免疫抑制患者肺部感染诊治.pptx

会计学1免疫抑制患者肺部感染诊治免疫抑制患者肺部感染诊治引引 言言随着器官移植的开展随着器官移植的开展,实体肿瘤化放疗实体肿瘤化放疗,免疫抑制剂广免疫抑制剂广泛使用泛使用,免疫抑制患者免疫抑制患者(ICH)(ICH)不断增多不断增多,感染成为影响感染成为影响这类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部这类患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常见感染最常见，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工，成为呼吸内科临床医生在日常诊治工作中经常会遇到的问题。作中经常会遇到的问题。目前临床对于目前临床对于ICHICH肺部感染多采取经验性抗感染治疗，肺部感染多采取经验性抗感染治疗，处置颇为混乱，没有规范可循。处置颇为混乱，没有规范可循。第1页/共84页由于由于ICHICH患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常患者并发肺部感染病情重且极易恶化，常在时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。在时间上不容许反复更换经验性抗感染治疗方案。多种经验性治疗药物的大量使用又加重了多种经验性治疗药物的大量使用又加重了ICHICH患者患者的重要器官功能的损害，加速了患者发生的重要器官功能的损害，加速了患者发生MODSMODS的进的进程。多种因素导致了程。多种因素导致了ICHICH肺部感染的高病死率。肺部感染的高病死率。目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。目前仍是我国肺部感染临床诊治的难点和热点问题。第2页/共84页人类的免疫系统人类的免疫系统人类的免疫系统人类的免疫系统非特异性免疫非特异性免疫非特异性免疫非特异性免疫 物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障；物理屏障：皮肤、呼吸道黏膜等天然屏障；体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等；体液因子：血清中的溶菌酶、补体、干扰素等；细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、细胞成分：粒细胞、巨噬细胞、NKNK细胞等免疫效应细胞。细胞等免疫效应细胞。特异性免疫特异性免疫T细胞介导的细胞免疫：Th(CD4+)、Tc/Ts(CD8+)、Tdth、Tm等；B细胞介导的抗体反应：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、IgD等。第3页/共84页一、一、一、一、INHINH的类型及严重程度评估的类型及严重程度评估的类型及严重程度评估的类型及严重程度评估按基础状态分按基础状态分按基础状态分按基础状态分：原发疾病：原发疾病：各种免疫缺陷症、各种免疫缺陷症、AIDSAIDS等等 ；损伤免疫功能的疾病：损伤免疫功能的疾病：如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、如实体肿瘤、白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等骨髓瘤等；医源性免疫防御机制损害：医源性免疫防御机制损害：免疫抑制药物、细胞毒药免疫抑制药物、细胞毒药物、大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等物、大剂量激素、放射线治疗、手术、器官移植等。第4页/共84页按发生机制分按发生机制分按发生机制分按发生机制分：非特异性免疫机制损害非特异性免疫机制损害非特异性免疫机制损害非特异性免疫机制损害：天然屏障破坏、吞噬细胞减天然屏障破坏、吞噬细胞减少、补体缺乏及功能缺陷少、补体缺乏及功能缺陷等等 ；特异性免疫机制损害：特异性免疫机制损害：特异性免疫机制损害：特异性免疫机制损害：体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、体液免疫缺陷（多发性骨髓瘤、慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋慢淋、获得性低球蛋白血症等）；细胞免疫缺陷（淋巴瘤、巴瘤、AIDSAIDS、器官移植、长期激素治疗者、器官移植、长期激素治疗者等等）；联合）；联合免疫缺陷。免疫缺陷。