规范化PTCD操作技术的探讨.pptx

何为外引流、内外引流何为外引流、内外引流外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流内外引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用第1页/共32页引导设备引导设备X线透视：传统，仍然是主要手段。优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。缺点：辐射损害、需要盲目试穿B超引导：优缺点与上相反B超透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强第2页/共32页适应证和禁忌证适应证和禁忌证适应证：良恶性阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、为胆结石和肿瘤的处理建立通道。前提：胆管不同程度扩张、无禁忌证禁忌证：恶液质、多脏器功能衰竭、难以纠正的严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不良、间接胆红素高于直接伴转氨酶升高第3页/共32页术前准备术前准备肝功能、凝血功能术前用药：V-K，镇痛剂-吗啡、阿托品，已知感染者抗生素大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路签署知情同意书第4页/共32页器材准备器材准备二步法穿刺套装：Chiba针、套管针一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针B超引导穿刺：超声反射套管针其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用第5页/共32页器材器材第6页/共32页操作技术操作技术-入路选择入路选择右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘第7页/共32页定位、麻醉、穿刺第8页/共32页操作技术操作技术-麻醉、切口、穿刺麻醉、切口、穿刺肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。第9页/共32页操作技术操作技术-PTCPTC使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点对比剂用量5-15ml，以免引起菌血症第10页/共32页第11页/共32页操作技术操作技术-胆管穿刺置管胆管穿刺置管一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管第12页/共32页第13页/共32页目标胆管穿刺目标胆管穿刺第14页/共32页左肝管穿刺点左肝管穿刺点方向正确深度足够第15页/共32页PTCD针穿刺、插管第16页/共32页第17页/共32页第18页/共32页操作技术操作技术-通过梗阻通过梗阻导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。通过困难时置入外引流导管第19页/共32页第20页/共32页操作技术操作技术-置入引流管置入引流管选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管第21页/共32页送入引流管、内固定送入引流管、内固定第22页/共32页第23页/共32页第24页/共32页外固定外固定第25页/共32页外固定外固定第26页/共32页胆石症并发感染胆石症并发感染第27页/共32页左右胆管引流左右胆管引流第28页/共32页左右胆管引流支架左右胆管引流支架第29页/共32页错误的错误的PTCDPTCD第30页/共32页术后处理术后处理生命体征监控24Hr。抗生素3天外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。第31页/共32页感谢您的观看。第32页/共32页