糖尿病肾病腹膜透析梅教授.pptx
内容提要v糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：PD vs HDv透析时机选择v血糖控制v并发症的治疗第1页/共57页糖尿病肾病流行病学发达国家中糖尿病肾病是ESRD的首位病因，美国透析患者中糖尿病患者的比例高达40以上，近年来增长速度变缓我国糖尿病肾病进展到ESRD的患者人数也快速增加，糖尿病已成为继发性肾病中引起ESRD的首位病因上海透析登记报告显示，新增透析患者中的糖尿病患者比例增高第2页/共57页糖尿病肾病流行病学MMWR.October 29,2010.Vol.59,No.42第3页/共57页上海ESRD患者原发病构成20132013年上海市透析登记报告年上海市透析登记报告第4页/共57页上海ESRD患者原发病趋势20132013年上海市透析登记报告年上海市透析登记报告第5页/共57页新增透析患者原发病20132013年上海市透析登记报告年上海市透析登记报告第6页/共57页内容提要v糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：PDvsHDv透析时机选择v血糖控制v并发症的治疗第7页/共57页糖尿病ESRDESRD的治疗糖尿病ESRD的治疗选择保守治疗腹膜透析血液透析肾移植胰肾联合移植第8页/共57页终末期糖尿病肾病替代治疗方式选择CAPD/CCPD血透肾移植一年存活率75%75%90%10年以上存活率5%25%糖尿病并发症进展进展缓慢进展康复差差良极好病人接受程度良良好极好第9页/共57页透析方式的选择：PD vs HDPD vs HD血液透析小分子毒素清除效果好不影响血糖生存率无显著差异腹膜透析保护残余肾功能病毒感染风险小血流动力学稳定不需要血管通路不需要穿刺和抗凝视网膜病变进展慢生活自由第10页/共57页保护残余肾功能SatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)第11页/共57页延缓糖尿病视网膜病变进展SatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)第12页/共57页透析方式的选择：PD vs HDPD vs HDSatoruKuriyama.PeritDialInt2007;27(S2)第13页/共57页透析方式的选择：PD vs HDPD vs HD根据患者的具体情况及个人意愿选择最佳透析方式优先腹透 残余肾功能较好 严重心脏病 无法建立血管通路 严重出血倾向(尤其伴有眼底出血)优先血透 腹部大手术史、广泛肠粘连、腹腔内巨大肿瘤及多囊肾 生活不能自理第14页/共57页内容提要v糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：PDvsHDv透析时机选择v血糖控制v并发症的治疗第15页/共57页透析时机选择2012年KDIGO指南建议出现以下症状或体征时开始透析：尿毒症症状或体征（如浆膜腔炎、电解质或酸碱失衡、瘙痒），无法控制的容量负荷或高血压，进行性营养不良或认知损害，通常这些症状出现在GFR5-10ml/min/1.73m2。糖尿病肾病常伴有高血压及视网膜病变等，肾功能下降速度较快，目前提倡 GFR 15 ml/min/1.73m2即应开始透析治疗，以降低病死率。第16页/共57页内容提要v糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：PDvsHDv透析时机选择v血糖控制v并发症的治疗第17页/共57页血糖控制目标CAPD患者每天约从腹腔中吸收100-300g葡萄糖非糖尿病的腹透患者也应该定期监测血糖糖尿病CAPD患者血糖控制目标：1.空腹血糖控制在7.8mmol/L以内。