第5页/共84页常见原因常见原因相关感染相关感染T细胞缺陷细胞缺陷AIDS、先天性T细胞缺陷、淋巴瘤、结节病、病毒感染、结缔组织病、器官移植后、使用激素后胞内菌感染(李斯特菌、军团菌、分支杆菌)、疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、寄生虫B细胞缺陷细胞缺陷骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、手术后、肝硬化、烧伤、肠道疾病、先天性或获得性丙球蛋白缺乏、脾功能缺陷、镰状细胞贫血真菌(PCP、念珠菌、隐球菌)、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、寄生虫(类圆线虫、弓形虫)、弯曲弧菌、贾第鞭毛虫粒细胞缺乏粒细胞缺乏白血病、化疗、AIDS、Felty综合征(类风湿关节炎合并脾肿大和白细胞减少)、药物毒性肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、曲霉菌、念珠菌、其他真菌粒细胞趋化性受损粒细胞趋化性受损糖尿病、酒精中毒、尿毒症、何杰金病、创伤(烧伤)、结缔组织病等金黄色葡萄球菌、念珠菌、链球菌粒细胞杀伤作用受损粒细胞杀伤作用受损慢性肉芽肿症、髓过氧化物酶缺陷金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、念珠菌、曲霉菌、球拟酵母菌补体缺乏补体缺乏先天或获得性缺乏金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脾切除术后肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、二氧化碳嗜纤维菌解剖学结构异解剖学结构异常常（物理屏障破坏）（物理屏障破坏）静脉或尿道置管、切开、黏膜溃疡、瓣膜功能不全、吻合口瘘定植病原、院内耐药菌特特异异性性免免疫疫缺缺陷陷非非特特异异性性免免疫疫缺缺陷陷【1】Betts RF,Chapman SW,Penn RL,et al.M.5 th ed.Philadelphia:Lip2p incottWilliams&Wilkins,2003.化疗化疗药物毒性药物毒性糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症物理屏障破坏物理屏障破坏表表1 1免疫缺陷常见原因及相关感染免疫缺陷常见原因及相关感染淋巴瘤淋巴瘤结节病结节病器官移植器官移植激素激素骨髓瘤骨髓瘤急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病AIDSAIDSAIDSAIDS结缔组织病结缔组织病结缔组织病结缔组织病烧伤烧伤烧伤烧伤脾切除术后脾切除术后脾脾功能缺陷功能缺陷第6页/共84页免疫抑制机制不同对鉴别诊断的意义免疫抑制机制不同对鉴别诊断的意义非特异性免疫损害非特异性免疫损害非特异性免疫损害非特异性免疫损害如如粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切粒细胞减少或缺乏、补体缺陷、脾切除、动静脉置管除、动静脉置管等情况，以等情况，以细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染为主，抗生素为主，抗生素经验性治疗是临床常用策略。经验性治疗是临床常用策略。特异性免疫损害特异性免疫损害特异性免疫损害特异性免疫损害如如淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、淋巴瘤、长期大量使用激素、器官移植、骨髓瘤、淋巴细胞白血病骨髓瘤、淋巴细胞白血病等疾病，极易出现等疾病，极易出现特殊病原体特殊病原体特殊病原体特殊病原体（病毒、（病毒、（病毒、（病毒、PCPPCPPCPPCP、结核、寄生虫等）感染、结核、寄生虫等）感染、结核、寄生虫等）感染、结核、寄生虫等）感染，除非病情危，除非病情危重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而重，一般应在明确病原学诊断后采取目标治疗，而非首选经验性治治疗。非首选经验性治治疗。第7页/共84页免疫抑制严重程度不同对鉴别诊断的意义免疫抑制严重程度不同对鉴别诊断的意义免疫缺免疫缺陷严重程度的陷严重程度的不同对临床判断好发病不同对临床判断好发病原菌具有一定的指导意原菌具有一定的指导意义。义。第8页/共84页T细胞亚群计数（CD4+T）粒细胞水平粒细胞减少或缺乏的持续时间（t）IgG水平N N计数计数 50010500106 6/L/L，感染易感性显著增加；，感染易感性显著增加；N N计数计数 10010100106 6/L/L，粒细胞相关性免疫防御机制几乎完全丧失，粒细胞相关性免疫防御机制几乎完全丧失。10d10dt t3 3周：周：细菌感染细菌感染的风险明显增多；的风险明显增多；t t3 3周：周：真菌感染真菌感染的风险显著增加。的风险显著增加。IgGIgG2000 mg/L2000 mg/L时感染的易感性显著增加时感染的易感性显著增加,尤其是荚膜菌感染。尤其是荚膜菌感染。500 10500 106 6/L:/L:细菌性肺炎、结核细菌性肺炎、结核(典型典型)、KaposiKaposi肉瘤；肉瘤；200 10200 106 6/L:PCP/L:PCP、结核、结核(不典型不典型)、隐球菌、弓形虫感染、淋巴瘤；、隐球菌、弓形虫感染、淋巴瘤；501050106 6/L:CMV/L:CMV、非结核分枝杆菌。