临床流行病学章PPT讲稿.ppt

临床流行病学章第1页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice2 第一章第一章 临床流行病学概论临床流行病学概论第二章第二章 临床科研选题和设计临床科研选题和设计第三章第三章 普查与抽样调查普查与抽样调查第四章第四章 诊断试验的研究与评价诊断试验的研究与评价第五章第五章 临床疗效的评价临床疗效的评价第六章第六章 病因和危险因素的调查病因和危险因素的调查第七章第七章 疾病预后的评定和预后因素的研究疾病预后的评定和预后因素的研究第八章第八章 临床经济学评价临床经济学评价第九章第九章 生命质量生命质量第十章第十章 临床决策分析（选修）临床决策分析（选修）第十一章第十一章 临床科研中常见的偏倚及其防止方法临床科研中常见的偏倚及其防止方法第十二章第十二章 临床科统计方法的选择、解释和常见错误临床科统计方法的选择、解释和常见错误第十三章第十三章 临床科研中的伦理学和依从性问题（选修）临床科研中的伦理学和依从性问题（选修）第十四章第十四章 循证医学概论循证医学概论第十五章第十五章 临床医学文献的严格评价和利用临床医学文献的严格评价和利用第十六章第十六章 临床科研设计书、论文和综述的撰写临床科研设计书、论文和综述的撰写第2页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice3参考书籍参考书籍1、临床流行病学、临床流行病学 原理与方法原理与方法 主编：潘小琴主编：潘小琴 同济医科大学流行病学教研室同济医科大学流行病学教研室 86.122、Clinical Epidemiology the essentials Robert H Fletcher.M.D.M.SC3、临床流行病学、临床流行病学 临床科研基本方法临床科研基本方法 主编主编 孙中行，周杰孙中行，周杰 辽宁科技出版社辽宁科技出版社 95，（第二版），（第二版）4、实用临床流行病学、实用临床流行病学 主编主编 方春望方春望 山东科技出版社山东科技出版社86.15.、临床流行病学论文集、临床流行病学论文集 主编主编 朱世能朱世能.林果为林果为 上海医科大学出版社上海医科大学出版社 91.12第3页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice46、临床流行病学临床流行病学(临床科研设计临床科研设计.衡量与评价衡量与评价)主编主编 王家良王家良 上海上海科技出版社科技出版社 2001，（第二版），（第二版）7、临床流行病学临床流行病学 主编主编 黄悦勤；北京人民卫生出黄悦勤；北京人民卫生出 版社版社20028、临床流行病学临床流行病学 主编主编 王家良王家良 人民卫生出版社人民卫生出版社 (卫生部规划教材卫生部规划教材)2004.（第二版）（第二版）9、流行病学流行病学 主编主编 李立明李立明 人民卫生出版社人民卫生出版社 2006.7(第五版第五版)10、流行病学流行病学 主编主编 蓝绍颖蓝绍颖 东南大学出版社东南大学出版社2003.1211、现代临床流行病学现代临床流行病学 主编主编 林果为、沈福民林果为、沈福民 复旦大学出版社复旦大学出版社 2005.3第二版第二版第4页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice5第一节第一节 流行病学发展简史流行病学发展简史一、国际一、国际临床流行病学起源于：临床流行病学起源于：20世纪世纪30年代年代John Paul 将现代流行病学、生物统计学、临床经济学、医学社会学的理论将现代流行病学、生物统计学、临床经济学、医学社会学的理论与方法应用于临床，解决临床上碰到的问题。与方法应用于临床，解决临床上碰到的问题。是研究临床医学的一门重要的是研究临床医学的一门重要的方法学方法学，从而深化了对疾病，从而深化了对疾病发生、发展和转归的宏观认识，提高对疾病诊断和治疗水平。发生、发展和转归的宏观认识，提高对疾病诊断和治疗水平。临床流行病学的精华临床流行病学的精华“设计、测量、评价设计、测量、评价”简称简称“DME”第一第一 章章 临床流行病学概论临床流行病学概论第5页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice61970-80s(对现代临床流行病学有贡献的几位学者）Sackett DLFeinstein ARFletcher RH第6页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice7方法学方法学床旁医学床旁医学1、流行病学、生物统计学、临床经济学、医学社会学地原理和方法 2、临床医学 3、临床研究第7页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice8 1、国际临床流行病学网国际临床流行病学网（International Clinical Epidemiology INCLEN)1982年年 INCLEN 的宗旨是的宗旨是：在最可靠的临床依据和最有效使用卫：在最可靠的临床依据和最有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而致力于改善人民生资源的基础上，促进临床医学实践，从而致力于改善人民健康。