传染病学伤寒课件.ppt

伤伤 寒寒学习要点o掌握伤寒流行特点、发病机制与病理解剖、典型伤寒的临床表现、实验室检查、诊断、治疗。o熟悉伤寒的并发症及鉴别诊断。o了解伤寒的病原学及预防。伤寒伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病主要主要病变部位病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理变化主要病理变化 全身单核全身单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应临床特征临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。主要并发症主要并发症 肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔概述概述沙门氏菌属沙门氏菌属D D群群G G-短杆状短杆状，1 13.5 m 0.53.5 m 0.50.8m0.8m有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好在含胆汁的培养基上生长良好主要致病因素为内毒素主要致病因素为内毒素 病原学病原学伤寒杆菌伤寒杆菌Salmonella typhi鞭毛抗原鞭毛抗原（H H）菌体抗原菌体抗原（O O）表面抗原表面抗原（ViVi）.外界抵抗力较强：外界抵抗力较强：耐寒冷耐寒冷：水、食物中存活水、食物中存活2 23w3w、粪便中、粪便中1 12M2M、牛、牛奶中可生长繁殖；奶中可生长繁殖；-20-20长长期保存。期保存。对光、热、干燥、一般对光、热、干燥、一般消毒剂敏感消毒剂敏感：日照数小日照数小时、时、60156015或或100100立即立即死亡。饮水余氯死亡。饮水余氯0.20.20.4mg/L0.4mg/L迅速死亡。迅速死亡。慢性带菌者“伤寒玛丽”Mary mallon(玛丽梅伦)，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初当女佣。后来转行当厨师，由她引起至少10次伤寒的暴发。她以“伤寒玛丽”名留美国医学史。发病机制发病机制胃胃小小肠肠肠肠道道淋淋巴巴组组织织肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结血循环血循环血循环血循环伤伤寒寒杆杆菌菌肝脾肝脾胆囊胆囊骨髓骨髓肾等肾等单核单核巨噬巨噬细胞细胞系统系统组织组织吞噬吞噬繁殖繁殖原发性菌血症原发性菌血症 第二次菌血症第二次菌血症（第（第1-2周周）大大部部分分被被消消灭灭H+OH-胸导管胸导管潜伏期潜伏期内毒素及内源性致热原内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等）等）临临床床症症状状由由粪粪便便排排出出使已致敏使已致敏的肠道淋的肠道淋巴组织产巴组织产生严重的生严重的炎症反应炎症反应-溃疡溃疡小部分小部分肠黏膜肠黏膜由由尿尿液液排排出出口口随胆汁排泄（第2-3周）髓样肿胀髓样肿胀o基本病理特征是基本病理特征是全身单核全身单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应o以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。病理解剖病理解剖病理过程病理过程髓样肿胀期髓样肿胀期 坏死期坏死期 溃疡期溃疡期 愈合期愈合期典型病例临床分期：典型病例临床分期：一一 初期：初期：病程第病程第1 1周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。二二 极期：极期：病程第病程第2-32-3周周三三 缓解期：缓解期：病程第病程第3-43-4周周四四 恢复期：恢复期：病程第病程第5周周临床表现临床表现1.持续高热持续高热2.消化道症状消化道症状3.神经系统特殊中毒症状神经系统特殊中毒症状4.相对缓脉相对缓脉5.玫瑰疹玫瑰疹6.肝脾肿大肝脾肿大 起病急；起病急；毒血症状重：毒血症状重：高热或体温不升。高热或体温不升。并发症多而重：并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、心肌炎、DICDIC；皮疹显著皮疹显著 病死率高病死率高 暴发型暴发型临床表现临床表现毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊状就诊临床表现临床表现逍遥型逍遥型迁延型迁延型病程迁延病程迁延5 5周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。