围手术期管理教学幻灯片.ppt

围手术期管理教学课件围手术期管理教学课件第1页，共68页，编辑于2022年，星期五第2页，共68页，编辑于2022年，星期五第3页，共68页，编辑于2022年，星期五第4页，共68页，编辑于2022年，星期五第5页，共68页，编辑于2022年，星期五 海南省医学会医疗事故鉴定的结果显示,手术相关原因引发的争议占总争议的65.45%,而医疗事故更是达到76%。单纯由于手术不当引起的医疗事故占到总数的21%。第6页，共68页，编辑于2022年，星期五手术刀就是一把双刃剑手术刀就是一把双刃剑-怎样做一个外科医生怎样做一个外科医生第7页，共68页，编辑于2022年，星期五围手术期(Perioperative Period)一词始见于20世纪70年代的国外文献中，其后国内逐渐有人使用。妇产科学中早有围产期(Prenatal period)一词，它的意义较为明确，是指妊娠28周至分娩后l4周，然而，对于围手术期至今仍然没有明确规定.第8页，共68页，编辑于2022年，星期五 围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。第9页，共68页，编辑于2022年，星期五围手术期处理是以手术为中心，包含着术前、中、后三个阶段的处理，目的是将这三个阶段的处理贯穿起来作为一个整体，使患者获得最佳的手术治疗效果，这有别于以往习称的术前准备与术后处理的单独概念。第10页，共68页，编辑于2022年，星期五手术是外科系统治疗疾病的一种重要手段，它能治愈疾病，但也能产生并发症，后遗症等不良后果。为获得良好的手术结果。除手术操作必须正确外，术前、中、后都应该有完善的处理。第11页，共68页，编辑于2022年，星期五也就是说，要求手术得到满意的成功，既要有完善的围手术期处理也要有满意的麻醉与优良的手术操作，三者缺一不可.第12页，共68页，编辑于2022年，星期五从重要性来讲，完善的围手术期处理较单纯的手术技巧更为重要。因为围手术期处理是从手术的整体来考虑。只有完善的围手术期处理才能确保手术的成功。否则，很可能出现手术成功而治疗失败的结局。第13页，共68页，编辑于2022年，星期五 一个合格的外科医生，不但要有熟练的手术操作技能，更要有系统的围手术期处理知识。第14页，共68页，编辑于2022年，星期五 术前准备第15页，共68页，编辑于2022年，星期五一、一般准备心理准备：消除恐惧、紧张、焦虑等情绪。术前沟通。第16页，共68页，编辑于2022年，星期五 术前谈话，不仅是谈话的艺术，术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。同情与关爱的体现。第17页，共68页，编辑于2022年，星期五制定手术方案手术分期：手术分期：急症、限期、择期。急症、限期、择期。评估患者的身体耐受力：评估患者的身体耐受力：一类：耐受力良好（一、二级）：一类：耐受力良好（一、二级）：一般性准备可施行任何类型外科手术。一般性准备可施行任何类型外科手术。二类：耐受力不良（三、四级）：二类：耐受力不良（三、四级）：积极细致特殊准备后，方可施行手术。积极细致特殊准备后，方可施行手术。第18页，共68页，编辑于2022年，星期五术前讨论术前讨论就病人目前的状况，分析病情选择最佳的就病人目前的状况，分析病情选择最佳的手术治疗方法。手术治疗方法。分析术后可能发生的并发症，从而在术前分析术后可能发生的并发症，从而在术前就能根据术后可能发生的并发症给于预防就能根据术后可能发生的并发症给于预防三个臭皮匠顶一个诸葛亮。三个臭皮匠顶一个诸葛亮。第19页，共68页，编辑于2022年，星期五重视术前小结认真的术前小结是各种手术成功的保证。术前小结是对病人术前病情的总结术者在术前小结里可以充分的探讨病人的诊断、手术适应证、有无手求禁忌证。并按医护常规的要求对不同的病人进行完整的术前检查。有的大手术要考虑到不同的手术方案及手术退路。同时也要认真的考虑到手术中可能的并发症。针对可能发生的并发症，拟定相对应的处理方法，这样就能胸有成竹，能够自始至终控制手术节奏。第20页，共68页，编辑于2022年，星期五外科医生术前必须认真思考外科医生术前必须认真思考外科医生除了要有扎实的基本功和丰富外科医生除了要有扎实的基本功和丰富的经验外，术前就想好了各种术中处理的经验外，术前就想好了各种术中处理方案，并反复多次的加深思考，这样手方案，并反复多次的加深思考，这样手术时不管遇到什么复杂问题都能得心应术时不管遇到什么复杂问题都能得心应手的予以解决，这样手术也就自然快起手的予以解决，这样手术也就自然快起来。来。第21页，共68页，编辑于2022年，星期五(二)生理准备手术区的皮肤准备：适应性准备：输血和补液：凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。预防感染：第22页，共68页，编辑于2022年，星期五胃肠道准备非胃肠道手术：成人从术前12小时开始禁食，术前6小时开始禁止饮水。胃肠道手术：术前12日开始进流质饮食或禁食 幽门梗阻的病人，进行洗胃。一般性手术，术前晚灌肠；大肠手术，于术前23天开始口服肠道制菌药物，术前晚上及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗第23页，共68页，编辑于2022年，星期五其 他 术前夜给予镇静剂。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。导尿 取下义齿。第24页，共68页，编辑于2022年，星期五特殊准备纠正营养不良与低蛋白血症：血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。血红蛋白提高至80-100g/L第25页，共68页，编辑于2022年，星期五（二）脑血管病 近期有脑卒中史者，择期手术至少推迟2周第26页，共68页，编辑于2022年，星期五 （三）心血管病 1、高血压：病人血160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。2、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。第27页，共68页，编辑于2022年，星期五 手术前准备的注意事项 纠正水和电解质失调 矫正贫血 纠正心律、率失常 急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。