抗菌药物指导原则(2015版).ppt

抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）1抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）2抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理回用管理回顾顾3抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理回用管理回顾顾全国抗菌药物联合整治工作方案全国抗菌药物联合整治工作方案20102010111111号）号）20112011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案20112011（5656号）号）2011-5 2011-5 北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则2011-8 2011-8 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）2011-9 2011-9 全国全国2222省市抗菌药物飞行检查省市抗菌药物飞行检查 2011-92011-9至至20132013年年 全国二级以上医院全国二级以上医院“地毯式地毯式”检查检查2012-3 20122012-3 2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012-5 2012-5 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法部长令下达部长令下达2012-6 2012-6 关于建立加强关于建立加强“两网两网”建设的通知建设的通知2012-10 20122012-10 2012年飞行检查年飞行检查2013-5 20132013-5 2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案年抗菌药物临床应用专项整治活动方案2014-4 2014-4 国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好20142014年抗菌药物临床应用管理工年抗菌药物临床应用管理工作的通知作的通知4抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理回用管理回顾顾抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用专项整治活动5抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理回用管理回顾顾卫生部对抗菌药物临床应用管理提出了要求卫生部对抗菌药物临床应用管理提出了要求6抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理回用管理回顾顾国家卫生计生委办公厅关于国家卫生计生委办公厅关于做好做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函2014300号 加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。要组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。根据监测结果，采取针对性措施，降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。7抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理最新要求用管理最新要求8抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理最新要求用管理最新要求9抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理最新要求用管理最新要求10关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国家卫生和计划生育委员会国国家卫生和计划生育委员会国【卫办医发卫办医发201520154242号号】20152015年年8 8月月2727日日附件：附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；二、加强抗菌药物临床应用的综合管理二、加强抗菌药物临床应用的综合管理 ；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 ；五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 ；六、加大检查指导和公示力度六、加大检查指导和公示力度 1120152015年年通知通知重点：重点：1.1.严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。要求各地、各医疗机构强化严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。要求各地、各医疗机构强化有关法规制度要求的落实，对抗菌药物品种品规遴选、采购、处方、调剂、临床应用有关法规制度要求的落实，对抗菌药物品种品规遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等进行全流程监管。同时，鼓励地方借鉴和评价等进行全流程监管。同时，鼓励地方借鉴“负面清单负面清单”管理方式，提高法规要管理方式，提高法规要求的可操作性。求的可操作性。2.2.加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（20152015年版）年版）等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、奖惩制度，提等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、奖惩制度，提高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、主动性主动性。修订完善了。修订完善了抗菌药物临床应用管抗菌药物临床应用管理评价指标及要求理评价指标及要求，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、I I类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、静脉输液抗菌药物占比静脉输液抗菌药物占比、每床日静脉输液每床日静脉输液袋（瓶）数袋（瓶）数、应用抗菌药物前、应用抗菌药物前微生物标本送检率以及处方点评微生物标本送检率以及处方点评比例等指标，要求卫生比例等指标，要求卫生计生行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行计生行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行检查、评价和考核检查、评价和考核。12负 面 清 单 加强输液管理1320152015年年通知通知重点：重点：3.切实作好切实作好处方点评工作处方点评工作。要求医疗机构组织各学科、各部门技术、管理人。要求医疗机构组织各学科、各部门技术、管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查和点评。并将点评结果作为抗菌药物处方员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查和点评。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要依据。权授予和绩效考核的重要依据。4.完善抗菌药物合理应用完善抗菌药物合理应用技术支撑体系技术支撑体系。包括加强感染性疾病科建设，提高。包括加强感染性疾病科建设，提高微生物标本送检率和检测水平，加强药学部门建设、发挥药师队伍作用，加大科普微生物标本送检率和检测水平，加强药学部门建设、发挥药师队伍作用，加大科普宣教力度等。宣教力度等。5.开展开展抗菌药物临床应用、细菌耐药监测抗菌药物临床应用、细菌耐药监测。要求有关医疗机构完善监测方案，。要求有关医疗机构完善监测方案，对抗菌药物应用和细菌耐药有关信息进行监测，有条件的医疗机构要积极参加国家对抗菌药物应用和细菌耐药有关信息进行监测，有条件的医疗机构要积极参加国家监测网络的相关监测。监测网络的相关监测。6.加大检查指导和公示力度加大检查指导和公示力度。要求卫生计生行政部门和中医药管理部门加强。要求卫生计生行政部门和中医药管理部门加强监督指导。各医疗机构抗菌药物应用管理情况，要在行业内进行公示；对工作不力监督指导。各医疗机构抗菌药物应用管理情况，要在行业内进行公示；对工作不力违反有关法律法规并存在严重问题的医疗结构，对其责任人依法依规严肃处理。违反有关法律法规并存在严重问题的医疗结构，对其责任人依法依规严肃处理。14抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求序号指标公式（或释义）要求三级综合医院二级综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院（妇幼保健院）1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉、苄星青霉素、素、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶可不计在品种数内50353535501040同一通用名称抗菌药物注射剂型2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规2个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型5个注射剂型8个碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规3个氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规4个氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规4个深部抗真菌类药物品种5个15我院我院20152015年抗菌年抗菌药药物分物分级级管理目管理目录录16抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求17抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求18抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求19抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求20抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求2013年-2014年，一年时间门急诊患者使用抗菌药物百分率55%15%21抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求22抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求23抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求24抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）起草背景 2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部发布实施了抗菌药物临床应用指导原则，对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用，得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此，我们成立了以钟南山院士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见,形成了抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）。