、非结核分枝杆菌。几 个 评 估 指 标几 个 评 估 指 标几 个 评 估 指 标几 个 评 估 指 标第9页/共84页临床医生遇到临床医生遇到ICHICH患者出现发热、肺部浸润时患者出现发热、肺部浸润时思路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗思路不应仅局限在感染上，不断地更改抗感染治疗方案，而应该首先排除非感染性因素的存在。方案，而应该首先排除非感染性因素的存在。二、二、二、二、ICHICH肺部病变需排除非感染性因素：肺部病变需排除非感染性因素：肺部病变需排除非感染性因素：肺部病变需排除非感染性因素：第10页/共84页ICHICH、发热、胸闷、两肺病变时、发热、胸闷、两肺病变时非感染性因素30%30%感染70%70%放射性肺损伤、肿瘤放射性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肺栓塞、肺部浸润、肺栓塞、肺水肿等肺水肿等第11页/共84页1.1.放射性肺损伤：放射性肺损伤：放射性肺损伤：放射性肺损伤：放射野愈大、剂量愈高、完成放射治放射野愈大、剂量愈高、完成放射治疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈高，患者近期有疗时间愈短，则放射性肺损伤发生率愈高，患者近期有明确的放疗病史，诊断相对容易。明确的放疗病史，诊断相对容易。2.2.肿瘤肺部浸润：肿瘤肺部浸润：肿瘤肺部浸润：肿瘤肺部浸润：如癌性淋巴管炎；白血病患者白细胞如癌性淋巴管炎；白血病患者白细胞肺部浸润主要见于急性单核细胞性白血病和慢性淋巴细肺部浸润主要见于急性单核细胞性白血病和慢性淋巴细胞性白血病胞性白血病,发生率发生率20%20%25%25%。非霍奇金淋巴瘤、霍奇。非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤引起肺部浸润比率分别为金淋巴瘤引起肺部浸润比率分别为10%10%和和20%20%30%30%。3.3.肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞4.4.急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿第12页/共84页5.5.药物性肺损伤：药物性肺损伤：药物性肺损伤：药物性肺损伤：抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗肿瘤药物、胺碘酮、苯妥英钠、卡马西平、胺碘酮、苯妥英钠、卡马西平、柳氮磺胺吡啶等柳氮磺胺吡啶等6.6.其他其他其他其他：肺泡内出血、尿毒症、移植排斥反应、肺泡内出血、尿毒症、移植排斥反应、白细胞输液凝集反应等白细胞输液凝集反应等药物性肺损伤药物性肺损伤第13页/共84页弥 漫 性 肺 泡 损 伤弥 漫 性 肺 泡 损 伤弥 漫 性 肺 泡 损 伤弥 漫 性 肺 泡 损 伤化疗药物引起的化疗药物引起的弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤(Diffusealverolar(DiffusealverolardamageDAD)damageDAD)是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约是肿瘤化疗后少见的临床急症，发生率约为为0.03%3%0.03%3%，临床表现类似于临床表现类似于AIPAIP，多在用药，多在用药3 3个月之个月之内发生，临床表现包括内发生，临床表现包括干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下干咳、呼吸困难、胸膜或胸骨下方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血方痛、发热、呼吸浅快、限制性通气功能障碍和低氧血症症症症等。听诊可闻及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并等。听诊可闻及双肺啰音，偶见气胸和纵隔气肿等并发症。病情严重的患者很快发展为发症。病情严重的患者很快发展为急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭。易与易与一些表现为两肺弥漫性病变的感染相混淆，死亡率高达一些表现为两肺弥漫性病变的感染相混淆，死亡率高达72%72%。第14页/共84页各类抗肿瘤药物各类抗肿瘤药物各类抗肿瘤药物各类抗肿瘤药物在临床试验和临床应用中几乎均有诱发在临床试验和临床应用中几乎均有诱发DADDAD的报道，如早期用于肺癌的的报道，如早期用于肺癌的博来霉素博来霉素、烷化剂，近、烷化剂，近年应用的年应用的吉西他滨、紫杉醇吉西他滨、紫杉醇等，及最新的等，及最新的靶向治疗药物靶向治疗药物，如如吉非替尼和厄洛替尼吉非替尼和厄洛替尼均可引起均可引起DADDAD。