降压药物合理使用PPT课件.ppt

关于降压药物的合理关于降压药物的合理使用使用第一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则n高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。n抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。n定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。第二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月治疗目标治疗目标血压达标，最大程度地降低血压达标，最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率心脑血管病发病率及死亡率 所有可逆性心血管危险因素所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害 各种并存的临床疾病各种并存的临床疾病综合干预综合干预第三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月降压药物降压药物治疗目的治疗目的n有效预防或延迟心脑血管并发症有效预防或延迟心脑血管并发症n有效控制高血压疾病进程，预防有效控制高血压疾病进程，预防 高血压急症、亚急症等重症高血压高血压急症、亚急症等重症高血压 发生发生第四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月治疗目标值治疗目标值2005200520052005年年年年2010201020102010年年年年一般高血压患者一般高血压患者一般高血压患者一般高血压患者140/90140/90140/90140/90140/90140/90140/90140/90高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80130/80130/80130/80130/80130/80130/80130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80130/80130/80130/80130/80130/80130/80130/80高血压合并冠心病高血压合并冠心病高血压合并冠心病高血压合并冠心病-130/80130/80130/80130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭-130/80130/80130/80130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-140/90 140/90 140/90 140/90老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压SBP150SBP150SBP150SBP150SBP150SBP150SBP150SBP150逐步降压达标第五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压第六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月n钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 （CCBCCB）n血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）n血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)n利尿剂利尿剂n-受体阻滞剂受体阻滞剂固定复方制剂、固定复方制剂、-受体阻滞剂或其他种受体阻滞剂或其他种类降压药类降压药五大类降压药物五大类降压药物第七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）n n分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；n n起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；n n开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂。不良反开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂。不良反应包括心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿应包括心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,牙龈增生。牙龈增生。n n非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。第八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次分服次分服次分服次数数数数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂二氢吡啶类：二氢吡啶类：踝踝部部水水肿肿，头头痛痛，潮红潮红 氨氯地平氨氯地平2.5-102.5-101 1硝苯地平硝苯地平10-3010-302-32-3 缓释片缓释片10-2010-202 2 控释片控释片30-6030-601 1左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51.25-51 1非洛地平缓释片非洛地平缓释片2.5-102.5-101 1拉西地平拉西地平4-84-81 1尼卡地平尼卡地平40-8040-802 2尼群地平尼群地平20-6020-602-32-3 贝尼地平贝尼地平4-84-81 1 乐卡地平乐卡地平10-2010-201 1第九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次数分服次数分服次数分服次数 主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：房房室室传传导导阻阻滞滞，心心功功能能抑制抑制维拉帕米维拉帕米40-12040-1202-32-3维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片120-240120-2401 1地尔硫卓缓释片地尔硫卓缓释片90-36090-3601-21-2第十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）n n起效缓慢，起效缓慢，2 24 4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。尿剂可使起效迅速和作用增强。n n特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。尿病肾病的高血压患者。n n不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。n n高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl3mg/dl患者慎用。患者慎用。