脑卒中筛查与防治.pptx

内容内容脑卒中流行状况脑卒中危险因素脑卒中高危人群筛查脑卒中健康教育脑卒中二级预防脑卒中的识别与处理1第1页/共87页Stroke艺术大师徐悲鸿革命导师列宁政治强人沙龙2第2页/共87页脑卒中流行状况脑卒中流行状况3第3页/共87页脑卒中分类脑卒中分类（一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（二）脑出血（二）脑出血（三）脑梗死（三）脑梗死1.1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.2.脑栓塞脑栓塞（1 1）心源性）心源性（2 2）动脉源性）动脉源性3.3.腔隙性梗死腔隙性梗死4.4.出血性梗死出血性梗死5.5.无症状性梗死无症状性梗死6.6.其他其他7.7.原因未明原因未明4第4页/共87页脑出血脑出血（CT平扫）平扫）5第5页/共87页缺血性脑梗死（缺血性脑梗死（CT平扫）平扫）6第6页/共87页预防卒中，预防卒中复发，预防卒中，预防卒中复发，减少死亡，减少致残，减少死亡，减少致残，迫在眉睫！迫在眉睫！卒中卒中卒中卒中中国头号健康中国头号健康中国头号健康中国头号健康“杀手杀手杀手杀手”1 1 1 1，沉重社会家庭负担，沉重社会家庭负担，沉重社会家庭负担，沉重社会家庭负担中国现存卒中患者中国现存卒中患者中国现存卒中患者中国现存卒中患者700700700700多万多万多万多万2 2，缺血性卒中约占，缺血性卒中约占，缺血性卒中约占，缺血性卒中约占70%70%存活者中约存活者中约存活者中约存活者中约3/43/43/43/4丧失丧失丧失丧失劳动能力劳动能力劳动能力劳动能力2 2平均每平均每平均每平均每3 3 3 3个卒中患者中，就有个卒中患者中，就有个卒中患者中，就有个卒中患者中，就有1 1 1 1人卒中复发人卒中复发人卒中复发人卒中复发2 2每年用于卒中治疗的费用高达每年用于卒中治疗的费用高达每年用于卒中治疗的费用高达每年用于卒中治疗的费用高达200200200200亿亿亿亿元元元元1 11.中国脑卒中防治,2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,2011;3:27第7页/共87页中国是卒中高发国家中国是卒中高发国家发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率高患病率高患病率高每年新发卒中病例约200万例平均每12秒秒就有一人发生卒中1是我国人口总死亡第二二位原因平均每21秒秒就有一人死亡1存活者中约3/4丧失劳动能力，每年直接医疗支出约120亿亿元人民币1复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的速度递增2我国现存脑卒中患者700多万多万11.中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要年中国卫生统计提要2.Stroke.2008Jun;39(6):1668-748第8页/共87页缺血性脑卒中已是沉重的社会负担缺血性脑卒中已是沉重的社会负担2003年直接医疗费用高达年直接医疗费用高达237亿元亿元Yi Long Wang,International Journal of Stroke Vol 2,August 2007,2112139第9页/共87页卒中复发率高：多达卒中复发率高：多达41.5%患者再发卒患者再发卒中中中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA/TIA史史 吸烟吸烟中国中国加拿大加拿大构成（）构成（）高高 危危 因因 素素0102030405060708.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0TIA：短暂性脑缺血发作10第10页/共87页约一半的心血管死亡归因于脑卒中约一半的心血管死亡归因于脑卒中AdaptedfromReddyKSCirculation.1998,97:596.11第11页/共87页脑血管病成为严重危害老年人的健康和生命脑血管病成为严重危害老年人的健康和生命目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地，农村地区在区在2020世纪世纪9090年代初脑血管病死亡列第三位，年代初脑血管病死亡列第三位，9090年代后期升至年代后期升至第二位。第二位。据此估算，全国每年新发脑卒中约据此估算，全国每年新发脑卒中约200200万人；每年死于脑血万人；每年死于脑血管病约管病约150150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600600700700万。万。人口人口老龄化老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到的进程加速也是一个重要的影响因素。预计到20302030年，我国年，我国6060岁以上的人口将达到岁以上的人口将达到3 3亿以上，而脑血管病首亿以上，而脑血管病首次发病者约有次发病者约有2/32/3是在是在6060岁以上的老年人口。岁以上的老年人口。很多人很多人缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式式。因此进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡。因此进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。12第12页/共87页脑血管病危险因素脑血管病危险因素及干预建议及干预建议13第13页/共87页脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素不可改变的危险因素不可改变的危险因素年龄年龄性别性别种族种族低出生体重低出生体重遗传因素遗传因素不明确的或潜在可改变的因素不明确的或潜在可改变的因素代谢综合征代谢综合征酗酒酗酒滥用药物滥用药物口服避孕药口服避孕药睡眠障碍性呼吸睡眠障碍性呼吸偏头痛偏头痛高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症脂蛋白质升高脂蛋白质升高过高血液凝固性过高血液凝固性脂蛋白质关联的磷脂酶脂蛋白质关联的磷脂酶A2A2升高升高炎症炎症感染感染明确的和可改变的危险因素明确的和可改变的危险因素高血压高血压吸烟吸烟糖尿病糖尿病房颤房颤其他心脏疾病（扩张型心其他心脏疾病（扩张型心肌病、瓣膜性心脏病和心肌病、瓣膜性心脏病和心内先天性畸形）内先天性畸形）血脂紊乱血脂紊乱镰状红细胞病镰状红细胞病绝经后激素治疗绝经后激素治疗缺乏锻炼缺乏锻炼饮食和营养饮食和营养肥胖和体脂分布肥胖和体脂分布颈动脉狭窄颈动脉狭窄Circulation 2006;113;873-92314第14页/共87页一、高血压一、高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。