化疗药物引起化疗药物引起化疗药物引起化疗药物引起DADDAD的协同因素：的协同因素：的协同因素：的协同因素：药物剂量、年龄、肾功药物剂量、年龄、肾功能下降、治疗前肿瘤的广泛程度、联合放疗均可能在能下降、治疗前肿瘤的广泛程度、联合放疗均可能在DADDAD的发病中具有一定的作用。其他如使用博来霉素后，的发病中具有一定的作用。其他如使用博来霉素后，吸入氧分压过高可增加肺毒性。也有研究发现，肺毒性吸入氧分压过高可增加肺毒性。也有研究发现，肺毒性的增加与同时应用重组人粒细胞集落刺激因子（的增加与同时应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-G-CSFCSF）有关，但随后的研究并未证实这一点。）有关，但随后的研究并未证实这一点。第15页/共84页病毒和各类病原微生物感染可能是病毒和各类病原微生物感染可能是导致化疗药物相关导致化疗药物相关DADDAD的的致病因素之一致病因素之一，但亦可能是，但亦可能是DADDAD的继发表现。的继发表现。对化疗药物诱发的对化疗药物诱发的DADDAD，目前尚无诊断标准，与，目前尚无诊断标准，与AIPAIP尚尚无法鉴别，主要根据肿瘤药物治疗史和临床表现，常无法鉴别，主要根据肿瘤药物治疗史和临床表现，常须排除其他原因所致的肺部疾病。活检病理对病情发须排除其他原因所致的肺部疾病。活检病理对病情发展、分型和鉴别诊断有所帮助，可进一步排除感染、展、分型和鉴别诊断有所帮助，可进一步排除感染、肿瘤浸润等病因。肿瘤浸润等病因。活检病理活检病理第16页/共84页具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物相关性肺损伤：具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物相关性肺损伤：具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物相关性肺损伤：具备以下特点时可考虑抗肿瘤药物相关性肺损伤：抗肿瘤治疗开始后不久（数小时抗肿瘤治疗开始后不久（数小时-数周）即出现；数周）即出现；无法解释的呼吸衰竭；无法解释的呼吸衰竭；停药并应用激素后好转（尚缺乏临床对照试验证实）。停药并应用激素后好转（尚缺乏临床对照试验证实）。治疗：治疗：治疗：治疗：呼吸衰竭者：甲基强的松龙呼吸衰竭者：甲基强的松龙 1000mg/d1000mg/d，共，共3 3天；天；轻型患者建议甲强龙轻型患者建议甲强龙 60mg q6h60mg q6h【1,21,2】；约约50%50%的患者应用糖皮质激素后可短暂缓解症状，但有时病情在糖皮质激的患者应用糖皮质激素后可短暂缓解症状，但有时病情在糖皮质激素减量过程中会复发。目前，有关泼尼松应用剂量方面的研究尚未开展，多数素减量过程中会复发。目前，有关泼尼松应用剂量方面的研究尚未开展，多数学者建议按照学者建议按照1 mg/kg 1 mg/kg 给药，持续治疗数月（具体根据临床表现和过程确定），给药，持续治疗数月（具体根据临床表现和过程确定），然后递减。然后递减。注：注：用激素治疗前应注意除外感染。由于药物相关性肺损伤时肺间质改变明显，极易合并感用激素治疗前应注意除外感染。由于药物相关性肺损伤时肺间质改变明显，极易合并感染，故建议染，故建议激素应与抗菌素联合应用激素应与抗菌素联合应用。1.Higenbottam T,Kuwano K,Nemery B,et al.Understanding the mechanism of drug-associated intersititial lung disease.Br J Cancer,2004,91(suppl2):S31-S37.2.Camus P,Kudoh S,Ebina M.Interstitial lung disease associated with drug therappy.Br J Cancer,2004,91(suppl2):S18-S23.1mg/kg第17页/共84页河北医科大学第二医院和第三医院河北医科大学第二医院和第三医院20062006年年20082008年诊治的年诊治的1414例药物致急性肺损伤患者的例药物致急性肺损伤患者的病例资料，结果显示：病例资料，结果显示：长春新碱长春新碱引起的引起的2 2例，例，甲氨蝶呤甲氨蝶呤引起的引起的2 2例，例，哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦、美罗培南美罗培南、去甲万古霉素去甲万古霉素、吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯（骁悉）（骁悉）、硫唑嘌呤硫唑嘌呤、环磷酰胺环磷酰胺、苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥、加替沙星加替沙星、头孢噻肟钠头孢噻肟钠、伊曲康唑伊曲康唑引起的各引起的各1 1例。例。用药后平均发病时间为用药后平均发病时间为5d5d。应用抗生素发病时间较早，应用免疫抑制剂等发病时间稍晚。应用抗生素发病时间较早，应用免疫抑制剂等发病时间稍晚。