第28页，共68页，编辑于2022年，星期五呼吸功能障碍术前2周开始 停止吸烟，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并发感染者，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。第29页，共68页，编辑于2022年，星期五肝疾病术前应作各项肝功能检查肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，除急症抢救外，多不宜施行手术。第30页，共68页，编辑于2022年，星期五肾疾病对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。肾功能损害程度测定法肾 功 能 损 害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.514.314.625.025.335.7第31页，共68页，编辑于2022年，星期五糖尿病糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后，根据46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。第32页，共68页，编辑于2022年，星期五下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防 血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞 应预防性使用低分子量肝素，间断气袋应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。加压下肢和口服华法令。第33页，共68页，编辑于2022年，星期五术中处理(1)麻醉的实施与管理。(2)术中的监测治疗与护理。(3)意外情况的预防发现与处理。(4)抗感染药物及其特殊药物的应用，手术中处理的目的是使患者能够安全的耐受手术，并保证手术的成功。第34页，共68页，编辑于2022年，星期五二、注意事项（一）注意语言艺术、机制、沉着（二）合理掌握手术范围 1.按预定计划施行 2.实时终止手术（三）轻柔细致（四）防止过多失血与体液（五）适当应用相应药物：（六）及时补充血容量（七）保持呼吸道通畅第35页，共68页，编辑于2022年，星期五 术后处理第36页，共68页，编辑于2022年，星期五监 测 要特别注意呼吸道梗阻，切口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的监测。中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压1次，大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每1530分钟就应测定1次，并予记录。第37页，共68页，编辑于2022年，星期五体 位根据麻醉及病人的全身状况，术式，疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。全身麻醉而尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧。蛛网膜下腔麻醉病人，亦应平卧或头低卧位12小时。第38页，共68页，编辑于2022年，星期五活动和起床原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。减少肺部并发症 促进切口愈合 减少深静脉血栓形成的发生率 减少腹胀和尿潴留的发生有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。第39页，共68页，编辑于2022年，星期五饮食和输液与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。非腹部手术：小手术：术后即可进食；大手术：术后2-4日进食；局麻：无任何不良反应，术后即可进食；椎管内麻：术后3-6小时根据需要进食；全麻：清醒后无反应，方可进食；第40页，共68页，编辑于2022年，星期五腹部手术：48h内禁食；3-4日少量流质全量流质；5-6日半 流质；7-9日恢复普食；禁食期间：输液、电解质、营养；第41页，共68页，编辑于2022年，星期五拆线时间根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。头、面、颈部在45日拆线，下腹部、会阴部67日，胸部、上腹部、背部、臀部710日，四肢1012日，减张缝线14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。第42页，共68页，编辑于2022年，星期五六、引流物的处理（一）观察内容 引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，1、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，2、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，3、观察记录引流量和颜色的变化。第43页，共68页，编辑于2022年，星期五（二）拔出时间1、乳胶片：一般在术后12日拔出。2、烟卷：大都在47日拔除。3、引流管：视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。第44页，共68页，编辑于2022年，星期五各种不适的处理疼痛：切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，23日后疼痛明显减轻。切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理第45页，共68页，编辑于2022年，星期五发热发热发热可能是术后最常见的症状，一般升高幅度在1.0左右（正常38）。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，可能已发生感染、热原反应、脱水等第46页，共68页，编辑于2022年，星期五处理原则应用退热药物或物理降温法对症处理，分析发热原因，如胸部X线片、创口发泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等，明确诊断并作针对性治疗。第47页，共68页，编辑于2022年，星期五恶心、呕吐术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。