痛风诊治幻灯片.ppt

痛风诊治第1页，共74页，编辑于2022年，星期一高尿酸血症高尿酸血症n男性：男性：416mol/L(7.0mg/dl)416mol/L(7.0mg/dl)n女性：女性：357mol/L(6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl)饱和浓度饱和浓度第2页，共74页，编辑于2022年，星期一痛风痛风n尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征n关节急性炎症反应关节急性炎症反应n软组织（如软骨）无炎症反应软组织（如软骨）无炎症反应第3页，共74页，编辑于2022年，星期一痛痛 风风第4页，共74页，编辑于2022年，星期一第5页，共74页，编辑于2022年，星期一流行病学流行病学发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第6页，共74页，编辑于2022年，星期一n男性多见（男性多见（5-10倍），高峰年龄在倍），高峰年龄在50岁岁左右左右n女性多发生在绝经期后女性多发生在绝经期后 流流 行行 病病 学学 第7页，共74页，编辑于2022年，星期一高尿酸血症患病率变化趋势 （患病率（患病率%）方圻等：中华内科杂志方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）第8页，共74页，编辑于2022年，星期一高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）患病率（患病率（%）年龄年龄第9页，共74页，编辑于2022年，星期一流行病学流行病学发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第10页，共74页，编辑于2022年，星期一 尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源：外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物第11页，共74页，编辑于2022年，星期一尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3第12页，共74页，编辑于2022年，星期一肾脏对尿酸的排泄第13页，共74页，编辑于2022年，星期一高尿酸血症分类n原发性：n尿酸生成过多：嘌呤核苷酸代谢酶的异常或缺陷引起嘌呤合成增加而导致尿酸生成过多n肾脏对尿酸排泄减少：肾小球对尿酸的滤出减少，肾小管分泌尿酸减少和/或重吸收增加n继发性：n核酸大量分解尿酸产生过多：骨髓增生症恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤白血病恶性肿瘤放疗或化疗n肾脏疾病岛致尿酸排泄障碍：由于各种疾病引起的慢性肾功能不全（糖尿病肾病高血压多囊肾慢性肾小球肾炎铅中毒性肾病）影响肾小管尿酸排泄的疾病（甲减甲旁亢糖尿病酮症酸中毒）影响肾小管尿酸排泄的药物（噻嗪类利尿剂呋喃苯氨酸阿司匹林烟酸乙胺丁醇）n嘌呤合成增加的疾病：糖原累积病1型（葡萄糖-6-磷酸酶缺乏）第14页，共74页，编辑于2022年，星期一痛风的发病机制n血尿酸急剧波动n血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；n血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。n尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。第15页，共74页，编辑于2022年，星期一痛风诱因n饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等n劳累、创伤与手术等n药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等第16页，共74页，编辑于2022年，星期一流行病学流行病学发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第17页，共74页，编辑于2022年，星期一临床表现n痛风前期（无症状高尿酸血症期）n急性期（痛风）n慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外第18页，共74页，编辑于2022年，星期一n 痛风前期（无症状高尿酸血症）尿酸水平 痛风发病率 9.09.0 8.0%8.0%7.08.9 7.08.9 0.5%0.5%7.0 420mol/ln尿尿酸测定：正常600mg/24h，若 800mg/24h，提示尿酸生成过多，易发生泌尿道结石n滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶第35页，共74页，编辑于2022年，星期一第36页，共74页，编辑于2022年，星期一痛痛 风风第37页，共74页，编辑于2022年，星期一痛痛 风风第38页，共74页，编辑于2022年，星期一 X线检查n软组织肿胀n关节软骨缘破坏n骨质凿蚀样缺损n骨髓内痛风石沉积第39页，共74页，编辑于2022年，星期一痛痛 风风第40页，共74页，编辑于2022年，星期一痛痛 风风第41页，共74页，编辑于2022年，星期一流行病学流行病学发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第42页，共74页，编辑于2022年，星期一 诊 