为达到此目的，本工作网内的各国临床医生、统计师健康。为达到此目的，本工作网内的各国临床医生、统计师及社会学家要共同奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医及社会学家要共同奋斗，以建立和维持最佳的医学研究和医学教育的能力和水平，这些是致力于改善人民健康的最重要学教育的能力和水平，这些是致力于改善人民健康的最重要的条件。的条件。第8页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice92、五个培训中心、五个培训中心（CERTC）Pennsylvania（宾西法尼亚大学）（宾西法尼亚大学）North Carolina（北卡大学）（北卡大学）McMaster（马克马斯特大学）（马克马斯特大学）Toronto（多伦多大学）（多伦多大学）Newcastle（纽卡斯尔大学）（纽卡斯尔大学）3、临床流行病学组、临床流行病学组（Clinical Epidemiology Unit,CEU)第9页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice10临床流行病学的任务：临床流行病学的任务：临床论据的评价；临床论据的评价；评价筛检项目的效能；评价筛检项目的效能；建立评价临床防治措施质量的方法；建立评价临床防治措施质量的方法；为卫生保健实施经济学评价；为卫生保健实施经济学评价；为此对临床医师进行临床流行病学的培为此对临床医师进行临床流行病学的培训。训。第10页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice11临床流行病学的培训目的：临床流行病学的培训目的：增强临床医师解释增强临床医师解释医学文献医学文献中容易混淆中容易混淆和互相矛盾结论的能力；和互相矛盾结论的能力；为临床医师提供确立为临床医师提供确立诊断、治疗、和预诊断、治疗、和预后决策后决策更为合理的依据；更为合理的依据；指导临床医师对指导临床医师对临床措施临床措施的评价；的评价；给临床医师提供方法，通过对临床工作给临床医师提供方法，通过对临床工作来调查来调查疾病的因果疾病的因果关系。关系。第11页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice12 二、国内二、国内 80年：年：国内国内4教授、教授、洛氏基金会资助洛氏基金会资助、英国剑桥培训（上海医、英国剑桥培训（上海医科大学、华西医科大学）科大学、华西医科大学）8283年：年：高年资临床医师高年资临床医师12年培训。美国、加拿大年培训。美国、加拿大 83年：世界银行贷款年：世界银行贷款建立建立“设计、测量、评价（设计、测量、评价（DME）”国国家培训中心（上海、华西、广州三个）家培训中心（上海、华西、广州三个）89年：年：成立中国临床流行病学网成立中国临床流行病学网（China Clinical Epidemiology network,CHINACLEN)93年：成立中华医学会临床流行病学学会年：成立中华医学会临床流行病学学会 临床流行病学硕士生培训项目临床流行病学硕士生培训项目第12页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice13第二节第二节 临床流行病学的性质和任务临床流行病学的性质和任务一、与传统流行病学、统计学、卫生经济一、与传统流行病学、统计学、卫生经济学、临床医学及研究的关系学、临床医学及研究的关系 1、与临床医学的关系：、与临床医学的关系：是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，是在临床医学基础上建立起来的一门方法学，是临床医学的一门基础课。是临床医学的一门基础课。循证医学循证医学 床边流行病学床边流行病学第13页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice14临床流行病学常研究的问题临床流行病学常研究的问题 项目项目 研究的问题研究的问题*正常正常/不正常不正常 是病人？是正常人？正常范围？是病人？是正常人？正常范围？疾病诊断疾病诊断诊断方法和手段的真实性、可靠性如何？诊断方法和手段的真实性、可靠性如何？疾病频率疾病频率该病在人群中发生的频率多少？常见，不常见该病在人群中发生的频率多少？