第十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次分服次分服次分服次数数数数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转换换换换酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂ACEIACEI咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，血血血血钾钾钾钾升升升升高高高高，血血血血管管管管性性性性水肿水肿水肿水肿 卡托普利卡托普利25-30025-3002-32-3 依那普利依那普利2.5-402.5-402 2 贝那普利贝那普利5-405-401-21-2 赖诺普利赖诺普利2.5-402.5-401 1 雷米普利雷米普利1.25-201.25-201 1 福辛普利福辛普利10-4010-401 1 西拉普利西拉普利1.25-51.25-51 1 培哚普利培哚普利4-84-81 1 咪哒普利咪哒普利2.5-102.5-101 1第十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）n n起效缓慢，持久而平稳，起效缓慢，持久而平稳，2 24 4周达最大作用，作用持续时间能周达最大作用，作用持续时间能达到达到2424小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。n n治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEI相同，不引起刺激性干咳相同，不引起刺激性干咳第十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月血管紧张素血管紧张素IIII受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次分服次分服次分服次数数数数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素II II受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂ARBARB血血血血钾钾钾钾升升升升高高高高，血血血血管管管管性性性性水水水水肿肿肿肿（罕见）（罕见）（罕见）（罕见）氯沙坦氯沙坦25-10025-1001 1 缬沙坦缬沙坦80-16080-1601 1 厄贝沙坦厄贝沙坦150-300150-3001 1 替米沙坦替米沙坦20-8020-801 1 坎地沙坦坎地沙坦4-324-321 1 奥美沙坦奥美沙坦20-4020-401 1第十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月利尿剂利尿剂n n包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；n n适用于轻、中度高血压；适用于轻、中度高血压；n n能增强其他降压药物的疗效；能增强其他降压药物的疗效；n n噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。肾功能不全时。第十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月临床应用建议n n噻嗪类利尿剂的费用及效益比具有廉价有效的优势，在使用剂量较大时可产生低血钾，长期应用可影响脂糖代谢，使用小剂量利尿剂是安全有效可行的（避免低血钾）n n糖尿病患者不以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗糖尿病患者不以噻嗪类利尿剂作为单药初始治疗 n n小剂量噻嗪类利尿剂是联合药物治疗中的重要配伍，在顽固性高血压治疗中的作用是不可替代的 第十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月利尿剂利尿剂口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次分服次分服次分服次数数数数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应利尿药利尿药利尿药利尿药 噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：血血钾钾减减低低，血血钠钠减减低低，血血尿酸升高尿酸升高 氢氯噻嗪氢氯噻嗪*6.25-256.25-251 1 氯噻酮氯噻酮12.5-2512.5-251 1 吲哒帕胺吲哒帕胺0.625-2.50.625-2.51 1 吲哒帕胺缓释片吲哒帕胺缓释片1.51.51 1 袢利尿药：袢利尿药：血钾减低血钾减低 呋噻米呋噻米20-8020-802 2第十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月利尿剂利尿剂口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次数分服次数分服次数分服次数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应利尿药利尿药利尿药利尿药 保钾利尿药：保钾利尿药：血钾增高血钾增高 阿米洛利阿米洛利5-105-101-21-2 氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-10025-1001-21-2醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：螺内酯螺内酯 依普利酮依普利酮20-4020-4050-20050-2001-31-31 1血钾增高，男性乳房发育血钾增高，男性乳房发育血钾增高血钾增高第十八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月受体阻滞剂n n包括选择性（包括选择性（11）、非选择性（）、非选择性（11与与22）和兼有）和兼有受体阻滞三受体阻滞三类；类；n n适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；年患者或合并心绞痛患者；n n不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；n n禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。周血管病。第十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月临床应用建议n n一些大规模临床试验证实阿替洛尔虽然能够降低血压，但一些大规模临床试验证实阿替洛尔虽然能够降低血压，但不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似或不能降低死亡率或主要心血管事件，疗效与安慰剂相似或不如其他降压药。但阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类不如其他降压药。但阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他推至其他受体阻滞剂！受体阻滞剂！n n应用无内在拟交感活性、应用无内在拟交感活性、11受体选择性较高或兼有受体选择性较高或兼有受体阻滞受体阻滞扩血管作用的扩血管作用的受体阻滞剂，如：美托洛尔、卡维地洛受体阻滞剂，如：美托洛尔、卡维地洛n n阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位：阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位：n n快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）n n冠心病（心绞痛、心梗后）冠心病（心绞痛、心梗后）n n慢性心衰慢性心衰n n交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张n n围手术期高血压围手术期高血压n n高循环动力状态，如甲亢高循环动力状态，如甲亢第二十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月受体阻滞剂口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次分服次分服次分服次数数数数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂支气管痉挛，心功能抑制支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔比索洛尔2.5-102.5-101 