糖尿病诊治最新进展非常实用 (2)幻灯片.ppt

糖尿病诊治最新进展非常实用第1页，共57页，编辑于2022年，星期一我国糖尿病防治仍面临巨大挑战n n患病人数居世界第二位，患病人数居世界第二位，患病人数居世界第二位，患病人数居世界第二位，20252025年将达到年将达到年将达到年将达到59305930万万万万n n成为我国主要致残致死原因成为我国主要致残致死原因成为我国主要致残致死原因成为我国主要致残致死原因 20062006年位居住院患者病因第年位居住院患者病因第年位居住院患者病因第年位居住院患者病因第1010位位位位 城市居民死亡原因第城市居民死亡原因第城市居民死亡原因第城市居民死亡原因第6 6位位位位n n相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强第2页，共57页，编辑于2022年，星期一惊人的数字！n n目目目目前前前前在在在在上上上上海海海海、北北北北京京京京、广广广广州州州州等等等等大大大大城城城城市市市市糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患病病病病率率率率已已已已达达达达8%8%左右，亦即每左右，亦即每左右，亦即每左右，亦即每1212个成人中就有一人患糖尿病个成人中就有一人患糖尿病个成人中就有一人患糖尿病个成人中就有一人患糖尿病n n按按按按IDFIDF的的的的估估估估算算算算，我我我我国国国国每每每每年年年年将将将将有有有有新新新新发发发发糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者101101万万万万，亦亦亦亦即即即即每每每每天天天天有有有有新新新新发发发发糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者27672767人人人人，或或或或每每每每小小小小时时时时有有有有新新新新发发发发糖糖糖糖尿病患者尿病患者尿病患者尿病患者115115人人人人第3页，共57页，编辑于2022年，星期一糖代谢的分类糖代谢的分类糖代谢的分类WHO 1999FBG2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量减低糖耐量减低（IGT）*6.17.8-6060岁岁的的糖糖尿尿病病患患者者(西西方方6565岁岁)，包包括括6060岁岁以以前前诊诊断断和和6060岁以后诊断为糖尿病者。岁以后诊断为糖尿病者。n n老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点 绝大多数为绝大多数为T2DMT2DM。流行病学资料表明，流行病学资料表明，T2DMT2DM患病率随患病率随增龄而上升，国外报告增龄而上升，国外报告6565岁以上人群的岁以上人群的T2DMT2DM和和IGTIGT的患的患病率为病率为 10%20%10%20%多数起病缓慢，多无症状多数起病缓慢，多无症状 ，往往由于常规体检或因其他疾往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现病检查血糖或尿糖时发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，如糖尿病高渗综合征，心心 、脑血管意外以及视力改变等、脑血管意外以及视力改变等第42页，共57页，编辑于2022年，星期一老年糖尿病治疗的注意事项老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌用二老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌用二老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌用二老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌用二甲双胍甲双胍甲双胍甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如格列本脲等避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如格列本脲等避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如格列本脲等避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如格列本脲等以避免低血糖以避免低血糖以避免低血糖以避免低血糖可选择可选择可选择可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重点避免发生低血糖血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重点避免发生低血糖血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重点避免发生低血糖血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重点避免发生低血糖第43页，共57页，编辑于2022年，星期一低血糖低血糖第44页，共57页，编辑于2022年，星期一低血糖反应的定义n n低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征；血糖相应的临床症状及体征；n n诊断：静脉血浆葡萄糖诊断：静脉血浆葡萄糖 3.9mmol/L；n n伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等；老年人的低血糖表现及神经精神症状等；老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状；常为行为异常和甚至无临床症状；n n低血糖是低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症。的严重并发症。