近年研究表明，近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压老年人单纯收缩期高血压（收缩压160mmHg160mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHg）是脑卒中的重要危险因素）是脑卒中的重要危险因素。国内有研究显。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg10mmHg，脑卒中，脑卒中发病的相对危险增加发病的相对危险增加49%49%，舒张压每增加，舒张压每增加5mmHg5mmHg，脑卒中发病的，脑卒中发病的相对危险增加相对危险增加46%46%。当血压水平当血压水平140/90mmHg140/90mmHg时可明显减少脑卒中的发生。时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以130/80mmHg130/80mmHg为宜。为宜。防治高血压的非药物措施见表防治高血压的非药物措施见表2 2。治疗高血压常用的药物包括几大类。对于服用单药疗效不好的治疗高血压常用的药物包括几大类。对于服用单药疗效不好的患者，可考虑联合用药或选用固定配方制剂。患者，可考虑联合用药或选用固定配方制剂。15第15页/共87页血压水平分类和定义血压水平分类和定义分类分类分类分类收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常血压正常血压 120120 和和和和 8080正常高值正常高值正常高值正常高值120-139120-139和和和和/或或或或80-8980-89高血压：高血压：高血压：高血压：140140和和和和/或或或或909011级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159和和和和/或或或或90-9990-9922级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179和和和和/或或或或100-109100-10933级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180和和和和/或或或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和和和 909016第16页/共87页防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 措措措措 施施施施 目目目目 标标标标 减重减重减重减重膳食限盐膳食限盐膳食限盐膳食限盐减少膳食脂肪减少膳食脂肪减少膳食脂肪减少膳食脂肪增加及保持适当的体增加及保持适当的体增加及保持适当的体增加及保持适当的体力活动力活动力活动力活动保持乐观心态和提高保持乐观心态和提高保持乐观心态和提高保持乐观心态和提高应激能力应激能力应激能力应激能力戒烟、限酒戒烟、限酒戒烟、限酒戒烟、限酒 减少热量，膳食平衡，增加运动，减少热量，膳食平衡，增加运动，减少热量，膳食平衡，增加运动，减少热量，膳食平衡，增加运动，BMIBMIBMIBMI保持在保持在保持在保持在2020202024242424。北方首先将每人每日平均食盐量降至北方首先将每人每日平均食盐量降至北方首先将每人每日平均食盐量降至北方首先将每人每日平均食盐量降至8g8g8g8g，以后再降至，以后再降至，以后再降至，以后再降至6g6g6g6g；南方可控制在；南方可控制在；南方可控制在；南方可控制在6g6g6g6g以下。以下。以下。以下。总脂肪总热量的总脂肪总热量的总脂肪总热量的总脂肪总热量的30%30%30%30%，饱和脂肪，饱和脂肪，饱和脂肪，饱和脂肪10%10%10%10%，增加新鲜蔬菜，增加新鲜蔬菜，增加新鲜蔬菜，增加新鲜蔬菜每日每日每日每日400400400400500g500g500g500g，水果，水果，水果，水果100g100g100g100g，肉类，肉类，肉类，肉类50505050100g100g100g100g，鱼虾类，鱼虾类，鱼虾类，鱼虾类50g50g50g50g，蛋类每周，蛋类每周，蛋类每周，蛋类每周3 3 3 34 4 4 4个，奶类每日个，奶类每日个，奶类每日个，奶类每日250g250g250g250g，每日食油，每日食油，每日食油，每日食油2020202025g25g25g25g，少吃糖类和甜食。少吃糖类和甜食。少吃糖类和甜食。少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。量和运动方式合适。量和运动方式合适。量和运动方式合适。通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。提高生活质量。提高生活质量。提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精2020202030g30g30g30g，女性，女性，女性，女性1515151520g20g20g20g，孕妇不饮酒。，孕妇不饮酒。，孕妇不饮酒。，孕妇不饮酒。17第17页/共87页建建 议：议：（1 1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议的意识，主动关心自己的血压；建议3535岁者每年测量血岁者每年测量血压压1 1次，高血压患者应经常测量血压（至少每次，高血压患者应经常测量血压（至少每2 23 3个月测量个月测量1 1次），以调整服药剂量。次），以调整服药剂量。（2 2）各级医院应建立成年人首诊测量血压制度。）各级医院应建立成年人首诊测量血压制度。（3 3）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。（4 4）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3 3个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。（5 5）开展规范化的高血压患者社区管理与双向转诊。）开展规范化的高血压患者社区管理与双向转诊。18第18页/共87页高血压患者社区管理高血压患者社区管理19第19页/共87页二、心脏病二、心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。无论在何种血压水平，有心各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2 2倍以上。对缺血性卒倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.22.2，先天性心，先天性心脏病为脏病为1.71.7。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。循证医学研究资料已。循证医学研究资料已经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。非瓣膜病性房颤的经确定对其进行有效的治疗可以预防卒中的发生。