典型临床表现：用药后短时间内出现呼吸困难、气促和低氧血症。查体可闻及典型临床表现：用药后短时间内出现呼吸困难、气促和低氧血症。查体可闻及VelcroVelcro啰音。啰音。胸部胸部X X线片通常显示间质和肺泡渗出。线片通常显示间质和肺泡渗出。停药后应用糖皮质激素病情迅速好转。停药后应用糖皮质激素病情迅速好转。中国全科医学 2009年第12卷第20期 1872-1874页,1884页第18页/共84页ICHICH、发热、胸闷、两肺病变时、发热、胸闷、两肺病变时非感染性因素30%30%感染70%70%病毒病毒真菌真菌其它其它细菌细菌放射性肺损伤、放射性肺损伤、肿瘤肺部浸润、肿瘤肺部浸润、肺栓塞、肺水肿肺栓塞、肺水肿等等第19页/共84页三、三、三、三、ICHICH感染常见病原体感染常见病原体感染常见病原体感染常见病原体1.1.1.1.细菌细菌细菌细菌 免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染。免疫功能低下的任何时期均可出现细菌感染。常见常见G-G-致病菌有致病菌有铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌、肺炎肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌克雷白杆菌和大肠杆菌，胃，胃肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵部位。肠黏膜破损处常是革兰阴性杆菌入侵部位。常见常见G+G+细菌为细菌为溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌溶血性链球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌和和铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是最为多见的细菌感染。是最为多见的细菌感染。第20页/共84页 粒细胞缺乏和实体器官移植患者早期以粒细胞缺乏和实体器官移植患者早期以G-G-杆菌感染杆菌感染最常见，经验性抗生素应选用覆盖包括铜绿假单胞最常见，经验性抗生素应选用覆盖包括铜绿假单胞菌在内的联合治疗。菌在内的联合治疗。判断是否需要联合抗判断是否需要联合抗MRSAMRSA药物前应先明确危险因药物前应先明确危险因素，包括静脉留置导管、呼吸道分泌物涂片镜检发素，包括静脉留置导管、呼吸道分泌物涂片镜检发现现G+G+球菌、机械通气球菌、机械通气4 d(4 d(亦有学者认为应亦有学者认为应7d)7d)、已接受抗生素已接受抗生素(特别是针对特别是针对G-G-杆菌杆菌)治疗及坏死性肺治疗及坏死性肺炎等。炎等。第21页/共84页2.2.真菌真菌 ICHICH患者肺部感染中，真菌感染的比例达到了患者肺部感染中，真菌感染的比例达到了17%17%。其中以侵袭性其中以侵袭性曲霉曲霉曲霉曲霉菌菌菌菌、念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌发生率最高发生率最高，其他如，其他如隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌、肺孢子菌肺孢子菌肺孢子菌肺孢子菌（PCPC）、地域性真菌病地域性真菌病（组织胞浆菌病组织胞浆菌病、球孢子菌病球孢子菌病）等。等。念珠菌属中，非白念珠菌如热带假丝念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠念珠菌属中，非白念珠菌如热带假丝念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等感染率明显增加菌等感染率明显增加。1 刘正印,盛瑞媛,李旭丽,等.【J】中华医学杂志,2003,83(5):399-402.第22页/共84页 念珠菌和曲霉菌感染具一定的念珠菌和曲霉菌感染具一定的时间相关性时间相关性时间相关性时间相关性。对于接受造血干细胞移植的患者对于接受造血干细胞移植的患者，移植后早期移植后早期(30(30天天)患者易出现中性粒细胞减少患者易出现中性粒细胞减少，真菌感染以念珠真菌感染以念珠菌为主菌为主，而移植而移植5050天后天后，曲霉菌感染比例上升。曲霉菌感染比例上升。对于接受实体对于接受实体器官移植器官移植的患者的患者，移植后早期移植后早期(30(90(90天天)，曲霉菌感染可能性增加。曲霉菌感染可能性增加。第23页/共84页 如果将免疫抑制分为如果将免疫抑制分为A IDSA IDS和和非非A IDSA IDS患者两大类患者两大类,在出现急性肺部感染时：在出现急性肺部感染时：A IDSA IDS患者最常见的是患者最常见的是卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)(PCP)，非非A IDSA IDS患者最常见的感染是患者最常见的感染是侵袭性曲霉菌感侵袭性曲霉菌感染染。1 Logan PM,Primack SL,Stap les C,et al J.Chest,1995,108:1283-1287.