体温多不高，热程较长，热型不规则；体温多不高，热程较长，热型不规则；症状多不典型；虚弱现象明显；症状多不典型；虚弱现象明显；胃肠功能紊乱突出；胃肠功能紊乱突出；易并发支气管炎和心功能不全；易并发支气管炎和心功能不全；恢复慢、病情迁延；恢复慢、病情迁延；病死率高。病死率高。临床表现临床表现老年伤寒 复发：热退后复发：热退后1 13 3周，体温再度升高，血培养阳性，周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。再燃：病后再燃：病后1 13 3周体温开始下降尚未正常，再度升周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续高，持续5 57 7天，血培养阳性，机制与复发相似。天，血培养阳性，机制与复发相似。临床表现临床表现复发与再燃复发与再燃1.1.肠出血：肠出血：为常见并发症为常见并发症,多见于第多见于第2-32-3周（周（2%2%8%8%），轻），轻重不一，从大便潜血到大量血便，饮食不当腹泻常为诱因。重不一，从大便潜血到大量血便，饮食不当腹泻常为诱因。出血量少可无症状，或仅有头晕、脉搏快；大量出血则体温出血量少可无症状，或仅有头晕、脉搏快；大量出血则体温突然下降，继而回升，有头晕、烦躁、面色苍白、脉搏快、突然下降，继而回升，有头晕、烦躁、面色苍白、脉搏快、血压下降等休克表现。大便可呈暗红色。血压下降等休克表现。大便可呈暗红色。2.2.肠穿孔：肠穿孔：为最严重并发症，第为最严重并发症，第2 23W3W多多见见（1%1%4%4%），好），好发回肠末段。发生肠穿孔前常有腹痛、腹泻或肠出血，穿孔发回肠末段。发生肠穿孔前常有腹痛、腹泻或肠出血，穿孔发生时突然腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温血压下降，发生时突然腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温血压下降，随后出现腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎的征随后出现腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎的征象，肝浊音界缩小至消失，外周血白细胞增高伴核左移，体象，肝浊音界缩小至消失，外周血白细胞增高伴核左移，体温再次升高，腹部温再次升高，腹部X X光可见膈下游离气体征。光可见膈下游离气体征。并并 发发 症症临床表现临床表现 o3.中毒性肝炎：第中毒性肝炎：第13周，肝大、压痛，周，肝大、压痛，ALT上升，少数可有轻度黄疸，极个别发生上升，少数可有轻度黄疸，极个别发生重度黄疸，随着伤寒病情好转，肝损害一般重度黄疸，随着伤寒病情好转，肝损害一般在在23周内恢复正常。周内恢复正常。o4.中毒性心肌炎：第中毒性心肌炎：第23周，多见于有严周，多见于有严重的毒血症的患者，变现为心率加快，第一重的毒血症的患者，变现为心率加快，第一心音低钝，期前收缩、血压下降。心音低钝，期前收缩、血压下降。o5.支气管炎及肺炎：多为继发感染，常为支气管炎及肺炎：多为继发感染，常为继发性感染，极少由伤寒杆菌引起。支气管继发性感染，极少由伤寒杆菌引起。支气管炎多见于病程早期，支气管肺炎以极期或病炎多见于病程早期，支气管肺炎以极期或病程后期多见。程后期多见。o6.溶血尿毒综合征：第溶血尿毒综合征：第13周。贫血、黄周。贫血、黄疸、肾衰。疸、肾衰。o7.其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎等。炎、肾盂肾炎、血栓性静脉炎等。实验室检查：（一）血象：白细胞数减少、中性粒细胞减少 嗜酸性粒细胞减少 或消失，EC(嗜酸球计数）02%EC（对诊断及估计病情 发展有一定意义）（二）伤寒杆菌培养：*1、血培养：病程第12周阳性 率最高8090%*2、骨髓培养：较血培养阳性率 高，达90%3、粪便培养：第34周阳性率 最高达80%4、尿培养：34周达25%（+）5、十二指肠引流胆汁培养：6、玫瑰疹刮取物培养：（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应 病后1周 左右出现抗体，34 周阳性率70%对伤寒有辅助诊断价值，不是 确诊依据 1、有诊断意义的效价：O凝集价在1：80或以上 H凝集价在1：160或以上 5、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。6、假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。