1 美托洛尔平片美托洛尔平片50-10050-1002 2 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片47.5-19047.5-1901 1 阿替洛尔阿替洛尔12.5-5012.5-501-21-2 普萘洛尔普萘洛尔30-9030-902-32-3 倍他洛尔倍他洛尔5-205-201 1第二十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月受体阻滞剂口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次分服次分服次分服次数数数数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂体体体体位位位位性性性性低低低低血血血血压压压压，支支支支气气气气管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛 拉贝洛尔拉贝洛尔200-600200-6002 2 卡维地洛卡维地洛12.5-5012.5-502 2 阿罗洛尔阿罗洛尔10-2010-201-21-2第二十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月-受体阻滞剂受体阻滞剂口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次分服次分服次分服次数数数数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂体位性低血压体位性低血压 多沙唑嗪多沙唑嗪1-161-161 1 哌唑嗪哌唑嗪1-101-102-32-3 特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-201-21-2n n不作为一般高血压治疗的首选药不作为一般高血压治疗的首选药n n适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗n n开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生n n使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂使用中注意测量坐立位血压，最好使用控释制剂n n体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用第二十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月中枢作用药物口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次分服次分服次分服次数数数数主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应 中枢作用药物中枢作用药物中枢作用药物中枢作用药物 利血平利血平0.05-0.250.05-0.251 1鼻鼻充充血血，抑抑郁郁，心心动动过过缓缓，消化性溃疡消化性溃疡 可乐定可乐定0.1-0.80.1-0.82-32-3低血压，口干，嗜睡低血压，口干，嗜睡可乐定贴片可乐定贴片0.250.251/1/周周皮肤过敏皮肤过敏 甲基多巴甲基多巴250-1000250-10002-32-3肝功能损害，免疫失调肝功能损害，免疫失调第二十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月直接血管扩张药口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次数分服次数分服次数分服次数 主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应 直接血管扩张药直接血管扩张药直接血管扩张药直接血管扩张药 米诺地尔米诺地尔*5-1005-1001 1多毛症多毛症 肼屈嗪肼屈嗪25-10025-1002 2狼疮综合征狼疮综合征*欧美国家上市，欧美国家上市，中国未上市中国未上市第二十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月肾素抑制剂口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：口服降压药物：每天剂量每天剂量每天剂量每天剂量（mgmg）分服次数分服次数分服次数分服次数 主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应肾素抑制剂肾素抑制剂肾素抑制剂肾素抑制剂血血血血钾钾钾钾升升升升高高高高，血血血血管管管管性性性性水水水水肿肿肿肿（罕罕罕罕见见见见阿利吉仑阿利吉仑*150-300150-3001 1*中国已批准注册中国已批准注册n n为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平为一类新型降压药，其代表药为阿利吉伦，可显著降低高血压患者的血压水平n n但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估第二十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分分分 类类类类适适适适 应应应应 症症症症禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症绝对绝对绝对绝对禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症相相相相对对对对禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症CCBCCBCCBCCB（二（二（二（二氢氢氢氢吡吡吡吡啶类啶类啶类啶类)老老年年高高血血压压、周周围围血血管管病病、单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压、稳稳定定性性心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化（去掉：妊娠）硬化（去掉：妊娠）无无快快速速型型心心律律失失常常,心力衰竭心力衰竭CCBCCBCCBCCB（非二（非二（非二（非二氢氢氢氢吡吡吡吡啶类啶类啶类啶类)心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、室室上上性性心心动动过过速速-度度房房室室传导传导阻滞阻滞心力衰竭心力衰竭ACEIACEIACEIACEI心心力力衰衰竭竭、心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死后后、左左室室肥肥厚厚、左左室室功功能能不不全全、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、非非糖糖尿尿病病肾肾病病、糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白蛋白尿、代白蛋白尿、代谢综谢综合征合征妊娠妊娠高血高血钾钾双双 侧侧 肾肾 动动 脉脉狭窄狭窄ARBARBARBARB糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭、左左室室肥肥厚厚、心心房房纤纤颤颤预预防、防、ACEIACEI引起的咳嗽、代引起的咳嗽、代谢综谢综合征合征妊娠妊娠高血高血钾钾双双 侧侧 肾肾 动动 脉脉狭窄狭窄噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂心心力力衰衰竭竭、老老年年高高血血压压、高高龄龄老老年年高高血血压压、单纯单纯收收缩缩期高血期高血压压痛痛风风妊娠妊娠袢利尿袢利尿袢利尿袢利尿剂剂剂剂肾肾功能不全、心力衰竭功能不全、心力衰竭利尿利尿利尿利尿剂剂剂剂 (醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾肾功能衰竭功能衰竭高血高血钾钾受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死后后、快快速速性性心心律律失失常常、稳稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）度度 房房室阻滞室阻滞哮喘哮喘慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、周周围围血血管管病病、糖糖耐耐量量低低减、运减、运动员动员-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂剂剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体体 位位 性性 低低 血血压压心力衰竭心力衰竭第二十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月单药治疗与联合治疗n无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。n大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平；目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。n起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类。n对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗；n对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。第二十八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月联合治疗联合治疗适应症：n n2级高血压n n高于目标血压20/10mmHgn n和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群n n往往初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。第二十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月联合降压治疗的优越性n n提高降压疗效提高降压疗效n n减少不良反应减少不良反应n n增强靶器官保护增强靶器官保护n n提高病人的顺应性提高病人的顺应性第三十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月联合治疗方案联合治疗方案第三十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐优先推荐优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ARB利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEID-CCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类DDDDD-CCB+D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ACEI+噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类DDDD噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类DD+DD+保钾保钾保钾保钾DDDD中枢作用药中枢作用药中枢作用药中枢作用药+B BD-CCB+D-CCB+噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类DDDD D-CCB+D-CCB+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂第三十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月多种药物合用多种药物合用n n三药联合：CCB+ACEI(ARB)+利尿剂n n四药联合：三药基础+受体阻滞剂、螺内 酯、可乐定或受体阻滞剂等。第三十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月特殊人群高血压的处理特殊人群高血压的处理n n老年高血压n n高血压伴脑卒中n n高血压伴冠心病n n高血压合并心力衰竭n n高血压伴肾脏疾病n n高血压合并糖尿病n n外周血管病的降压治疗n n难治性高血压第三十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月老年高血压老年高血压 临床特点n nSBP增高，脉压增大n n血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。n n常见血压昼夜节律异常n n白大衣高血压增多n n假性高血压增多第三十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月老年高血压n n老年高血压降压可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率老年高血压降压可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率n n老年人初始剂量要小，剂量调整要慢（不良反应、耐受性差）n n目标血压目标血压 150/90mmHg,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于8080岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。第三十六张，PPT共五十五页，创作于2022年6月老年高血压老年高血压n n五大类均可作为初始治疗，针对ISH的试验提示利尿药和CCB治疗可获益，ACEI,ARB亦有效亦有效n n合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。n n合并双侧颈动脉狭窄70%70%并有脑缺血症状的患者，降并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。第三十七张，PPT共五十五页，创作于2022年6月老年高血压老年高血压n n收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。n n当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物n nSBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药n nSBP180mmHg,则用小剂量降压药 第三十八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月高血压伴脑卒中病情稳定的脑卒中患者病情稳定的脑卒中患者n n抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。n n血压目标一般应达到血压目标一般应达到140/90 mmHg。n n常用的5种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEIACEI、ARB及及 受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIATIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。