第24页/共84页3.3.病毒病毒 人类巨细胞病毒（人类巨细胞病毒（人类巨细胞病毒（人类巨细胞病毒（CMVCMV）、）、）、）、单纯疱疹病毒、水痘单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者带状疱疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。感染。CMVCMV肺炎肺炎病情重、发展快、病死率高，病情重、发展快、病死率高，是是ICHICH最常最常见和最重要的威胁生命的感染并发症。见和最重要的威胁生命的感染并发症。第25页/共84页 是器官移植、肿瘤和获得性免疫缺陷综合征是器官移植、肿瘤和获得性免疫缺陷综合征(A(A IDS)IDS)等免疫抑制患者死亡的重要原因。等免疫抑制患者死亡的重要原因。加强对长期应用免疫抑制剂治疗的加强对长期应用免疫抑制剂治疗的ICHICH患者的患者的抗体抗体滴度滴度监测监测，早期诊断和早期治疗早期诊断和早期治疗非常重要非常重要。预防性治疗预防性治疗CMVCMV是移植术后的重要措施之一。是移植术后的重要措施之一。第26页/共84页3.3.其它常见病原体其它常见病原体 结核杆菌：结核杆菌：结核杆菌：结核杆菌：我国系结核病高发国家，应予高度我国系结核病高发国家，应予高度警惕。对怀疑结核病的警惕。对怀疑结核病的ICHICH患者应加强病原体患者应加强病原体检查。不主张早期经验性治疗。检查。不主张早期经验性治疗。支原体、衣原体、奴卡菌、支原体、衣原体、奴卡菌、支原体、衣原体、奴卡菌、支原体、衣原体、奴卡菌、李斯特菌李斯特菌、军团菌、军团菌、非结核非结核分支杆菌分支杆菌、寄生虫寄生虫(类圆线虫、弓形虫类圆线虫、弓形虫)等等。第27页/共84页表表2 ICH2 ICH患者患者CAPCAP和和HAPHAP常见病原体常见病原体CAP（社区获得性肺炎）（社区获得性肺炎）HAP（院内获得性肺炎）（院内获得性肺炎）细菌及不典型细菌及不典型病原体病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、动杆菌、军团菌、奴卡菌、支原体、衣原体等绿脓杆菌、金葡菌、奴卡菌、军团菌真菌真菌隐球菌、组织胞浆菌、卡氏肺孢子菌、球孢子菌、毛霉菌曲霉菌、卡氏肺孢子菌病毒病毒带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、流感病毒等寄生虫寄生虫弓形体、粪类圆线虫第28页/共84页n n在免疫抑制宿主的可以检测到病原体的在免疫抑制宿主的可以检测到病原体的CAPCAP中中【1 1】：包括器官和骨髓移植者、人类免疫缺陷病毒(H IV)感染者、接受激素治疗或肿瘤化疗的患者非病毒感染非病毒感染-41%病毒感染病毒感染-13%混合感染混合感染-12%细菌细菌真菌真菌非典型病原体非典型病原体其他其他最常见最常见肺炎链球菌呼吸道病毒其次其次 1 Camp s SM,Cervera C,Pumarola T,et al.J.Eur Resp ir J,2008,31:618 624.第29页/共84页四、四、四、四、ICHICH肺部感染临床特点：肺部感染临床特点：肺部感染临床特点：肺部感染临床特点：1.1.感染的感染的病原菌种类多而复杂病原菌种类多而复杂几乎所有条件致病菌均可能引起感染，几乎所有条件致病菌均可能引起感染，巨细胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少见病原体感染均可发生，巨细胞病毒、肺孢子菌、奴卡氏菌等少见病原体感染均可发生，病变组织中炎症反应少，但病原体数量多，病变组织中炎症反应少，但病原体数量多，混合感染相对多，混合感染相对多，特异性检查手段少，已有检查方法又无明确规范。特异性检查手段少，已有检查方法又无明确规范。第30页/共84页2.2.病情进展快病情进展快起病差异大，可隐匿，也可爆发起病，起病差异大，可隐匿，也可爆发起病，进展迅速进展迅速，病情重且极易恶化，病情重且极易恶化，极易发展成为极易发展成为呼吸衰竭呼吸衰竭，经验性治疗效果差，经验性治疗效果差，病死率高病死率高第31页/共84页3.3.临床表现多不典型临床表现多不典型，糖皮质激素及其他免疫抑制剂可掩盖或干扰肺部感染的症状及糖皮质激素及其他免疫抑制剂可掩盖或干扰肺部感染的症状及其经过，其经过，发热发热常为首发症状，但少数患者因免疫抑制剂等因素掩盖未出现发热，常为首发症状，但少数患者因免疫抑制剂等因素掩盖未出现发热，早期咳嗽相对少见，且以早期咳嗽相对少见，且以干咳干咳居多，迅速出现居多，迅速出现呼吸困难呼吸困难，存在存在“症状与体征相分离症状与体征相分离”的现象，即肺部体征较少而患者的临床症状相对较重，的现象，即肺部体征较少而患者的临床症状相对较重，X X线多为线多为双侧病变双侧病变，表现为肺部感染，表现为肺部感染不易局限化不易局限化，实变少见，肺部间质改变易见。，实变少见，肺部间质改变易见。第32页/共84页几个有一定鉴别意义的临床参数几个有一定鉴别意义的临床参数几个有一定鉴别意义的临床参数几个有一定鉴别意义的临床参数1.1.