蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法(2023年).docx

蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法(2023年)_物业经理人 安徽省蚌埠市人民政府办公室 蚌政办2023107号 二七年十二月三十一日 第一章 总 则 第一条 为进一步完善我市城镇职工根本医疗保险制度,扩大医疗保险掩盖面,保障参保人员的根本医疗需求,促进经济社会和谐进展,依据国家和省有关文件精神,结合我市实际,制定本方法。 其次条 本方法所称城镇职工根本医疗保险,是指适应社会主义市场经济体制,依据财政、企业和个人的承受力量,以用人单位参保为主体,多种形式并存,保障职工根本医疗需求的一种社会医疗保险制度。 第三条 建立城镇职工根本医疗保险制度应遵循以下原则: (一)根本医疗保险水平与我市社会经济进展水平相适应; (二)城镇全部用人单位及其职工都应参与根本医疗保险,实行属地治理; (三)根本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担; (四)根本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合; (五)享受根本医疗保险的权利和应担当的义务相对应。 第四条 本市行政区域内城镇全部用人单位及其职工,包括企业、个体经济组织、民办非企业单位、党政机关、事业单位、社会团体,都应参与城镇职工根本医疗保险。 本市城镇个体劳动者、敏捷就业人员、失业人员可以个人身份参与(接续)城镇职工根本医疗保险。 全部驻蚌的中心、省属企事业单位也应根据属地治理的原则参与本市城镇职工根本医疗保险(省政府另行规定的除外)。 第五条 根本医疗保险实行市级统筹,由市、县分别组织实施,基金分块运作。 第六条 市劳动保障行政部门负责本市城镇职工根本医疗保险的组织实施和治理工作,所属社会保险经办机构详细承办城镇职工根本医疗保险的相关业务。 财政、卫生、物价、审计、地税和食品药品监视治理等部门应根据各自职责,亲密协作,共同做好医疗保险工作。 其次章 根本医疗保险费的征缴 第七条 根本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位为职工缴纳根本医疗保险费,以本单位上年度全部在职职工工资总额为基数,费率为8%;职工个人缴纳根本医疗保险费,以本人上年度月平均工资为基数,费率为2%。新建单位当年缴费基数按单位在职参保人员个人缴费基数之和确定;当年新建单位的职工或用人单位新增的职工,其个人缴费基数按本人第一月的工资确定。 城镇个体劳动者、敏捷就业人员、失业人员,统一按个体缴费基数的6%缴纳根本医疗保险费,不建立个人帐户。个体缴费基数按全省上年度在岗职工平均工资的肯定比例确定(来自:),每年由市劳动保障行政部门定期公布。 在职职工个人缴费基数低于全省上年度在岗职工平均工资60%的,按60%确定缴费基数;高于全省上年度在岗职工平均工资300%的,按300%确定缴费基数。单位缴费基数不得低于单位全部参保人员个人缴费基数之和。 参保人员到达法定退休条件,按国家规定办理退休(退职)手续后,个人不再缴纳根本医疗保险费。 随着经济的进展,单位和职工个人缴费费率作相应的调整。 第八条 参与根本医疗保险实行最低缴费年限。参保人员在职期间累计缴纳根本医疗保险费的时间,必需男性满30年和女性满25年(其中实际缴费年限不低于10年)。按国家政策办理过招用工手续的职工,其2023年12月31日前符合国家规定的连续工龄和工作年限视同根本医疗保险的缴费年限。 职工办理退休手续时未到达最低缴费年限的,应根据当年个体缴费标准一次性补足差额年限局部费用,退休前方能享受退休人员待遇。 超过法定退休年龄的人员,补办参与医疗保险应根据参保当年缴费标准由所在单位(无单位的由个人缴纳)一次性补足最低缴费年限费用。 第九条 用人单位参与根本医疗保险应根据相关规定,向市社会保险基金征缴中心申请办理参保登记。职工个人应缴纳的医疗保险费,由用人单位按月从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的医疗保险费按月缴纳,由地税部门征收。 第十条 用人单位和职工应按时足额缴纳医疗保险费,在其应缴纳的医疗保险费到帐后的次月起,其职工和退休人员开头享受医疗保险待遇。 设立医疗保险待遇等待期。参保人数缺乏8人的新参保单位(机关事业单位除外),从应缴纳的医疗保险费到帐后的第7个月起开头享受医疗保险待遇。个体新参保人员从应缴纳的医疗保险费到帐 后的第13个月起开头享受医疗保险待遇。 第十一条 蚌埠市建立根本医疗保险统筹补充金暂行方法(试行)(蚌政202330号配套方法)终止执行。取消原用人单位(含全额拨款的党政机关事业单位)、个体参保退休人员每人每月缴纳的20元根本医疗保险统筹补充费。 第三章 根本医疗保险基金的建立 第十二条 根本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两局部构成。职工个人缴纳的根本医疗保险费,全部记入本人个人帐户;用人单位缴纳的根本医疗保险费,其中按肯定比例记入个人帐户,大局部用于建立统筹基金。 