第三十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月高血压伴脑卒中病情稳定的脑卒中患者病情稳定的脑卒中患者n n对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。n n降降压压药药从从小小剂剂量量开开始始，密密切切观观察察血血压压水水平平与与不不良良反反应应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。根据患者耐受性调整降压药及其剂量。n n出出现现头头晕晕等等明明显显不不良良反反应应的的，应应减减少少剂剂量量或或停停用用降降压压药药。尽可能将血压控制在安全范围（尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。n n同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。第四十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月高血压伴脑卒中急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理n n急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。n n急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在180/100mmHg3mg/dl，或肾，或肾小球滤过率低于小球滤过率低于30ml/min30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药替换成袢利尿药(如呋塞米如呋塞米如呋塞米如呋塞米)。第四十八张，PPT共五十五页，创作于2022年6月高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病终末期肾病的降压治疗终末期肾病的降压治疗 n n未透析者一般不用未透析者一般不用ACEI或或ARB,及噻嗪类利及噻嗪类利尿剂；用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。尿剂；用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。n n对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标平，降压目标14090mmHg。第四十九张，PPT共五十五页，创作于2022年6月高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病n n降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg140/90mmHg。n n血压血压 140/90mmHg140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用药物治疗。首先考虑使用ACEIACEI或或ARBn n联合治疗的方案中应当包括ACEIACEI或或ARBARB；联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂；亦可小剂量使用利尿剂、受体阻滞剂；糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用 受体阻滞剂，以免受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用使用受体阻滞剂。第五十张，PPT共五十五页，创作于2022年6月外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗n n下肢动脉病合并高血压的患者应该接受抗高血压治疗，降压达标有利于降低心、脑血管事件的风险。n n多数患者可耐受，重症患者避免过度降压。n n五种药物均可选择，重症闭塞性下肢动脉病慎用非选择性受体阻滞剂；合并冠心病，应首选1受体阻滞剂。n n研究表明ACEI有利于降低心、脑血管事件风险。第五十一张，PPT共五十五页，创作于2022年6月难治性高血压难治性高血压n n难治性高血压（或顽固性高血压）：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时。n n约占高血压患者的15%20%。第五十二张，PPT共五十五页，创作于2022年6月难治性高血压难治性高血压难治性高血压原因的筛查：难治性高血压原因的筛查：n n判判判判断断断断是是是是否否否否为为为为假假假假性性性性难难难难治治治治性性性性高高高高血血血血压压压压：常常常常见见见见为为为为测测测测压压压压方方方方法法法法不不不不当当当当（如如如如测测测测量量量量时时时时姿姿姿姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；n n单单单单纯纯纯纯性性性性诊诊诊诊室室室室（白白白白大大大大衣衣衣衣）高高高高血血血血压压压压。结结结结合合合合家家家家庭庭庭庭自自自自测测测测血血血血压压压压、动动动动态态态态血血血血压压压压监监监监测测测测可可可可使血压测定结果更接近真实；使血压测定结果更接近真实；使血压测定结果更接近真实；使血压测定结果更接近真实；n n寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：n n包括与药物应用相关的原因，患者顺从性差（未坚持服药）包括与药物应用相关的原因，患者顺从性差（未坚持服药）包括与药物应用相关的原因，患者顺从性差（未坚持服药）包括与药物应用相关的原因，患者顺从性差（未坚持服药）n n降压药物选择使用不当降压药物选择使用不当降压药物选择使用不当降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理剂量偏低、联合用药不够合理剂量偏低、联合用药不够合理剂量偏低、联合用药不够合理)n n以以以以及及及及仍仍仍仍在在在在应应应应用用用用拮拮拮拮抗抗抗抗降降降降压压压压的的的的药药药药物物物物（如如如如口口口口服服服服避避避避孕孕孕孕药药药药，肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺类类类类固固固固醇醇醇醇类类类类、可可可可卡因、甘草、麻黄等）卡因、甘草、麻黄等）卡因、甘草、麻黄等）卡因、甘草、麻黄等）n n未未未未改改改改变变变变不不不不良良良良生生生生活活活活方方方方式式式式或或或或改改改改变变变变失失失失败败败败（体体体体重重重重增增增增加加加加或或或或肥肥肥肥胖胖胖胖、吸吸吸吸烟烟烟烟、重重重重度饮酒）度饮酒）度饮酒）度饮酒）n n容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）n n慢性疼痛和长期焦虑等慢性疼痛和长期焦虑等慢性疼痛和长期焦虑等慢性疼痛和长期焦虑等n n排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。第五十三张，PPT共五十五页，创作于2022年6月难治性高血压难治性高血压n n此类患者最好转高血压专科治疗。n n多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。n n选选用用适适当当的的联联合合方方案案：先先采采用用3种药的方案例如:ACEI或或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受受体体阻阻滞滞剂剂或交感神经抑制剂（可乐定）。或交感神经抑制剂（可乐定）。n n在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。第五十四张，PPT共五十五页，创作于2022年6月感谢大家观看第五十五张，PPT共五十五页，创作于2022年6月