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为患者每年发生脑卒中的危险性为3 35 5，大约占血栓栓塞性卒中的，大约占血栓栓塞性卒中的5050。华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，结果表明：应。华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，结果表明：应用华法令治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少用华法令治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少6868。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。急性心肌梗死后近期内有急性心肌梗死后近期内有0.80.8的人发生脑卒中，的人发生脑卒中，6 6年内发生卒中者约年内发生卒中者约为为1010。20第20页/共87页建建 议：议：（1 1）成年人（）成年人（4040岁）应定期体检，早期发现心脏病；岁）应定期体检，早期发现心脏病；（2 2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；（3 3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INRINR），范围控制），范围控制在在2.02.03.03.0；对年龄；对年龄7575岁者，岁者，INRINR应在应在1.61.62.52.5之间为之间为宜；或口服阿司匹林宜；或口服阿司匹林5050300mg/d300mg/d，或其他抗血小板聚集，或其他抗血小板聚集药物。药物。（4 4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林5050150mg/d150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。，或其他抗血小板聚集药物。21第21页/共87页三、糖尿病三、糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素。糖尿病是缺糖尿病是脑血管病重要的危险因素。糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，血性卒中的独立危险因素，型糖尿病患者发生型糖尿病患者发生卒中的危险性增加卒中的危险性增加2 2倍。倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖水平以及病情控制程度有关，因此，应重视对糖尿病的预防和控制。尿病的预防和控制。美国美国TIATIA防治指南建议：空腹血糖应防治指南建议：空腹血糖应7mmol/L7mmol/L（126mg/dl126mg/dl），必要时可通过控制饮食、），必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。22第22页/共87页糖代谢分类标准（糖代谢分类标准（WHO，1999）糖代谢分类糖代谢分类糖代谢分类糖代谢分类血糖浓度血糖浓度血糖浓度血糖浓度mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl）空腹空腹空腹空腹负荷后负荷后负荷后负荷后2 2 2 2小时小时小时小时正常血糖正常血糖正常血糖正常血糖6.16.16.16.1（110110110110）7.87.87.87.8（140140140140）空腹血糖受损空腹血糖受损空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.0(126)7.0(126)7.87.87.87.8（140140140140）糖耐量减低糖耐量减低糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)(IGT)(IGT)6.16.16.16.1（110110110110）7.8(140)7.8(140)7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病7.07.07.07.0（126126126126）11.111.111.111.1（200200200200）23第23页/共87页糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2 2小时或随机血糖值：小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙皮肤瘙痒、视力模糊痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少空腹：至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以葡萄糖负荷：以7575克无水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）克）为负荷量，溶于水内口服为负荷量，溶于水内口服24第24页/共87页建建 议：议：（1 1）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，）有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（必要时测定糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）和糖化血浆白）和糖化血浆白蛋白。蛋白。（2 2）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，）糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼，2 23 3个月血糖控制仍不满意者个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见后表。或使用胰岛素治疗。糖尿病的控制目标见后表。（3 3）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重）糖尿病患者更应积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平。和降低胆固醇水平。