第十三条 单位缴费局部按以下比例记入职工个人帐户:在职职工按35岁以下(含35岁)、36-45岁(含45岁)、45岁以上至退休三个年龄段,分别为本人缴费基数的0.5%、1%、1.3%;退休人员按70岁以下(含70岁)及70岁以上二个年龄段,分别为本市上年度医疗保险人均缴费基数的3.5%、3.8%。(原退休人员个人帐户记入金额高于按本方法记入金额的,保存不变) 原无个人帐户的参保人员,其退休后统一按本市上年度医疗保险人均缴费基数的0.5%建立个人帐户。 本方法实施前的破产企业已按每月20元定额为退休人员预留建立个人帐户的,调整为按本市上年度(从2023年度起)医疗保险人均缴费基数(以2023年度人均缴费基数核算)的1.5%记入个人帐户。 第十四条 个人帐户记入比例按本人居民身份证年龄核定,医疗保险费到帐后实时记入。个人帐户的本金和利息归个人全部,专用于本人医疗支出,按规定结转使用和继承。参保人员跨统筹地区流淌时,个人帐户余额可伴同转移。 第十五条 统筹基金和个人帐户应分别进展治理、核算,不得相互挤占。统筹基金主要用于符合根本医疗保险规定范围内的住院医疗费用及门诊规定的慢性病和特别病医疗费用;个人帐户主要用于符合根本医疗保险规定的门诊费用、定点零售药店购药费用及住院个人自付医疗费用。 第十六条 社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户,统一制发社会保障卡,用于记载参保人员根本信息和个人帐户资金收支状况。参保人员持卡可在本市各连网的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。 第四章 根本医疗保险待遇的支付 第十七条 国家对根本医疗保险药品名目、诊疗工程、效劳设施实施治理。除不予支付范围外,其它符合根本医疗保险治理规定范围内的医疗费用,由根本医疗保险统筹基金按规定标准支付。 参保人员住院发生属于根本医疗保险支付的“乙类名目”药品、局部特别检查、治疗工程费用,先由个人自付15%,余下局部纳入统筹基金支付范围按规定标准支付。 参保人员在三级、二级、一级医疗机构住院的床位费,按每日12元、10元、8元的标准纳入统筹基金支付范围按规定标准支付。 第十八条 设立根本医疗保险统筹基金起付标准和最高支付限额。住院起付标准根据医疗机构等级确定,在一个医疗保险结算年度内,参保人员首次住院治疗,基金的起付标准为:三级定点医疗机构600元;二级定点医疗机构540元;一级定点医疗机构400元。其次次及以后住院的起付标准按第一次住院起付标准降低100元执行。 统筹基金的年度最高支付限额为4万元。 第十九条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用,扣除根本医疗保险不予支付范围费用和其它个人应担当费用后,起付标准以下的医疗费用由参保人员自付,起付标准以上的医疗费用进入根本医疗费用段,由统筹基金和个人分别按不同比例担当,其中个人负担的医疗费用年度分段按比例累加计算。详细比例见下表: 医疗 机构 级别 根本医疗费用段统筹基金和个人分担比例(%) 起付标准-10000元(含10000元) 10000元以上 在职 退休 在职 退休 统筹 基金 个 人 统筹基金 个人 统筹 基金 个 人 统筹 基金 个 人 三级 85 15 88 12 90 10 92 8 二级 88 12 90 10 94 6 95 5 一级 93 7 95 5 98 2 98.5 1.5 医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额的详细数额,由劳动保障行政部门依据基金运行状况适时调整。 其次十条 参保人员经鉴定患有恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植后排斥三种特别病,在本人选择的定点医院门诊治疗,发生符合根本医疗保险支付范围的医疗费用,统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算方式根据本方法第十八条、第十九条执行。 其次十一条 参保人员门诊治疗规定的慢性病种疾病,其发生的符合规定的医疗费用,在600元以上局部,统筹基金在一个结算年度内按比例和限额赐予补助。详细补助比例、限额标准和结算方式由劳动保障部门 另行公布。 其次十二条 参保人员因病情需要或医疗技术所限确需异地转诊、转院的,须由本市三级或专科定点医疗机构提出,报经市医疗保险治理中心认定备案。异地转院原则上限于本省及北京市、上海市、南京市三级甲等且为当地医疗保险定点医疗机构。其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付,然后持有效单据和认定手续到医疗保险治理中心按本市三级定点医疗机构住院标准结算,其中个人担当比例增加10%。 异地转院医疗时间最长为二个月,超出期限的,须办理延期审批手续。 其次十三条 经认定的异地安置退休人员(户籍迁往外地),可在居住地选择2家不同级别的定点医疗机构作为本人定点住院医院或进展特别病门诊治疗,其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付,然后持有效单据和认定手续到医疗保险治理中心按本市住院标准审核结算。