2.餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L以内。3.糖化血红蛋白7%。第18页/共57页血糖控制目标不强调透析患者严格控制血糖的原因包括：避免低血糖的发生，特别是进食不规律的患者；高血糖没有太多症状，并不能改变已经发生的肾脏以外的器官损害透析患者糖化血红蛋白的检测本身准确性不够现有研究显示血糖轻中度升高并没有增加透析患者的死亡率第19页/共57页血糖监测方法空腹血糖餐后1小时血糖糖化血红蛋白：能够反映过去23个月血糖控制的平均水平；受尿素氮、贫血等因素影响，容易低估血糖水平糖化白蛋白：反映过去23周血糖控制的平均水平，更为敏感和精确动态血糖监测：可准确、全面地反映患者昼夜血糖变化规律；价格昂贵。第20页/共57页血糖控制方法一般治疗合理的腹膜透析处方口服降糖药物胰岛素 腹腔内使用胰岛素 皮下注射胰岛素。胰岛素泵 第21页/共57页血糖控制方法（一般治疗）饮食控制 热量30-35Kcal/kg体重，其中包括蛋白质1.2-1.5g/kg体重。适当运动 有利于控制血糖 有利于腹透管通畅 有利于增强体质第22页/共57页合理的腹膜透析处方根据患者的腹膜转运特性给予合理的腹膜透析处方，在保证患者容量平衡的前提下尽量降低透析液的葡萄糖浓度。不含糖透析液有益于糖尿病腹膜透析患者的血糖控制：葡聚糖透析液，氨基酸透析液第23页/共57页血糖控制方法（口服降糖药）不推荐使用口服降糖药磺脲 类药物：经肾脏排泄，透析不易清除，容易药物蓄积导致低血糖噻唑烷二酮类：可能导致透析患者水钠滁留，增加死亡率糖苷酶抑制剂：主要通过肾脏排泄，不推荐双胍类：容易引起乳酸酸中毒K KDOQIDOQI指南推荐透析的指南推荐透析的糖尿病患者使用胰岛素糖尿病患者使用胰岛素第24页/共57页血糖控制方法（胰岛素）皮下注射短效：三餐前30分钟注射短效胰岛素后即刻交换腹膜透析液，然后进餐；睡前注射胰岛素，交换最后一组腹透液后少量加餐预混：部分患者可获得较好的血糖控制长效：配合短效胰岛素睡前使用第25页/共57页血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药（Toronto Western 方案）以每日4组，每组2L腹透液的标准 CAPD 为例：前三组每次在进食主食前 2 0分钟交换腹透液，过夜的最后一组晚上 11点交换，检测空腹和餐后 1 h血糖。第 1天：每袋腹透液中加入常规皮下胰岛素的 1/4，用于帮助饮食中碳水化合物的代谢；同时每袋中加入用于对抗透析液中糖的胰岛素，1.5%腹透液加2u；2.5%腹透液加4u，4.25%腹透液加6u。第2天，根据前一天血糖水平调整胰岛素的量：空腹血糖反映过夜的腹透液中胰岛素用量，餐后 1 h血糖反映餐前交换的透析液中胰岛素的量。第26页/共57页血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药剂量调整（Toronto Western 方案）第27页/共57页血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药的优点减少皮下注射的痛苦避免胰岛素因为皮下部位、深度、身体活动和局部的血流等因素影响胰岛素的生物利用度，避免血糖波动过大胰岛素直接经门静脉持续吸收，更符合生理高胰岛素血症比皮下注射胰岛素轻 到达外周的胰岛素比皮下注射少，降低外周血管硬化风险改善血脂的分布，降低发生动脉粥样硬化的潜在风险第28页/共57页腹腔用药 血糖控制较平稳第29页/共57页腹腔用药 改善血脂JAmSocNephrol.13:S92S96,2002第30页/共57页血糖控制方法（胰岛素）腹腔用药的缺点腹透袋中注射胰岛素增加患者的操作步骤，增加腹腔感染的机会腹透液中需要的总胰岛素量增加，有一定的浪费有可能增加腹膜纤维增生、包膜下脂肪肝的危险第31页/共57页腹膜炎发生率较高JAmSocNephrol.13:S92S96,2002第32页/共57页血糖控制方法（胰岛素）胰岛素泵是一种连续性胰岛素注射的医疗器具，可模拟人正常胰腺分泌的基础量、晨峰、黄昏峰及三餐时的大量胰岛素分泌等模式，24h连续输注胰岛素。