胆石症的诊断和治疗PPT精选.pptx

胆石症的分类胆石症的分类 vv 胆囊结石vv 肝外胆管结石vv 肝内胆管结石(肝石)v 胆固醇性vv 胆色素性vv 混合性部位:分类:第1页/共34页胆石症的分类胆石症的分类第2页/共34页胆石症的分类胆石症的分类胆固醇性和混合性结石多见胆固醇性和混合性结石多见女多于男（女多于男（“3F3F”：4040岁中年，肥胖，女性）岁中年，肥胖，女性）根据部位不同：胆囊结石根据部位不同：胆囊结石52.852.8，胆囊胆总管结石，胆囊胆总管结石1111，肝外，肝外胆管结石胆管结石20.120.1，肝内胆管结石，肝内胆管结石16.116.1。第3页/共34页胆囊的生理功能胆囊的生理功能 储储存胆汁存胆汁 浓缩浓缩胆汁胆汁 输送胆汁输送胆汁 缓缓解胆道解胆道压压力（水池作用）力（水池作用）其他其他第4页/共34页临床表现和体征临床表现和体征 消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病胃病”。胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。Mirizzi Mirizzi 综合症综合症 胆囊积液胆囊积液 第5页/共34页发病原因及研究现状发病原因及研究现状胆囊结石是外科临床的常见病、胆囊结石是外科临床的常见病、多发病，多发病，且且随着人口年龄增长、随着人口年龄增长、人们生活节奏的加快及生活水平的提高，人们生活节奏的加快及生活水平的提高，其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%10%，中年妇女甚至高达中年妇女甚至高达15%15%，其中其中70%70%以上的胆囊结石属以上的胆囊结石属胆固醇类结石。胆固醇类结石。第6页/共34页胆囊结石的发病原因第7页/共34页胆囊结石的转归胆囊结石的转归v无症状，终身无致病无症状，终身无致病v胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎v速发性胆囊管结石速发性胆囊管结石v胆囊癌变胆囊癌变第8页/共34页胆囊结石的诊断胆囊结石的诊断 B B超超 CT CT MRIMRI 胆囊造影胆囊造影第9页/共34页胆囊结石第10页/共34页胆囊结石的治疗决策胆囊结石的治疗决策胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大 美洲印第安人 瓷化胆囊 胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。第11页/共34页2011版专家建议无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规行预防性胆囊切除术。胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆绞痛胆绞痛 胆囊炎胆囊炎 胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。第12页/共34页2011版专家建议药物溶石治疗 排石治疗 体外震波碎石治疗的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床使用。第13页/共34页胆囊结石的治疗vv无症状胆囊结石的治疗问题：有争议无症状胆囊结石的治疗问题：有争议vv 胆囊切除胆囊切除(OC(OC，MCMC，LC)LC)第14页/共34页腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy(LC)一般情况下90的胆囊结石患者可以采用LC禁忌症：禁忌症：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重 酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。第15页/共34页腹腔镜胆囊切除术第16页/共34页第17页/共34页第18页/共34页腹腔镜胆囊切除术第19页/共34页切除标本及结石（2011，1，3）第20页/共34页胆道疾病胆道疾病-胆管结石胆管结石v 原发性与继发性v 肝外与肝内分类:第21页/共34页胆道疾病胆道疾病-肝外胆管结石肝外胆管结石vv 病理病理:梗阻梗阻 继发感染继发感染 梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢急，慢)vv 临床表现临床表现:腹痛，发热，黄疸腹痛，发热，黄疸(Charcot(Charcot 三联症三联症)vv 体检体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。vv 实验室检查实验室检查:血常规、肝功能、血常规、肝功能、B B超等超等vv 鉴别诊断鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.第22页/共34页胆道疾病胆道疾病-肝外胆管结石的治疗肝外胆管结石的治疗vv 手术原则手术原则:取尽结石，解除狭窄，通畅引流取尽结石，解除狭窄，通畅引流vv 方法方法:胆总管探查引流胆总管探查引流:适应症，适应症，“T T”管放置和拔除的指征。管放置和拔除的指征。vv 胆肠吻合胆肠吻合:适应症及方法适应症及方法(Roux-y)(Roux-y)。vv Oddi Oddi s s扩约肌成形及扩约肌成形及ESTEST。第23页/共34页胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis)v 病因病理病因病理:感染，狭窄，胆汁代谢异常感染，狭窄，胆汁代谢异常v 临床表现临床表现:与肝外胆管结石相似，可无黄疸，与肝外胆管结石相似，可无黄疸，病史长者易合并胆管细胞癌。病史长者易合并胆管细胞癌。v 治疗治疗:手术原则同肝外胆管结石。手术原则同肝外胆管结石。v HCJ(HCJ(高位胆管空肠高位胆管空肠Roux-yRoux-y吻合吻合)，肝叶切，肝叶切除除v 残余结石反复胆道镜取石。残余结石反复胆道镜取石。第24页/共34页胆总管下端结石和左肝内多发结石第25页/共34页左肝外叶切除、胆道镜取石第26页/共34页左肝外叶切除第27页/共34页胆道疾病胆道疾病-胆道感染胆道感染v 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤。胆囊粘膜机械性损伤。v 病因病因:细菌感染，其他因素。细菌感染，其他因素。v 病理病理:单纯性，化脓性，坏疽性。单纯性，化脓性，坏疽性。v 鉴别诊断鉴别诊断:消化道穿孔，急性胰腺炎，高位消化道穿孔，急性胰腺炎，高位 阑尾炎。阑尾炎。v 治疗治疗:保守，手术保守，手术:切除，切开。切除，切开。v 急症手术指征急症手术指征:保守无效，胆囊明显大，张保守无效，胆囊明显大，张力力 高，高，WBC18000/mmWBC18000/mm3 3，结石嵌顿，穿，结石嵌顿，穿孔。孔。第28页/共34页胆道疾病胆道疾病-胆道感染胆道感染急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病因病因:不明，危重病人，长期不明，危重病人，长期TPNTPN，感染病人，感染病人病理病理:与结石性相同，但坏死穿孔率高与结石性相同，但坏死穿孔率高.诊断诊断:易误诊易误诊治疗治疗:切除切除 造瘘造瘘手术手术第29页/共34页胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎 Acute obstructive suppurative cholangitis-AOSCAcute obstructive suppurative cholangitis-AOSC Acute Cholangitis of Severe type-ACSTAcute Cholangitis of Severe type-ACST（1983年，重庆胆石研究会议）二者含义相同 病因病理病因病理:结石，蛔虫，肿瘤。结石，蛔虫，肿瘤。第30页/共34页肝总管结石和胆道蛔虫症第31页/共34页胆囊蛔虫症第32页/共34页胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻梗阻 胆汁中细菌繁殖胆汁中细菌繁殖 胆管上皮炎症溃胆管上皮炎症溃疡疡 肝细胞损肝细胞损害害胆管门静脉瘘胆管门静脉瘘肝脏小脓肿肝脏小脓肿 胆汁血液返流胆汁血液返流 全身炎性反应综合症全身炎性反应综合症（SIRS)SIRS)多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血细菌、胆盐入血病理：病理：常见菌：常见菌：GG-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）GG+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染第33页/共34页感谢您的观看！第34页/共34页