、2-MG2-MG。（iPTHiPTH9000D9000D、2-MG2-MG11800D11800D ）血液透析（HD）第28页/共51页29血液滤过血液滤过有关原理：对流对流需要大量的置换液第29页/共51页301 1、可以通过半透膜的分子量范围：一般小于、可以通过半透膜的分子量范围：一般小于50KD50KD。2 2、从原理上看，、从原理上看，HFHF均能清除均能清除iPTHiPTH、2-MG2-MG；从技术上看，其主要通过半；从技术上看，其主要通过半透膜的的膜孔来实现清除作用，清除较为被动。透膜的的膜孔来实现清除作用，清除较为被动。因此，因此，HFHF对对iPTHiPTH、2-MG2-MG清除的能力仍然比较局限清除的能力仍然比较局限。血液滤过（HF）第30页/共51页31 血 液 灌 流 也称血液吸附，分为全血和血浆吸附 将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流（HP）第31页/共51页32 血液灌流（HP）1、清除范围：500到十几万D2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的 清除作用3、需要具备良好的生物相容性第32页/共51页33 “组合型人工肾”概念的提出 2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出：组合型人工肾(HD+HP)第33页/共51页34组合型人工肾 血液透析联合血液灌流，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。第34页/共51页35陈陈香美香美 初初启启江江 不同血液不同血液净净化方式化方式对对蛋白蛋白结结合毒素的合毒素的清清除作用除作用中中国国血液血液净净化化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期清除物清除物/方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高尿毒症毒素的清除效率的比较第35页/共51页36 王质刚，血液净化学（第二版）2003年9月 P360-3611、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时 间，提高其生活质量及生存率；2、长期HDHP联合治疗能改善神经传导速 度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗 周围神经病变，改善高凝状态；3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心 包炎的恢复时间，减少透析次数；组合型人工肾的临床意义第36页/共51页www.livzon-NO.3-1临床研究报道临床研究报道第37页/共51页38血液灌流组治疗后血液灌流组治疗后 IL-8、TNF-及及PTH变化变化周红卫 谢恺庆 伍民生等 细胞因子及甲状旁腺素与血液灌流的关系广西医科大学学报2007年Aug:24(4)第38页/共51页39血液灌流治疗前后 血磷、PTH变化孙淑清 洪佳平 陈今等 血液灌流对维持性血液透析患者血清甲状旁腺素的清除作用实用医学杂志2008年第24卷第8期第39页/共51页40两种治疗方式治疗前后iPTH浓度变化孙亦兵孙亦兵 组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响组合型人工肾对慢性肾衰竭患者血清瘦素、同型半胱氨酸及甲状旁腺素水平的影响河北北方学院学报河北北方学院学报20072007年年8 8月第月第2424卷第卷第4 4期期第40页/共51页41组合型人工肾治疗对骨痛的影响血液透析串联血液灌流对肾性骨病的影响冯曦，刘同强，汤京华，张芹芳实用临床医药杂志2008年第12卷第4治疗组：HD+HP 对照组：HD第41页/共51页42血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山 甄国华 程丽娟等中国血液净化2005 年5 月第4 卷第5 期血液灌流串联血液透析前后Ca、P、iPTH的变化第42页/共51页43两种治疗方式治疗前后2-MG浓度变化周淑华周淑华 血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及血液吸附联合血液透析对尿毒症患者治疗前后肾功能及2-MG2-MG变化的临床研究变化的临床研究现代医药卫生现代医药卫生20062006年年8 8月第月第2 2卷第卷第1313期期第43页/共51页44吴洁如吴洁如 刘立刘立 周华周华 血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症高2-MG2-MG、高甲状旁腺素的临床观察、高甲状旁腺素的临床观察华夏医学华夏医学20072007年年8 8月第月第2020卷第卷第4 4期期第44页/共51页45临床研究结论临床研究结论由以上大量的临床研究证实，由以上大量的临床研究证实，HAHA树脂血液灌流能有效清除树脂血液灌流能有效清除P P、iPTHiPTH 、2-MG2-MG2-MG2-MG，从而有效地防治肾性骨病，减少肾性骨病的发生以及改善预后。从而有效地防治肾性骨病，减少肾性骨病的发生以及改善预后。从而有效地防治肾性骨病，减少肾性骨病的发生以及改善预后。从而有效地防治肾性骨病，减少肾性骨病的发生以及改善预后。第45页/共51页46组合型人工肾的治疗方案 治疗原则：预防为主 治疗为辅 中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在35年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。第46页/共51页47常规治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次,持续一 个月后每两个星期治疗一次，待病情得 到完全控制后可改为维持治疗方案适应症 透析年数较长,出现并发症(皮肤瘙痒、周围神经病变等)的患者组合型人工肾的治疗方案第47页/共51页48维持治疗方案 每两到四个星期治疗一次 适应症 1、透析年数比较短,并发症比较轻微。2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄 积的治疗 3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定 的维持性治疗。组合型人工肾的治疗方案第48页/共51页49 组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，应用HA130型树脂血液灌流器能更加有效清除iPTH、2-MG等尿毒症毒素，从而有效预防肾性骨病的发生，提高ESRD患者长期存活率和生活质量具有积极的意义！结 语第49页/共51页50Thinks!第50页/共51页51感谢您的观看。第51页/共51页