起病时程起病时程起病时程起病时程 如器官及骨髓移植移植术后不同时期出现肺部阴影如器官及骨髓移植移植术后不同时期出现肺部阴影如器官及骨髓移植移植术后不同时期出现肺部阴影如器官及骨髓移植移植术后不同时期出现肺部阴影在病因上有所区别。在病因上有所区别。在病因上有所区别。在病因上有所区别。术后术后术后术后30d30d30d30d内非感染因素多见，如术后肺不张、内非感染因素多见，如术后肺不张、内非感染因素多见，如术后肺不张、内非感染因素多见，如术后肺不张、ARDSARDSARDSARDS、出血、心力衰竭等。而肺部感染多为院内感染。出血、心力衰竭等。而肺部感染多为院内感染。出血、心力衰竭等。而肺部感染多为院内感染。出血、心力衰竭等。而肺部感染多为院内感染。术后术后术后术后30303030180d180d180d180d由于免疫抑制剂的应用多出现机会性由于免疫抑制剂的应用多出现机会性由于免疫抑制剂的应用多出现机会性由于免疫抑制剂的应用多出现机会性感染感染感染感染,如病毒、真菌、军团菌、结核等。如病毒、真菌、军团菌、结核等。如病毒、真菌、军团菌、结核等。如病毒、真菌、军团菌、结核等。第33页/共84页2.2.起病急缓起病急缓起病急缓起病急缓 急性起病常提示普通细菌感染、肺水肿、肺栓塞、急性起病常提示普通细菌感染、肺水肿、肺栓塞、急性起病常提示普通细菌感染、肺水肿、肺栓塞、急性起病常提示普通细菌感染、肺水肿、肺栓塞、肺泡出血、白细胞凝集素反应等。肺泡出血、白细胞凝集素反应等。肺泡出血、白细胞凝集素反应等。肺泡出血、白细胞凝集素反应等。亚急性起病常提示巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌、支亚急性起病常提示巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌、支亚急性起病常提示巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌、支亚急性起病常提示巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌、支原体、奴卡菌等感染原体、奴卡菌等感染原体、奴卡菌等感染原体、奴卡菌等感染;慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝杆菌感染以及慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝杆菌感染以及慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝杆菌感染以及慢性起病常提示真菌、奴卡菌、分枝杆菌感染以及药物性或放射性肺损伤。药物性或放射性肺损伤。药物性或放射性肺损伤。药物性或放射性肺损伤。第34页/共84页3.3.原发疾病的活动情况原发疾病的活动情况原发疾病的活动情况原发疾病的活动情况 、是否合并肺外受累、是否合并肺外受累、是否合并肺外受累、是否合并肺外受累 基础疾病是否控制稳定，如若未控制，肺部受累需基础疾病是否控制稳定，如若未控制，肺部受累需基础疾病是否控制稳定，如若未控制，肺部受累需基础疾病是否控制稳定，如若未控制，肺部受累需考虑原发疾病累及考虑原发疾病累及考虑原发疾病累及考虑原发疾病累及;ICHICHICHICH的感染易于出现周身播散。的感染易于出现周身播散。的感染易于出现周身播散。的感染易于出现周身播散。(例如结核感染时不例如结核感染时不例如结核感染时不例如结核感染时不仅有肺部阴影仅有肺部阴影仅有肺部阴影仅有肺部阴影,淋巴结肿大、胸水等伴发改变较多淋巴结肿大、胸水等伴发改变较多淋巴结肿大、胸水等伴发改变较多淋巴结肿大、胸水等伴发改变较多,肺外结核的发生率也较高肺外结核的发生率也较高肺外结核的发生率也较高肺外结核的发生率也较高)第35页/共84页4.4.治疗反应的评估治疗反应的评估在给予经验性治疗后的在给予经验性治疗后的484872 h72 h内要积极获取病原内要积极获取病原学资料，以及时调整治疗方案。学资料，以及时调整治疗方案。ICHICH感染存在疗效滞后的现象感染存在疗效滞后的现象,因此有学者建议判定因此有学者建议判定经验性抗感染治疗无效的疗程可放宽至经验性抗感染治疗无效的疗程可放宽至5d5d。第36页/共84页五、五、五、五、ICHICH肺部感染影像学表现：肺部感染影像学表现：肺部感染影像学表现：肺部感染影像学表现：ICH患者一旦出现可疑肺部感染症状，就应尽早行胸部CT检查，甚至HRCT。但总体影像学表现特异性差特异性差，病因诊断价值有限。临床医生的认识能力(包括知识和经验累积)决定了影像学异常征象的诊断价值能否充分体现。