第45页，共57页，编辑于2022年，星期一降糖药物与低血糖抗高血糖药：抗高血糖药：抗高血糖药：抗高血糖药：双胍类：双胍类：双胍类：双胍类：二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍单独应用不引起单独应用不引起单独应用不引起单独应用不引起低血糖低血糖低血糖低血糖噻唑烷二酮：噻唑烷二酮：噻唑烷二酮：噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 -糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：降血糖药：降血糖药：降血糖药：磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类可能引起低血糖可能引起低血糖可能引起低血糖可能引起低血糖苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物：瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈D-D-苯丙氨酸衍生物：苯丙氨酸衍生物：苯丙氨酸衍生物：苯丙氨酸衍生物：那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素第46页，共57页，编辑于2022年，星期一拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.Glucobay、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较格列本脲组格列本脲组拜唐苹拜唐苹(Glucobay)+格列本脲组格列本脲组拜唐苹拜唐苹(Glucobay)组组0%5%10%15%20%25%30%29 100低低血血糖糖发发生生比比例例（）N84 2型糖尿病患者型糖尿病患者阿卡波糖阿卡波糖(acarbose)100 mg/日日;优降糖优降糖3.5 mg/日日第47页，共57页，编辑于2022年，星期一低血糖的可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：胰岛素或胰岛素促分泌剂：胰岛素或胰岛素促分泌剂：胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐从小剂量开始，逐从小剂量开始，逐从小剂量开始，逐渐增加剂量渐增加剂量渐增加剂量渐增加剂量 ，谨慎的调整剂量，谨慎的调整剂量，谨慎的调整剂量，谨慎的调整剂量。未按时进食，或进食过少：未按时进食，或进食过少：未按时进食，或进食过少：未按时进食，或进食过少：患者应定时定量患者应定时定量患者应定时定量患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备提前做好准备提前做好准备提前做好准备 。运动量增加：运动量增加：运动量增加：运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合运动前应增加额外的碳水化合运动前应增加额外的碳水化合运动前应增加额外的碳水化合物摄入物摄入物摄入物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能酒精能直接导致低血糖应避免酗酒和空腹饮酒直接导致低血糖应避免酗酒和空腹饮酒。第48页，共57页，编辑于2022年，星期一来自来自25 个国家的个国家的110 个研究中心（个研究中心（n=4961）Bartnik M,et al.Europ Heart J 2004;25;1880-90欧洲心脏调查超过2/3的冠心病患者合并高血糖71%第49页，共57页，编辑于2022年，星期一中国心脏调查约80冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)Da-Yi Hu.European Heart Journal(2006)27,25732579.77%中国中国中国中国7个城市个城市个城市个城市5252家医院（家医院（n=3513）第50页，共57页，编辑于2022年，星期一拜唐苹拜唐苹降低降低IGTIGT人群的糖尿病发病风险人群的糖尿病发病风险在中国更显著在中国更显著8.2%87.8%76.8%糖尿病的发生率（%）Chin J Endocrinol Metab 2001;7:131.中国中国6 6中心临床研究中心临床研究第51页，共57页，编辑于2022年，星期一拜唐苹适应症广泛n n配合饮食控制，用于2型糖尿病IGT人群n n国家药监局于国家药监局于20022002年正式批准增加年正式批准增加IGTIGT适应证适应证n n是全球唯一经政府批准用于干预是全球唯一经政府批准用于干预IGTIGT的降糖药物的降糖药物 n n配合胰岛素治疗，用于1型糖尿病内分泌学2004人民卫生出版社第52页，共57页，编辑于2022年，星期一新指南的特点1.1.明确我国继续采用明确我国继续采用明确我国继续采用明确我国继续采用19991999年年年年WHOWHO的糖尿病诊断标准，空腹血糖的糖尿病诊断标准，空腹血糖的糖尿病诊断标准，空腹血糖的糖尿病诊断标准，空腹血糖异常的切点仍采用异常的切点仍采用异常的切点仍采用异常的切点仍采用 6.1mmol/L 6.1mmol/L 而非而非而非而非ADAADA推荐的推荐的推荐的推荐的5.6mmol/L5.6mmol/L2.2.突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级预防、二突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级预防、二突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级预防、二突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级预防、二级预防和三级预防提出了明确的目标和措施级预防和三级预防提出了明确的目标和措施级预防和三级预防提出了明确的目标和措施级预防和三级预防提出了明确的目标和措施3.3.重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理4.4.糖尿病的预防措施更强调有效性糖尿病的预防措施更强调有效性糖尿病的预防措施更强调有效性糖尿病的预防措施更强调有效性 T2DM T2DM的预防中除了生活方式的干预外，必要时可采用药物的预防中除了生活方式的干预外，必要时可采用药物的预防中除了生活方式的干预外，必要时可采用药物的预防中除了生活方式的干预外，必要时可采用药物干预干预干预干预第53页，共57页，编辑于2022年，星期一5.5.