发热鉴别诊断-课件.ppt

发发 热热(Fever)n n定定 义义 n n 正常人的体温受体温调节中枢调控，使正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。相对恒定的范围内。当机体在当机体在致热源致热源作用作用下或各种原因引起下或各种原因引起体温调节中枢的功能障体温调节中枢的功能障碍碍时，体温升高超过正时，体温升高超过正 常范围，称为常范围，称为发热。发热。一、正常体温与生理变异、正常体温与生理变异n n正常人一般为正常人一般为 36-37 左右左右 n n24小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般1下午下午 上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高可稍升高 n n老年人稍低于年轻人老年人稍低于年轻人二、发二、发 生生 机机 制制 微生物病原体微生物病原体微生物病原体微生物病原体 炎症渗出物炎症渗出物炎症渗出物炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物无菌坏死物、抗原抗体复合物(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)发发发发 热热热热内源性致热源内源性致热源内源性致热源内源性致热源外源性致热源外源性致热源外源性致热源外源性致热源体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素通过血脑通过血脑通过血脑通过血脑 屏障屏障屏障屏障通过激活通过激活通过激活通过激活 白细胞白细胞白细胞白细胞n n1 1、致热源性致热源性致热源性致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起)产热产热散热散热三、病因与临床分类三、病因与临床分类1.感染性发热感染性发热*n n各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2.非感染性发热非感染性发热 n n无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等 n n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病 n n内分泌代谢障碍：如甲亢内分泌代谢障碍：如甲亢内分泌代谢障碍：如甲亢内分泌代谢障碍：如甲亢n n皮肤散热减少：如广泛性皮炎皮肤散热减少：如广泛性皮炎皮肤散热减少：如广泛性皮炎皮肤散热减少：如广泛性皮炎 n n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等 n n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。四、临四、临 床床 表表 现现1.发热的分度发热的分度 n n低热低热 37.338n n中等度热中等度热 38.139 n n高热高热 39.141 n n超高热超高热 41 以上以上（2）高热期）高热期 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如如疟疾。疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如肺炎。炎。五、热型及临床意义五、热型及临床意义n n发热患者在每天不同时间测得的体温数值发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。状）称为热型。n n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。鉴别诊断。40 39 38 37 36 C稽留热稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数40 39 38 37 36 驰张热驰张热 C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数3、间隙热、间隙热(intermittent fever)n n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续至正常水平；无热期可持续1天至数天，高天至数天，高热期与无热期反复交替出现，热期与无热期反复交替出现，n n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4、波状热、波状热(undulant fever)n n体温渐升至体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。此反复多次。n n常见于布鲁菌病。常见于布鲁菌病。40 39 38 37 36 波状热波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数5、不规则热、不规则热(irregular fever)n n发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。n n常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。40 39 38 37 36 不规则热不规则热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数必必 须须 注注 意意 以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热典型或变成不规则热 n n 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。n n 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。n n 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。有低热或无发热。n n肝脾肿大：肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。病、布氏杆菌病等。n n昏迷：昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。类药物中毒。n n皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。伤寒、结缔组织病、药物热等。七、问七、问 诊诊 要要 点点1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；诱因；2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。八、治八、治 疗疗 要要 点点n n1、病因治疗：、病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。如感染性疾病需使用有效抗生素。n n2、对症治疗：、对症治疗：2.对症治疗对症治疗n n（1）降温）降温 物理降温（酒精擦浴、冰袋等）物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（柴胡、安痛定肌注等）药物降温（柴胡、安痛定肌注等）病因未明确前，慎用或禁用激素降温病因未明确前，慎用或禁用激素降温 n n（2）其他）其他 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止呕等呕等n发生机制：发生机制：各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致致致致 痛痛痛痛 物物物物 游离神经末梢游离神经末梢游离神经末梢游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区 疼疼 痛痛 n n 致痛物质：致痛物质：引起疼痛的刺激物引起疼痛的刺激物 包括包括 乙酰胆碱、乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、缓激肽及羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等性产物等n n疼痛的类型疼痛的类型 根据发生部位和传导途径根据发生部位和传导途径n n1.皮肤疼痛皮肤疼痛 定位明确定位明确 双重痛感：先刺痛双重痛感：先刺痛，后烧灼痛，后烧灼痛 n n2.内脏痛内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜类似内脏痛：如胸膜、腹膜 真性内脏痛：真性内脏痛：n n3.深部痛深部痛 肌肉、肌键、筋膜、关节痛肌肉、肌键、筋膜、关节痛 4.牵涉痛牵涉痛n n真性内脏痛特点：真性内脏痛特点：位于深部，呈钝痛、位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛酸痛、烧灼痛或绞痛，发生较慢而持续，发生较慢而持续 无无”双重痛感双重痛感”，定位不太准确，定位不太准确n n牵涉痛牵涉痛牵涉痛牵涉痛 指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，指内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一可在体表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。一般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤般认为持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。有助于判断内脏病变部位，敏。有助于判断内脏病变部位，敏。有助于判断内脏病变部位，敏。有助于判断内脏病变部位，如：胆襄疾如：胆襄疾如：胆襄疾如：胆襄疾 、右肩痛右肩痛右肩痛右肩痛 、心绞痛、心绞痛、心绞痛、心绞痛 、左上肢内侧痛。、左上肢内侧痛。、左上肢内侧痛。、左上肢内侧痛。n n临床特点：临床特点：n n1.发病的特点发病的特点 n n2.疼痛部位疼痛部位 n n3.疼痛的性质与特点疼痛的性质与特点 n n4.牵涉痛放射部位牵涉痛放射部位 n n5.诱发与缓解疼痛的因素诱发与缓解疼痛的因素胸 痛n n发生机制发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死以及肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。起胸痛。n n病因病因 n n临床表现临床表现 n n伴随症状伴随症状n n胸痛的临床表现胸痛的临床表现:n n1.发病年龄发病年龄:n n2.胸痛部位胸痛部位:n n3.胸痛性质胸痛性质:n n4.影响胸痛因素影响胸痛因素n n胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状:n n1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病胸痛伴吞咽难者：食道疾病 n n2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌癌 n n3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症换气综合症关 节 痛【学习要求学习要求】n n了解关节痛的病因。了解关节痛的病因。n n熟悉关节痛的问诊要点。熟悉关节痛的问诊要点。n n【内容精要内容精要】n n一、病因与发生机制一、病因与发生机制 n n外伤、感染或感染变应性及其他原因引外伤、感染或感染变应性及其他原因引起的变态反应，自身免疫性疾病都可引起的变态反应，自身免疫性疾病都可引起关节痛起关节痛n n二、临床表现二、临床表现 n n外伤性关节痛表现为活动时关节疼痛加外伤性关节痛表现为活动时关节疼痛加剧并有活动障碍，感染性关节痛可合并剧并有活动障碍，感染性关节痛可合并全身症状，其他疾病引起的关节痛具有全身症状，其他疾病引起的关节痛具有其原发病的特点。其原发病的特点。n n三、伴随症状三、伴随症状 n n有外伤史者见于外伤性关节炎，局部单关有外伤史者见于外伤性关节炎，局部单关节红、肿、热、痛伴有发热见于化脓性关节红、肿、热、痛伴有发热见于化脓性关节炎，有结核史多见于关节结核，多关节节炎，有结核史多见于关节结核，多关节病变多见于风湿性疾病。病变多见于风湿性疾病。n n四、问题要点四、问题要点 n n注意起病情况，病变关节的部位、数目及注意起病情况，病变关节的部位、数目及有无发热、皮疹、盗汗等其他系统症状。有无发热、皮疹、盗汗等其他系统症状。