特异性差特异性差第37页/共84页表表表表3 3免疫免疫免疫免疫抑制抑制抑制抑制宿主宿主宿主宿主(ICH)(ICH)肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌及分枝杆菌感染、肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节网织状小结节影影常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性散在或弥漫性小结节、小结节、粟粒粟粒结节结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤伴伴淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变第38页/共84页男，男，男，男，8989岁，仅有乏力、纳差伴轻咳，无发热岁，仅有乏力、纳差伴轻咳，无发热岁，仅有乏力、纳差伴轻咳，无发热岁，仅有乏力、纳差伴轻咳，无发热细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎实实实实 变（一）变（一）变（一）变（一）第39页/共84页女，女，女，女，4040岁，干咳岁，干咳岁，干咳岁，干咳2 2个月，无发热，纤支镜细胞学提示少量白个月，无发热，纤支镜细胞学提示少量白个月，无发热，纤支镜细胞学提示少量白个月，无发热，纤支镜细胞学提示少量白细胞，抗结核治疗细胞，抗结核治疗细胞，抗结核治疗细胞，抗结核治疗2 2个月无效。个月无效。个月无效。个月无效。肺隐球菌感染肺隐球菌感染肺隐球菌感染肺隐球菌感染实实实实 变（二）变（二）变（二）变（二）第40页/共84页女，乳癌术后胸壁局部复发，放疗女，乳癌术后胸壁局部复发，放疗女，乳癌术后胸壁局部复发，放疗女，乳癌术后胸壁局部复发，放疗1.51.5月后胸腔月后胸腔月后胸腔月后胸腔CTCT放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎实实实实 变（三）变（三）变（三）变（三）第41页/共84页表表表表3 3免疫免疫免疫免疫抑制抑制抑制抑制宿主宿主宿主宿主(ICH)(ICH)肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断肺部影像学鉴别诊断影像学特征影像学特征感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因肺叶、肺段肺叶、肺段实变实变多为细菌感染细菌感染，在器官移植患者可能为军团菌、呼吸道合胞病毒或流感病毒；在艾滋病患者常为隐球菌病隐球菌病；还有结核结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌(如鸟分枝杆菌)。肺出血、肺栓塞、放射性肺损伤放射性肺损伤空洞空洞多为真菌及分枝杆菌感染、肺脓肿，真菌感染中侵袭性肺曲霉病在免疫功能低下患者中最为常见，可细分为血管侵袭性肺曲霉病和气道肺曲霉病，影像学所见结节伴晕影、新月征和以胸膜为底边的楔形阴影为血管侵袭性肺曲霉病的表现，多见于粒细胞缺乏并发肺曲霉病；而在其他类型宿主中常见的气道侵袭性肺曲霉病多呈现大叶实变、支气管周围为主的实变、小叶中央性小结节及磨玻璃影等。原发肿瘤疾病进展、药物毒性作用弥漫性间质弥漫性间质-肺肺泡改变泡改变以CMV最常见，但艾滋病患者常为PCP，在骨髓移植患者可能为肺孢子菌、呼吸道合胞病毒及流感病毒感染。药物性肺病、早期放射性肺炎、肺水肿(含ARDS)、癌性淋巴管炎网织状小结节网织状小结节影影常为诺卡菌或分枝杆菌所致，但艾滋病患者也常见于隐球菌感染。散在或弥漫性散在或弥漫性小结节、小结节、粟粒粟粒结节结节真菌和分枝杆菌最为常见，在化疗和粒细胞缺乏患者可能为细菌性感染，器官移植患者还需考虑诺卡菌感染或EB病毒介导的PTLD(器官移植后淋巴增殖紊乱性疾病)，真菌中以曲霉最常见，艾滋病患者也可见于隐球菌和地方性真菌。原发疾病进展、药物性肺损伤淋巴结肿大淋巴结肿大结核分枝杆菌、病毒(EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒)、地方性流行真菌、鹦鹉热衣原体、猫抓病淋巴瘤、恶性肿瘤转移第42页/共84页男，男，男，男，4545岁，咳砖红色痰伴胸痛、发热，有岁，咳砖红色痰伴胸痛、发热，有岁，咳砖红色痰伴胸痛、发热，有岁，咳砖红色痰伴胸痛、发热，有“乙肝乙肝乙肝乙肝”病史，病史，病史，病史，近近近近2 2个月曾用激素，查体：皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣个月曾用激素，查体：皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣个月曾用激素，查体：皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣个月曾用激素，查体：皮肤黄染、肝掌、蜘蛛痣克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎空空空空 洞（一）洞（一）洞（一）洞（一）第43页/共84页空空空空 洞（二）洞（二）洞（二）洞（二）男，男，男，男，5252岁，咳嗽伴右侧胸痛岁，咳嗽伴右侧胸痛岁，咳嗽伴右侧胸痛岁，咳嗽伴右侧胸痛5 5天天天天放线菌病（术后病理）放线菌病（术后病理）放线菌病（术后病理）放线菌病（术后病理）第44页/共84页空空空空 洞（三）洞