25第25页/共87页2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标项目项目项目项目目标值目标值目标值目标值 血糖（血糖（血糖（血糖（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）*空空空空 腹腹腹腹3.97.2 3.97.2 3.97.2 3.97.2 非空腹非空腹非空腹非空腹 10.0 10.0 10.0 10.0 HbAHbAHbAHbA1C1C1C1C（%）7.0 7.0 7.0 7.0 血压（血压（血压（血压（mmHgmmHgmmHgmmHg）130/80 130/80 130/80 1.0 1.0 1.0 1.0 女女女女 性性性性 1.3 1.3 1.3 1.3 TGTGTGTG（mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l）1.71.71.71.7LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C（mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l）未合并冠心病未合并冠心病未合并冠心病未合并冠心病 2.62.62.62.6合并冠心病合并冠心病合并冠心病合并冠心病 2.07 2.07 2.07 2.07 体重指数体重指数体重指数体重指数(BMI(BMI(BMI(BMI，kg/mkg/mkg/mkg/m2 2 2 2)24 24 24 24 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)(mg/mmol)(mg/mmol)男男男男 性性性性2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)女女女女 性性性性 3.5(31mg/g)3.5(31mg/g)3.5(31mg/g)3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/d)20g/min(30mg/d)20g/min(30mg/d)20g/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）周）周）150 150 150 150 26第26页/共87页四、血脂异常四、血脂异常大量研究已经证实血清总胆固醇（大量研究已经证实血清总胆固醇（TCTC）、低密度脂）、低密度脂蛋白（蛋白（LDLLDL）升高，高密度脂蛋白（）升高，高密度脂蛋白（HDLHDL）降低与心）降低与心血管病有密切关系。血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率物可降低脑卒中的发病率和死亡率。流行病学研究表明流行病学研究表明,血清总胆固醇水平过低血清总胆固醇水平过低（160mg/dl160mg/dl）时可增加出血性卒中死亡的危险，）时可增加出血性卒中死亡的危险，但近期发表的但近期发表的1 1项大型随机对照试验（项大型随机对照试验（HPSHPS）未证实）未证实该结果。该结果。27第27页/共87页血脂异常的诊断及治疗标准血脂异常的诊断及治疗标准 降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为100mg/dl。血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称 合适范围 临界水平 需治疗水平TC 5.20（5.72（220mg/dl）TG 1.70（1.70（150mg/dl）HDL-C 1.04（40mg/dl）0.90（35mg/dl）LDL-C 2.58（3.64（140mg/dl）28第28页/共87页处理原则处理原则（1 1）血脂检测：对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以）血脂检测：对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（及家族型高脂血症患者应定期（3 36 6个月）进行血脂检测（个月）进行血脂检测（TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG等）。等）。（2 2）生活方式改变：患者治疗性生活方式改变（）生活方式改变：患者治疗性生活方式改变（Therapeutic Therapeutic lifestyle changes,TLClifestyle changes,TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。治疗的全过程。TLCTLC包括：减少饱和脂肪酸（包括：减少饱和脂肪酸（总热量的总热量的7%7%）和胆固）和胆固醇（醇（300mg/d300mg/d）的摄入、选择能加强降低）的摄入、选择能加强降低LDLLDL效果的食物效果的食物,如植物甾如植物甾醇（醇（2g/d2g/d）和可溶性粘性纤维（）和可溶性粘性纤维（101025g/d25g/d）、戒烟、减轻体重、增）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。加有规律的体力活动等。（3 3）药物选择：）药物选择：单纯单纯TCTC增高或以增高或以TCTC、LDLLDL增高为主的混合型患者选增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯用他汀类药物治疗，单纯TGTG增高或以增高或以TGTG增高为主的混合型患者选用贝增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。作用。29第29页/共87页建建 议：议：（1 1）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸）血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。药物治疗。（2 2）对既往有）对既往有TIATIA、缺血性卒中或冠心病史，且、缺血性卒中或冠心病史，且TCTC高于高于5mmol/L5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。的患者采用他汀类药物治疗。TGTG增增高者选用贝丁酸类药物治疗。高者选用贝丁酸类药物治疗。30第30页/共87页五、吸烟五、吸烟吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为血性卒中的相对危险度约为2.52.55.65.6。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加的相对危险增加1.821.82倍，且在男性和女性中都有显著意义。倍，且在男性和女性中都有显著意义。31第31页/共87页建建 议：议：（1 1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。提供有效的戒烟方法）。（2 2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。控烟措施对吸烟者进行干预。（3 3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。的危害。32第32页/共87页六、饮酒六、饮酒酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。长酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的险因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。