2017镇静镇痛病例分享.pptx

病例 患者，女，22岁 主诉：上腹持续胀 痛1天 第1页/共21页病史 患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺炎”收入院。第2页/共21页病史 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力体重无明显减轻。既往史：患者既往有消化道溃疡病史，2月前行剖宫产术。否认高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史。第3页/共21页体检 查体：BP 98/69 mmHg R 26 次/分 P 165次/分 T 39 烦躁不安，精神差，全身皮肤巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。第4页/共21页病史 血AMY 1104 U/L LIPA 4116 U/L 腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；2.重度脂肪肝；3.胆囊壁稍厚 辅辅检检第5页/共21页辅检 血常规：WBC 10.23*109/L Neu 71%Hb 120g/L PCT 32.050 ng/mL 血生化：ALT 228 U/L AST 86 U/L TBIL 58.67 umol/L DBIL 24.60 umol/L Urea 13.70 mmol/L Cr 105 umol/L TG 2.90 mmol/L Glu 16.00 mmol/L第6页/共21页辅检凝血功能：PT 16 sec PT-act 41.10%APTT 37.70 sec 血 气：PH 7.45 PO2 58 mmHg PCO227mmHg BE-3.4 mmol/L Lac 3.30 mmol/L心梗三项：CKMB 2.67 ng/mL MYO 1000 ug/L ultra-TnI 11.376 ng/mL NT-proBNP 456 pg/mL第7页/共21页辅检心电图：窦性心动过速心脏彩超:EF=54%胸部CT：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液第8页/共21页诊断 重症急性胰腺炎 多浆膜腔积液(胸、腹腔）感染性休克合并低血容量休克 消化道溃疡MODS（心、肝、肾、肺）重度脂肪肝胰源性腹膜炎 胆囊炎 第9页/共21页治疗液体复苏氧疗血液灌流+CVVH抑酶、抗炎、抑酸抗感染镇痛镇静腹腔穿刺术营养支持第10页/共21页镇痛镇静的核心 疼痛、躁动及谵妄的评估以镇痛为基础的浅镇静策略镇痛镇静药物的个体化谵妄的预防与识别第11页/共21页评估疼痛 NRS躁动 RASS谵妄 ICDSC第12页/共21页0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 NRS评分评分第13页/共21页RASS评分第14页/共21页ICDSC第15页/共21页设计镇痛镇痛 镇静镇静 谵妄谵妄 第16页/共21页病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标使用NRS评分来评估疼痛设定镇痛目标舒芬太尼：0.10-0.20g/(kg.h)，微量注射泵持续泵入，NRS评分标准控制镇痛强度，每隔4h进行 1 次评分，保持NRS 评分 23 分右美托咪啶0.2-0.6g/(kg.h)，微量注射泵持续泵入，RASS标准控制镇静深度，每隔4h进行 1 次评分，模拟人体正常生物钟，白天保持RASS 评分 01 分，夜间（22：0007：00）保持-1-2 分使用RASS评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标使用ICDSC评分 评估谵妄设定谵妄控制目标否镇镇痛痛镇镇静静方方案案非药物治疗预防谵妄尽早活动加强交流氟哌啶醇，及其他抗精神病药物第17页/共21页 无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常，感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常 效效果果第18页/共21页评估疼痛 恐惧 谵妄 第19页/共21页第20页/共21页感谢您的观看！第21页/共21页