在腹膜透析患者中使用可在透析液注入前增加一次胰岛素的临时给予，最大限度符合生理状态，可稳定控制血糖。价格昂贵，在腹透患者中仅有个案报道第33页/共57页内容提要v糖尿病肾病流行病学v透析方式的选择：PDvsHDv透析时机选择v血糖控制v并发症的治疗第34页/共57页糖尿病腹透患者的并发症第35页/共57页糖尿病并发症第36页/共57页ESRD并发症第37页/共57页腹膜透析并发症腹膜透析相关感染：腹膜炎、出口感染、隧道感染腹膜透析管相关并发症：漂管、堵管、腹痛透析液相关并发症：低蛋白血症、高血糖、高血脂、水电解质失衡腹内压增高：疝气、渗漏、胸水、腰背痛第38页/共57页糖尿病腹透患者的并发症第39页/共57页心血管疾病是最重要的并发症心血管疾病是透析最主要的并发症。常见的心衰、急性心梗、心跳骤停在透析患者中均高于非透析人群。第40页/共57页心血管疾病是最重要的并发症其中，糖尿病导致的ESRD心跳骤停发生率最高发生心跳骤停的糖尿病患者绝大部分（95-99%）曾有过高血压，相当部分（86-87%）有过充血性心衰。第41页/共57页心血管疾病是最重要的并发症文献报道，高血压发生率在糖尿病人群中是非糖尿病的1.5-2倍，在糖尿病肾病人群可达70-80%。ESRD常伴高血压。高血压发生率与GFR有相关性，GFR降至15ml/min时，高血压发生率可升至95%。在终末期糖尿病肾病，几乎所有患者均有高血压状态。第42页/共57页降低心血管疾病发生率降血压降血脂降血糖改善胰岛素抵抗纠正贫血纠正低蛋白血症充分透析Diabetic ESRD推荐使用ACEI/ARB抗氧化应激改善胰岛素抵抗改善凝血纤溶状态改善动脉粥样硬化第43页/共57页糖尿病腹透患者的并发症第44页/共57页感染是导致死亡的第二位病因ESRD病人机体免疫功能下降蛋白能量营养不良合并糖尿病老龄异物植入（腹膜透析管）第45页/共57页常见感染类型腹膜透析相关感染（腹膜炎、出口处感染、隧道感染）皮肤感染（易发生于糖尿病患者）呼吸道感染：肺水肿、尿毒性心包炎、心衰等泌尿系感染：无尿、糖尿易感染。败血症：由各种感染引发，死亡率高。第46页/共57页感染导致的住院第47页/共57页肺部感染糖尿病肾病腹膜透析患者的肺炎发病率高YuXQetal.PLoSOne.2013Apr9;8(4):e61497.第48页/共57页肺部感染糖尿病肾病腹膜透析患者的全因死亡率和肺炎死亡率高YuXQetal.PLoSOne.2013Apr9;8(4):e61497.第49页/共57页预防感染加强患者宣教和操作培训保证透析充分性控制血糖纠正营养不良鼓励适当运动第50页/共57页糖尿病腹透患者的并发症第51页/共57页营养不良食欲差肠道吸收不良低蛋白血症微炎症高分解代谢胰岛素抵抗v胃动力不足v消化道水肿v腹透液增加腹压v腹透液丢失蛋白v感染v抑郁第52页/共57页营养不良腹膜透析每天丢失蛋白质1020克，其中白蛋白约47克氨基酸丢失23克急性炎症时蛋白丢失明显增加，血清白蛋白下降高转运或高平均转运患者蛋白质丢失较多第53页/共57页营养不良的防治热量推荐为35kcal/(kg*d)（60岁以下），30-35kcal/(kg*d)（60岁或以上），其中包括蛋白质1.2-1.5g/(kg*d)预防感染促胃肠动力药使用氨基酸腹膜透析液第54页/共57页糖尿病腹膜透析患者的综合干预严格控制血压控制血糖纠正血脂代谢紊乱纠正贫血和营养不良预防感染充分透析第55页/共57页第56页/共57页感谢您的观看！第57页/共57页