修订过程：2012年2月在广州启动；钟南山院士担任组长；各部分牵头人：第一部分（原则）：张婴元，胡必杰第二部分（管理）：颜青第三部分（药物）：王明贵第四部分（疾病）：刘又宁25抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）两个版本的差别：两个版本的差别：更重视循证依据，文字表达更加严谨第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防用药方案；第二部分考虑了管理办法要求，总结了今年实践经验，变动较多；第三部分增加了部分新的抗菌药物；第四部分疾病部分更多参考了国内外最新指南；26抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）如何定位如何定位指导原则指导原则是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件；帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；具体基本的治疗，更应根据各部位或各种病原体感染的临床指南；指导原则与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系27抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）新旧临床抗菌药物指导原则的区别新旧临床抗菌药物指导原则的区别28抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）解读一：非手术预防用药的基本原则解读一：非手术预防用药的基本原则 老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的的预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等等 G+G+菌选择预防用药，而不需要覆盖菌选择预防用药，而不需要覆盖 G-G-菌。菌。29抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）解读二：非手术预防用药指征解读二：非手术预防用药指征 旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常规使用预防旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常规使用预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者不应用的预防类抗菌药物种类抗菌药物。而新版明确了这些患者不应用的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。患者。所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者 CD4 CD4 细胞计数细胞计数 200/mm3 200/mm3 者，器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用者，器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用 SMZ/TMP SMZ/TMP 等等。等等。30抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）解读三：手术预防用药目的解读三：手术预防用药目的 旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。31抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择 旧版仅提出了旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是如脑外科手术进一步区分为是 类切口（清洁，无植入物）和类切口（清洁，无植入物）和 类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防方案：如防方案：如 类切口选择第一、二代头孢菌素，而类切口选择第一、二代头孢菌素，而 类切口类切口尚可尚可 甲硝唑。甲硝唑。32抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）解读五：抗菌药物经验用药治疗原则解读五：抗菌药物经验用药治疗原则 新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会最新的华医学会呼吸病学分会最新的 2013 2013 版版社区获得性肺炎诊断和社区获得性肺炎诊断和治疗指南治疗指南。33抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（20152015版）版）解读六：抗菌药物的联合应用指征解读六：抗菌药物的联合应用指征 由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和胞菌和 MRSAMRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版同时也将保疗效。新版同时也将 2004 2004 年版单一抗菌药物不能有效控制的年版单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染这一联合用药的指标删除。感染性心内膜炎或败血症等重症感染这一联合用药的指标删除。代之以代之以“单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，感染，2 2 种及种及2 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染染”。34抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理第三部分第三部分 各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介第四部分第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗各类主要感染性疾病的经验性抗 菌治疗原则菌治疗原则35第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物是指治疗抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。选用的品种及给药方案是否适宜。36一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案37抗菌药物临床应用指征抗菌药物临床应用指征根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。38正确的诊断是治疗的前提正确的诊断是治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断发热是细菌感染的常见症状，但发热不一定存在感染。门急诊病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药物。急性发热 WBC 不高/淋巴增高（无感染灶）病毒 WBC 增高/中性粒增高/核左移 可能细菌 部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热 IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤39根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物对临床诊断为细菌性感染的患者 应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早 明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案（3个指标）。临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用。送检质量，提高血培养送检率。40药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样有首选、次选之分。如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头孢菌素。有主打和联合之分。如内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药。有静脉和口服之分。如大肠埃希菌，头孢曲松，呋喃妥因。有杀菌、抑菌之分。如MRSA，万古霉素，利奈唑胺。41抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗 细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用既往抗菌药用药史及其治疗反药史及其治疗反应应当地细菌耐药当地细菌耐药性监测数据性监测数据42抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗43抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗经验治疗 广覆盖治疗（大万能）使用广谱抗菌药物经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药44按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药临床医师应根据临床医师应根据 各种抗菌药物的药学特点，按临床适应各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证（参见证（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项各类抗菌药物适应证和注意事项”）正确选用）正确选用抗菌抗菌 药物。