断n具备以下三项中一项者可以确诊n关节液有尿酸盐结晶n痛风石n典型的临床表现Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900第43页，共74页，编辑于2022年，星期一痛风的ACR诊断标准n1次以上急性关节炎发作n炎症表现在1日内达高峰n单关节炎n关节发红n第一跖趾关节肿痛n累及第一跖趾关节的单侧发作n单侧跗骨关节受累可疑痛风石n高尿酸血症nX线，关节内不对称性肿胀nX线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂n关节液无菌生长第44页，共74页，编辑于2022年，星期一痛风诊断n具备以下三项者亦可确诊n典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期n持续的高尿酸血症n用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解第45页，共74页，编辑于2022年，星期一痛风诊断的一些问题n多关节、症状轻、较慢性的痛风尿酸盐晶体n关节内找到晶体，但无痛风急性发作n痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有其服用利尿剂或NSAIDs者）第46页，共74页，编辑于2022年，星期一流行病学流行病学发病机制发病机制临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗第47页，共74页，编辑于2022年，星期一 治疗的目标和原则 n治疗急性痛风性关节炎治疗急性痛风性关节炎 n预防急性痛风发作预防急性痛风发作n纠正高尿酸血症纠正高尿酸血症n治疗慢性并发症治疗慢性并发症第48页，共74页，编辑于2022年，星期一 治疗急性痛风性关节炎n秋水仙碱：越来越少用秋水仙碱：越来越少用n治疗剂量接近胃肠反应剂量治疗剂量接近胃肠反应剂量n0.5mg/20.5mg/2小时，总量小时，总量8mg8mgn1818小时左右起效小时左右起效n骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 nNSAIDsNSAIDs：起效快，有一定副作用：起效快，有一定副作用n皮质激素：越来越常用皮质激素：越来越常用n强的松强的松30-50mg/d30-50mg/d，5-75-7天递减完；肌注长效激素；关节腔注射天递减完；肌注长效激素；关节腔注射第49页，共74页，编辑于2022年，星期一 治疗急性痛风性关节炎注意症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物n延缓关节炎时间延缓关节炎时间n引起新的发作引起新的发作 第50页，共74页，编辑于2022年，星期一 预防急性痛风发作 纠正高尿酸血症前开始纠正高尿酸血症前开始 nNSAIDsNSAIDs：起效快，有一定副作用：起效快，有一定副作用n秋水仙碱：秋水仙碱：0.5mg 1-20.5mg 1-2次次/d/d，3-63-6月月 第51页，共74页，编辑于2022年，星期一 去除痛风发作的诱因n饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等n劳累、创伤与手术等n药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等第52页，共74页，编辑于2022年，星期一 纠正高尿酸血症n减少生成减少生成n促进排泄促进排泄 第53页，共74页，编辑于2022年，星期一 减少生成 很多方面可使尿酸生成增加，但可逆转的主要包括：n高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等）食物对血尿酸的贡献20ml/min，BUN（血尿素氮）416.5mol/L(7mg/dl)n有痛风石n有尿酸性肾结石或肾损害n愿意规律和长期服用第65页，共74页，编辑于2022年，星期一降尿酸药物服用方法降尿酸药物服用方法n发作控制后3-5日使用n小剂量开始n7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作第66页，共74页，编辑于2022年，星期一 促排药物的潜在危害促排药物的潜在危害n尿酸盐在肾间质和尿道沉积尿酸盐在肾间质和尿道沉积n用前碱化尿液并多饮水用前碱化尿液并多饮水第67页，共74页，编辑于2022年，星期一治疗误区n血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）n 6mg/dl：预防急性发作n 5md/dl：防治痛风石（12-24个月）n保护肾功能血尿酸水平降为417mol/L（7mg/dl)即可第68页，共74页，编辑于2022年，星期一 治疗误区：高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%过分依赖严格的饮食控制第69页，共74页，编辑于2022年，星期一 治疗误区：在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%。如何选择降尿酸药物肾脏排泄减少肾脏排泄减少 90%尿酸产生过多尿酸产生过多 10%第70页，共74页，编辑于2022年，星期一治疗误区：不治疗，痛风复发的时间约6个月，痛风石复发的时间约3年仅进行短期治疗小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年内无发作7%痛风性关节炎发作间隔时间第71页，共74页，编辑于2022年，星期一治疗失败的原因n继续饮酒、肥胖、使用利尿剂（和用ACEI类药物）n无上述情况：苯溴马隆别嘌呤醇n痛风石一般肾病：加大促排药物n痛风石严重肾病：对症治疗第72页，共74页，编辑于2022年，星期一并发症与伴发病n并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症n伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等n高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 第73页，共74页，编辑于2022年，星期一预 后n目前尚不能根治，需维持治疗n高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%n易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%第74页，共74页，编辑于2022年，星期一