常见，不常见？分布？分布？危险因子危险因子有那些因素与疾病发生有联系？其危险度的估有那些因素与疾病发生有联系？其危险度的估计？计？预预 后后疾病发生的结局？病人在一定时间内存活的可疾病发生的结局？病人在一定时间内存活的可能性大小？能性大小？治治 疗疗某种治疗方法或药物是否有效（疗效评价）某种治疗方法或药物是否有效（疗效评价）病病 因因促使疾病发生的因素是什么？如何确定病因？促使疾病发生的因素是什么？如何确定病因？第14页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice15 2、与传统流行病学的关系、与传统流行病学的关系 传统流行病学的理论与方法应用于临传统流行病学的理论与方法应用于临床，是流行病学的一个分支（宏观方法床，是流行病学的一个分支（宏观方法研究临床疾病）。研究临床疾病）。3、与临床医学研究的关系、与临床医学研究的关系 临床临床 研究的真实性与可靠性研究的真实性与可靠性第15页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice16二、主体二、主体临床医生临床医生三、对象三、对象病人及其群体病人及其群体第16页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice17 第三节第三节 设计、测量、评价设计、测量、评价（DME）方法学方法学设计设计(design)：系指临床研究方法和观察方法的设计系指临床研究方法和观察方法的设计 a选题与立题选题与立题 选疾病负担大的病种进行研究。选疾病负担大的病种进行研究。(p17)疾病负担：是指疾病对人群的危害以及对经济所疾病负担：是指疾病对人群的危害以及对经济所 起的影响起的影响程度。程度。测量疾病负担的指标：测量疾病负担的指标：发病指标（发病率、罹患率、患病率）发病指标（发病率、罹患率、患病率）死亡指标（病死率、死亡率）死亡指标（病死率、死亡率）残疾失能指标（病残率）残疾失能指标（病残率）潜在减寿年数（潜在减寿年数（PYLL）伤残调整寿命年伤残调整寿命年(DALY)。第17页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice18要有创造性、先进性、和科学性。要有创造性、先进性、和科学性。要有临床意义和价值。要有临床意义和价值。具有可行性，符合医德、符合具有可行性，符合医德、符合“临床试验管理临床试验管理规范规范”。b科研设计方案科研设计方案：研究方法研究方法(p21)病例报告和病例分析（病例报告和病例分析（p21）横断面研究（横断面研究（p22）病例对照研究病例对照研究(p24）队列研究（前瞻性、回顾性队列研究（前瞻性、回顾性p25）试验性研究试验性研究（即实验性研究、干预试验（即实验性研究、干预试验p26p28）第18页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice19 现场试验现场试验（社区（社区健康人群、高危人群）健康人群、高危人群）社区干预试验社区干预试验（社区（社区准实验准实验）临床试验临床试验（医院，患病人群）（医院，患病人群）随机对照试验，随机对照试验，RCT；非随机同期对照试验非随机同期对照试验NRCCT；自身前后对照试验自身前后对照试验before-after study；交叉试验，交叉试验，cross-over design,COD；历史性对照试验历史性对照试验 HCT；序贯试验序贯试验 Sequential trials；第19页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice20 病例报告病例报告 病例分析病例分析 描述性研究描述性研究 横断面分析横断面分析 （观察性）（观察性）纵向研究纵向研究 设计方案设计方案 分析性研究分析性研究 病例对照研究病例对照研究 （观察性）（观察性）回顾队列研究回顾队列研究 前瞻队列研究前瞻队列研究 随机对照试验（随机对照试验（RCT）非随机同期对照试验非随机同期对照试验(NRCCT)试验性研究试验性研究 历史性对照试验历史性对照试验(HCT)序贯试验序贯试验(Sequential trials)自身交叉对照试验自身交叉对照试验(COD)第20页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice21各种设计方法各有优缺点，它们的论各种设计方法各有优缺点，它们的论证强度各不相同证强度各不相同表表1第21页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice22 C、研究对象的确定、研究对象的确定：(p6)目标人群目标人群：涉及该研究项目的患该病的：涉及该研究项目的患该病的 所有病人所有病人 样本人群样本人群：目标人群中的一个随机样本：目标人群中的一个随机样本 考虑考虑纳入标准纳入标准 排除标准排除标准 抽样方法抽样方法 抽样误差大小抽样误差大小 样本的代表性样本的代表性第22页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice23D、研究对象分组、研究对象分组 (p7)观察组对照组观察组对照组 病例组对照组病例组对照组 暴露组非暴露组暴露组非暴露组E、研究指标确定、研究指标确定 (p7)如如 暴露标准的确定暴露标准的确定吸烟？