危险因素。男性每天喝白酒不超过男性每天喝白酒不超过50ml50ml（1 1两，酒精含量两，酒精含量30g70%70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术切除术或血管内介入治疗术。36第36页/共87页八、肥胖八、肥胖肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。研究显示，超过标准高血压、高血脂、高血糖是分不开的。研究显示，超过标准体重体重2020以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度明显增加。研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为为2.22.2。近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数（BMIBMI）增）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着BMIBMI的的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。BMIBMI在在272728.928.9时相对危险度为时相对危险度为1.751.75，292931.9 31.9 时为时为1.90,1.90,到到32 32 以上时以上时为为2.372.37。因此认为男性腹部肥胖和女性因此认为男性腹部肥胖和女性BMIBMI增高是卒中的一个独立危增高是卒中的一个独立危险因素。险因素。37第37页/共87页中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病界限值与相关疾病*危险的关系危险的关系分类分类分类分类体重指数（体重指数（体重指数（体重指数（kg/m2kg/m2kg/m2kg/m2）腰围（腰围（腰围（腰围（cmcmcmcm）男：男：男：男：85858585男：男：男：男：8585858595959595男：男：男：男：95959595女：女：女：女：80808080女：女：女：女：8080808090909090女：女：女：女：90909090体重过低体重过低体重过低体重过低*18.518.518.518.5体重正常体重正常体重正常体重正常18.518.518.518.523.923.923.923.9增加增加增加增加高高高高超重超重超重超重24.024.024.024.027.927.927.927.9增加增加增加增加高高高高极高极高极高极高肥胖肥胖肥胖肥胖28282828高高高高极高极高极高极高极高极高极高极高*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集*体重过低可能预示有其他健康问题体重过低可能预示有其他健康问题体重过低可能预示有其他健康问题体重过低可能预示有其他健康问题38第38页/共87页建建 议：议：（1 1）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，）劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。降低卒中发病的危险。（2 2）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。）提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的成年人的BMIBMI（kg/mkg/m2 2）应控制在）应控制在2525或腰或腰/臀围比臀围比11，体重波动范围在，体重波动范围在1010以内。以内。39第39页/共87页九、其他危险因素九、其他危险因素（一）高同型半胱氨酸血症（一）高同型半胱氨酸血症根据美国第三次全国营养调查和根据美国第三次全国营养调查和Framingham Framingham 病例病例-对照研对照研究的数据分析结果，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有究的数据分析结果，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高，相关关系。高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。一般认为（国外标准）空腹血浆半胱氨酸男性高于女性。一般认为（国外标准）空腹血浆半胱氨酸水平在水平在5 515mol/L15mol/L之间属于正常范围，之间属于正常范围，16mol/L16mol/L可可定为高半胱氨酸血症。定为高半胱氨酸血症。叶酸与维生素叶酸与维生素B B和和B12B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平平，并且可以减少卒中发生。所以建议一般人群应以饮食，并且可以减少卒中发生。所以建议一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素生素B B族予以治疗。族予以治疗。40第40页/共87页其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）等不伴糖耐量异常）等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰岛素抵抗综合征岛素抵抗综合征。对代谢综合征的治疗目标在于：（对代谢综合征的治疗目标在于：（1 1）控制其病因（如肥胖、体力活动）控制其病因（如肥胖、体力活动过少）；（过少）；（2 2）治疗与之同时存在的非脂质和脂质危险因素。）治疗与之同时存在的非脂质和脂质危险因素。（二）代谢综合征（二）代谢综合征代谢综合征的临床确定（代谢综合征的临床确定（代谢综合征的临床确定（代谢综合征的临床确定（ATPATPATPATP）危险因素危险因素危险因素危险因素规定范围规定范围规定范围规定范围腹型肥胖（腰围）腹型肥胖（腰围）腹型肥胖（腰围）腹型肥胖（腰围）男性男性男性男性102cm102cm102cm102cm女性女性女性女性88cm88cm88cm88cm甘油三酯（甘油三酯（甘油三酯（甘油三酯（TGTGTGTG）150mg/dl150mg/dl150mg/dl150mg/dl高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇男性男性男性男性40mg/dl40mg/dl40mg/dl40mg/dl女性女性女性女性50mg/dl50mg/dl50mg/dl50mg/dl血压血压血压血压130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg130/85mmHg空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖110mg/dl110mg/dl110mg/dl110mg/dl具有上表中所列出的具有上表中所列出的具有上表中所列出的具有上表中所列出的3 3 3 3个危险因素者，即可作出代谢综合征的诊断个危险因素者，即