药物。45综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案v品种选择品种选择有病原学检查结果：尽可能选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、针对性强、窄谱窄谱、安全、安全、价格适当价格适当的抗菌药物。的抗菌药物。经验治疗者：根据经验治疗者：根据可能的病原菌可能的病原菌及当地及当地耐药状况耐药状况选用抗菌选用抗菌药物。药物。46综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案给药剂量给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。47综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案v给药途径给药途径对于对于轻、中度感染轻、中度感染的大多数患者，应予的大多数患者，应予口服治疗。口服治疗。仅仅在下列情况下可先予以在下列情况下可先予以注射注射给药给药：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差 48v给药途径给药途径抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案49v给药次数给药次数根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。（门诊用药频次需引起注意）。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。头孢曲松、厄他培南半衰期长，一天一次给药。综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案50综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案51综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案v疗程疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减 少或防止复发。52综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案53抗菌药物联合应用指征抗菌药物联合应用指征单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。54综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案55二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，预防针对一种或二种最可能细菌，不宜不宜盲目选用盲目选用广谱或多药广谱或多药联合联合预防多种细菌多部位感染；预防多种细菌多部位感染；限于针对限于针对某一段特定时间某一段特定时间内可能发生的感染；内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；弊决定是否预防用药；56二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物（常见误区）不应预防使用抗菌药物（常见误区）：病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血（吸收热可达38）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及CRP等检测。57二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物（常见误区）不应预防使用抗菌药物（常见误区）：病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血（吸收热可达38）等上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及CRP等检测。58非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用在某些在某些细细菌性感染的高危人群中，有指征的菌性感染的高危人群中，有指征的预预防性使用抗菌防性使用抗菌药药物，物，预预防防对对象和象和推荐推荐预预防方案，防方案，见见附附录录1：抗菌：抗菌药药物在物在预预防非手防非手术术患者某些特定感染中的患者某些特定感染中的应应用。用。严严重中性粒重中性粒细细胞缺乏胞缺乏（0.1109/L）持）持续时间续时间超超过过7天的高危患者和天的高危患者和实实体器官体器官移植移植及及造血干造血干细细胞移植胞移植的患者，在某些情况下也有的患者，在某些情况下也有预预防用抗菌防用抗菌药药的指征。的指征。但由于涉但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献防用药指征及方案需参阅相关专题文献59二、抗菌药物二、抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则 非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用 附录附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1 预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素青霉素V 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者2，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜流感嗜血杆菌脑膜炎炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药 利福平(孕妇不用)60非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素61非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择新生儿淋病奈瑟菌新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ/TMP百日咳百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新生儿新生儿B B组组溶血性溶血性链链球菌（球菌（GBSGBS）感）感染染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊膜早破18小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素62非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用实验室相关感染实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女 SMZ/TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP注：1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其他体液组织的职业暴露等寄生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。2高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6 个月，先心缺损修补术植入补片后仍有残留缺损及分流。63围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染（预防手术部位感染（SSI）包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染他部位感染64围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则感染发生机会、后果严重程感染发生机会、后果严重程度度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间不不用用用用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！控制等其他预防措施！65围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v手术切口类别手术切口类别切口类别 定义 类切口类切口（清洁手术）（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口类切口（清洁污染手术）（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口类切口（污染手术）（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。66围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证 清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官手术部位无污染，手术部位无污染，通常通常不需不需预防用抗菌药物。预防用抗菌药物。但但在下列情况时可考虑预防用药：在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器尤其是接受器官移植者官移植者)、营养不良等患者。、营养不良等患者。67围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，致感染，需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物。污染手术（污染手术（类切口）类切口）：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。v治疗性用药治疗性用药污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，抗菌药物，术中、术后继续，不不属预防应用范畴属预防应用范畴。68围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者头孢过敏者：G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨基糖苷类针对针对MARS选用选用万古霉素万古霉素预防感染时，