Vi抗体测定对发现伤寒带菌者有价值：1、效价1：32以上2、10%带菌者（）3、预防接种后可能出现假（+）（四）其他检查：免疫学诊断方法、分子生物学 技术用DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌 流行病学资料流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等 临床表现临床表现：症状体征症状体征 实验室检查实验室检查：常规（血、尿、便、生化）常规（血、尿、便、生化）病原学检查：细菌培养（确诊依据）、病原学检查：细菌培养（确诊依据）、分子生物学分子生物学 血清学检查：肥达反应等血清学检查：肥达反应等 诊诊 断断卫生部卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准年伤寒副伤寒的诊断标准一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热1W以上以上二、确诊病例：二、确诊病例：1.排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉；2.末梢血末梢血WBC、EC减少；减少；3.血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌；4.TO在在1：80以上、以上、TH在在1：160以上，以上，“A”、“B”、“C”凝集凝集效价在效价在1：160以上；急性期和恢复期血清抗体以上；急性期和恢复期血清抗体4倍以上增长。倍以上增长。临床诊断：疑似病例加临床诊断：疑似病例加1、2项；项；实验诊断：疑似病例加实验诊断：疑似病例加3、4项。项。诊诊 断断 上呼吸道感染：病毒性肝炎 斑疹伤寒 疟疾 钩端螺旋体病：粟粒性结核：革兰阴性杆菌败血症：恶组：鉴别诊断鉴别诊断 o上呼吸道感染：发病急，常有上呼吸道感染的症状，较少有神经系统毒血症状，少有脾大，没有玫瑰疹，肥达实验与血培养均阴性。o疟疾：发热前常有畏寒与寒战，热退时大汗，体温波动大，退热后一般情况好，脾大明显，质稍硬。有贫血表现。血涂片检查可发现疟原虫。伤寒与恶性疟的鉴别诊断尤其应予重视。o钩端螺旋体病：发病前有疫水接触史，眼结膜充血、出血，腓肠肌疼痛明显，无焦痂和溃疡。血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。o粟粒性肺结核：发热不规则，盗汗、脉快、气促、发绀、呈消耗性表现，中毒症状明显。痰涂片及培养可获结核杆菌，X线检查亦有助诊断。抗结核治疗有效。o革兰阴性杆菌败血症：全身中毒表现明显，有寒战、多汗。可早期出现休克，持续较长时间。白细胞亦可以正常或稍降低，常伴核左移，胆道、尿道或肠道等处的原发感染灶。血培养可发现致病菌。o恶性组织细胞病：不规则高热，进行性贫血，出血，淋巴结肿大，脾大，病情进展较快，病程可达数月。外周血象全血细胞减少，骨髓的细胞学检查可发现恶性组织细胞 伤寒性肝炎伤寒性肝炎 病毒性肝炎病毒性肝炎季节性季节性 夏秋季夏秋季 甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性接触史接触史 伤寒患者带菌者伤寒患者带菌者 肝炎接触史、血制品、不洁注射史肝炎接触史、血制品、不洁注射史相对缓脉相对缓脉 常有常有 无，淤胆性可有缓脉无，淤胆性可有缓脉 热程热程 4W左右左右 1W以内以内黄疸黄疸 高热极期高热极期 甲戊热退后，其余不定甲戊热退后，其余不定血象血象 WBC、EC /消失消失 WBC一般正常一般正常细菌培养细菌培养 伤寒杆菌伤寒杆菌 阴性阴性血清学血清学 肥达反应肥达反应 肝炎血清标志物阳性肝炎血清标志物阳性治疗治疗 抗菌素有效抗菌素有效 抗菌素无效抗菌素无效 伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点 流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒 伤伤 寒寒季节性季节性 冬春季冬春季 夏秋季夏秋季虱咬史虱咬史 体虱体虱 无无起病与病程起病与病程 起病急骤、病程起病急骤、病程2 23 3 起病缓慢、病程起病缓慢、病程4 45W5W脉象脉象 快快 相对缓脉相对缓脉皮疹皮疹 3 35d5d、量多、暗红、量多、暗红 6 613d13d、少、玫瑰色、少、玫瑰色神经系症状神经系症状 出现早、头痛剧出现早、头痛剧 无欲貌、重听无欲貌、重听血清学诊断血清学诊断 外斐反应外斐反应 肥达反应肥达反应病原学诊断病原学诊断 血培养阴性血培养阴性 血培养阳性血培养阳性血象血象 WBC WBC 正常正常 WBCWBC、N N减少减少流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别治治 疗疗一般治疗：一般治疗：隔离隔离 、休息、饮食、护理、休息、饮食、护理对症治疗：对症治疗：高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症病原学治疗：病原学治疗：高热者不宜药物降温，高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新斯地明腹胀者忌用新斯地明严重毒血症可酌情使用激素严重毒血症可酌情使用激素 喹诺酮类：喹诺酮类：退热快、耐药少、分布广、复发少、退热快、耐药少、分布广、复发少、抗菌力强；抗菌力强；儿童、孕妇慎用。