处理原则：除了应用镇静、镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。第48页，共68页，编辑于2022年，星期五腹 胀由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。随着胃肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。第49页，共68页，编辑于2022年，星期五严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸困难，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外，对胃肠吻合口和腹壁 切口的愈合，也将发生影响，故需及时处理。处理原则：可应用持续胃肠减压，放置肛管，以及高渗溶液低压灌肠等。第50页，共68页，编辑于2022年，星期五呃逆多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施，施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。第51页，共68页，编辑于2022年，星期五尿潴留麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯，都是常见原因。凡是手术后68小时尚未排尿，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。第52页，共68页，编辑于2022年，星期五处理原则如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿，下腹部热敷，轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，促使病人自行排尿严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管12日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。第53页，共68页，编辑于2022年，星期五术后并发症的处理 术后并发症可分为二类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部分切除术后的倾倒综合征。第54页，共68页，编辑于2022年，星期五术 后 出 血原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。第55页，共68页，编辑于2022年，星期五临床表现和诊断覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。体腔手术以后出血位置隐藏，没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。如果是胸腔手术从胸腔引流管内，每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。第56页，共68页，编辑于2022年，星期五预防和治疗手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。第57页，共68页，编辑于2022年，星期五切口感染切口感染的原因除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。第58页，共68页，编辑于2022年，星期五临床表现和诊断术后34日，切口疼痛加重或减轻后又加重，并伴有体温升高，脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征，有疑问时，可以作局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察。第59页，共68页，编辑于2022年，星期五预防和治疗严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。第60页，共68页，编辑于2022年，星期五切口裂开营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。第61页，共68页，编辑于2022年，星期五切口裂开常发生于术后1周左右。切口裂开分为完全和部分裂开；前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂。第62页，共68页，编辑于2022年，星期五切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。第63页，共68页，编辑于2022年，星期五尿路感染尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。第64页，共68页，编辑于2022年，星期五临床表现和诊断急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。尿液检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量白细胞和细菌。尿液培养可以明确菌种。第65页，共68页，编辑于2022年，星期五预防和治疗术后指导病人自主排尿防止尿潴留，及时处理尿潴留，是预防的主要措施。尿潴留的处理原则，是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量超过500ml时，应放置导尿管管持续引流。尿路感染的治疗，主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。第66页，共68页，编辑于2022年，星期五第67页，共68页，编辑于2022年，星期五医生的责任心医生的责任心医生的责任心就是时刻为病人着想。医生的责任心就是时刻为病人着想。一个外科医生有了责任心工作就成功了一个外科医生有了责任心工作就成功了一半。一半。业务上不懂可以向上级医生请教，责任心业务上不懂可以向上级医生请教，责任心不强，就不能及时掌握病人的病情变化，不强，就不能及时掌握病人的病情变化，对病人可能产生的并发症就难以预测，难对病人可能产生的并发症就难以预测，难以防范、丧失良好的治疗时机。以防范、丧失良好的治疗时机。第68页，共68页，编辑于2022年，星期五