治疗策略更符合中国治疗策略更符合中国治疗策略更符合中国治疗策略更符合中国2 2型糖尿病的发病特点型糖尿病的发病特点型糖尿病的发病特点型糖尿病的发病特点 对于新诊断的对于新诊断的对于新诊断的对于新诊断的2 2型糖尿病患者在生活方式的干预下，先按体型糖尿病患者在生活方式的干预下，先按体型糖尿病患者在生活方式的干预下，先按体型糖尿病患者在生活方式的干预下，先按体重指数分为超重重指数分为超重重指数分为超重重指数分为超重/肥胖患者和非超重患者肥胖患者和非超重患者肥胖患者和非超重患者肥胖患者和非超重患者 超重超重超重超重/肥胖患者首选双胍类口服药物，肥胖患者首选双胍类口服药物，肥胖患者首选双胍类口服药物，肥胖患者首选双胍类口服药物，3 3个月后如果个月后如果个月后如果个月后如果HbA1c6.5%HbA1c6.5%，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物；，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物；，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物；，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物；再经过再经过再经过再经过3 3个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰岛素治疗岛素治疗岛素治疗岛素治疗 非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物；非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物；非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物；非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物；3 3个月治疗后，如果个月治疗后，如果个月治疗后，如果个月治疗后，如果HbA1c6.5%HbA1c6.5%，再联合其他不同种类的，再联合其他不同种类的，再联合其他不同种类的，再联合其他不同种类的药物，包括胰岛素药物，包括胰岛素药物，包括胰岛素药物，包括胰岛素新指南的特点新指南的特点第54页，共57页，编辑于2022年，星期一新指南的特点6.6.胰岛素治疗中强调了三个步骤胰岛素治疗中强调了三个步骤胰岛素治疗中强调了三个步骤胰岛素治疗中强调了三个步骤n n基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案n n当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物的一种选择的一种选择的一种选择的一种选择n n当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该使用多次餐前和当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该使用多次餐前和当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该使用多次餐前和当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该使用多次餐前和基础同时补充的方案基础同时补充的方案基础同时补充的方案基础同时补充的方案7.7.强调早期达标的重要性强调早期达标的重要性强调早期达标的重要性强调早期达标的重要性 新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗，新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗，新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗，新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗，而不需要而不需要而不需要而不需要3 3个月的观察等待个月的观察等待个月的观察等待个月的观察等待 在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标，即应采用更积极在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标，即应采用更积极在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标，即应采用更积极在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标，即应采用更积极的药物治疗方案的药物治疗方案的药物治疗方案的药物治疗方案第55页，共57页，编辑于2022年，星期一新指南的特点8.8.血糖控制目标更为严格血糖控制目标更为严格血糖控制目标更为严格血糖控制目标更为严格 在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（HbA1cHbA1c、空腹及、空腹及、空腹及、空腹及餐后血糖）降至接近正常餐后血糖）降至接近正常餐后血糖）降至接近正常餐后血糖）降至接近正常 特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也明确妊娠、特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也明确妊娠、特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也明确妊娠、特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也明确妊娠、儿童糖尿病、围手术期等特殊情况的血糖控制标准儿童糖尿病、围手术期等特殊情况的血糖控制标准儿童糖尿病、围手术期等特殊情况的血糖控制标准儿童糖尿病、围手术期等特殊情况的血糖控制标准9.9.强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治疗章节疗章节疗章节疗章节10.10.结合中国结合中国结合中国结合中国2 2型糖尿病特点、社会经济水平等综合因素来处型糖尿病特点、社会经济水平等综合因素来处型糖尿病特点、社会经济水平等综合因素来处型糖尿病特点、社会经济水平等综合因素来处理糖尿病理糖尿病理糖尿病理糖尿病第56页，共57页，编辑于2022年，星期一THANK YOU第57页，共57页，编辑于2022年，星期一