儿童、孕妇慎用。环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）氯霉素：氯霉素：敏感者可选，注意骨髓抑制敏感者可选，注意骨髓抑制。头孢菌素类：头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松 儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株 其他：其他：SMZCO、氨苄西林 慢性带菌者慢性带菌者：氨苄西林+丙磺舒；氧氟沙星抗生素的选择抗生素的选择治治 疗疗 肠出血：肠出血：禁食/流食/止血生命体征手术 肠穿孔：肠穿孔：禁食胃肠减压补液抗生素手术 中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：保护营养心肌-皮质激素强心剂 中毒性肝炎：中毒性肝炎：溶血尿毒综合征：溶血尿毒综合征：输血补液输血补液-皮质激素皮质激素-抗凝抗凝-透析透析治治 疗疗并发症的处理并发症的处理 控制传染源：控制传染源：隔离、消毒、便培养、重点普查隔离、消毒、便培养、重点普查 切断传播途径：切断传播途径：“三管一灭”、卫生宣教 保护易感人群：保护易感人群：预防接种预防接种 三联菌苗三联菌苗 口服菌苗口服菌苗 多糖菌苗多糖菌苗预预 防防副伤寒副伤寒副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙副伤寒丙副伤寒丙引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临床以胃肠炎或结肠炎多见床以胃肠炎或结肠炎多见 ，肠出血、肠穿孔较少。，肠出血、肠穿孔较少。起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，并发症少，但皮疹早、大、多、深。并发症少，但皮疹早、大、多、深。多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠炎型。炎型。病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。案例o患者，男，36岁。因“发热7天”于2005年6月30日入院。o患者于2005年6月23日开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。o体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。o实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。问题o该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？o该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者确定诊断需哪些辅助检查？o该患者可能会发生哪些主要并发症？该患者可能会发生哪些主要并发症？案例 入院化验肥达反应：肥达反应：O抗体凝集效价抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价抗体凝集效价1：320.案例-治疗o患者入院后按消化道传染病隔离，卧床休息，无渣低纤维饮食，补充B族维生素及维生素C。o左氧氟沙星0.6/天o治疗后第三天患者体温降至正常，住院治疗6天后病情好转带药出院继续治疗至2周。出院时复查血常规WBC 5.3109/L,N0.51,L0.46,嗜酸性细胞计数为6109/L；出院一周后复查肝功能正常。案例o最后诊断：最后诊断：1、伤寒；、伤寒；2、中毒性肝炎。、中毒性肝炎。o诊断依据：诊断依据：1、在伤寒流行地区及季节；、在伤寒流行地区及季节；2、发热超过一周；、发热超过一周；3、有中毒症状相对缓、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞减少脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞减少（0.005109/L）；）；4、肥达反应：、肥达反应：O抗抗体凝集效价体凝集效价1：160，H抗体凝集效价抗体凝集效价1：320.谢谢！