不吸烟？吸烟？不吸烟？诊断试验研究诊断试验研究 金标准的确定金标准的确定 预后因素研究预后因素研究观察的起点、终点观察的起点、终点 的确定的确定第23页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice24F、资料的收集和数据处理、资料的收集和数据处理(p7)客观的方法收集，切忌主观。客观的方法收集，切忌主观。选择合适的统计软件，进行统计学处理，选择合适的统计软件，进行统计学处理，正确应用统计学方法。正确应用统计学方法。G、研究质量的控制、研究质量的控制:(p7)均衡性、可比性、均衡性、可比性、防止偏倚因素干扰的对策。防止偏倚因素干扰的对策。第24页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice25、测量、测量(measurement)：系用定量的方系用定量的方法来衡量和比较人群中的健康状况，疾法来衡量和比较人群中的健康状况，疾病的发生频数，病人的症状和体征的变病的发生频数，病人的症状和体征的变化，疾病引起的费用消耗，疾病带来的化，疾病引起的费用消耗，疾病带来的各种后果，包括病人身体上，精神上以各种后果，包括病人身体上，精神上以及对社会的影响等，都可以用量的方法及对社会的影响等，都可以用量的方法表示出来。表示出来。第25页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice26测量中要注意：测量中要注意：1、试验的措施一定要有反应性和可度量、试验的措施一定要有反应性和可度量性。性。2、测量方法要求有良好的的敏感度和特、测量方法要求有良好的的敏感度和特异度。异度。3、测量指标的判断标准和临床意义要明、测量指标的判断标准和临床意义要明确确第26页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice27、评价、评价(evaluation)：系对临床论证的系对临床论证的评价。临床研究的结果究竟是否真实可评价。临床研究的结果究竟是否真实可靠？有多大的临床价值？是否对疾病的靠？有多大的临床价值？是否对疾病的诊治和预防适用，患者是否可以承受其诊治和预防适用，患者是否可以承受其费用等等。费用等等。评价重点评价重点临床意义临床意义统计统计学分析与评价学分析与评价卫生经济学的评价。卫生经济学的评价。第27页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice28加拿大加拿大McMaster大学介绍各种评价规则大学介绍各种评价规则 评价诊断试验（评价诊断试验（8条标准）条标准）评价病因和因果关系的推断（评价病因和因果关系的推断（9条标准）条标准）评价各种防治措施的效果（评价各种防治措施的效果（6条标准）条标准）评价对预后的估计（评价对预后的估计（6条标准）条标准）对临床经济效益的评价（对临床经济效益的评价（10条标准）条标准）第28页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice29 第四节第四节 循证医学与临床流行病学循证医学与临床流行病学循证医学（循证医学（evidence-based medicine)系遵系遵循证据的临床医学。循证据的临床医学。核心思想核心思想：任何医疗干预都应建立在新近任何医疗干预都应建立在新近最佳科学研究结果的基础上，解决临床最佳科学研究结果的基础上，解决临床医疗决策的科学化。将医生个人的临床医疗决策的科学化。将医生个人的临床实践经验与科学的证据结合起来，使病实践经验与科学的证据结合起来，使病人得到最佳诊治。人得到最佳诊治。强调强调“文献证据文献证据”及及“文献评价文献评价”第29页，共30页，编辑于2022年，星期四2023/4/7practice30临床流行病学对临床医学的作用和价值临床流行病学对临床医学的作用和价值1、为临床医生提供鉴别研究成果的原则、为临床医生提供鉴别研究成果的原则与方法。与方法。2、为临床医学研究提供科学的研究方法。为临床医学研究提供科学的研究方法。3、促进临床循证医学实践，提高医疗水、促进临床循证医学实践，提高医疗水平。平。4、服务于医学教育，培养高质量人才。、服务于医学教育，培养高质量人才。第30页，共30页，编辑于2022年，星期四