妊娠期高血压病幻灯片.ppt

妊娠期高血压病第1页，共44页，编辑于2022年，星期五妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病定义病理生理变化分类与临床表现 诊断与鉴别诊断治疗预测病因预防今天你该了解及今天你该了解及.第2页，共44页，编辑于2022年，星期五妊娠期高血压疾病是妊娠期特有疾病发病率我国9.4%，国外712%.包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。本病以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为特征,并伴有全身多脏器的损害;严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥、弥漫性血管内凝血,甚至死亡。第3页，共44页，编辑于2022年，星期五一、高危因素与病因：高危因素高危因素：初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、营养不良、低收入等。病因病因：（1）遗传易感性学说；（2）免疫适应不良学说；（3）胎盘缺血学说；（4）氧化应激学说；第4页，共44页，编辑于2022年，星期五二、病理变化 全身小动脉痉挛 小动脉痉挛外周阻力增大血管内皮细胞损伤通透性体液及蛋白渗漏血压升高、水肿、蛋白尿、血液浓缩。各系统、各脏器灌流减少 脑、心、肺、肝、肾严重缺血心、肝、肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿、抽搐昏迷；胎盘梗死胎盘早剥、胎盘功能减退；血小板纤维素沉积血管内皮激活凝血过程消耗凝血因子DIC 高度危害母儿 脑、肾、肝、心血管、血液、子宫胎盘血流灌注 减少 第5页，共44页，编辑于2022年，星期五二、病理变化 全身小动脉痉挛 小动脉痉挛外周阻力增大血管内皮细胞损伤通透性体液及蛋白渗漏血压升高、水肿、蛋白尿、血液浓缩。各系统、各脏器灌流减少 脑、心、肺、肝、肾严重缺血心、肝、肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿、抽搐昏迷；胎盘梗死胎盘早剥、胎盘功能减退；血小板纤维素沉积血管内皮激活凝血过程消耗凝血因子DIC 高度危害母儿 脑、肾、肝、心血管、血液、子宫胎盘血流灌注 减少 第6页，共44页，编辑于2022年，星期五重要脏器病理生理变化之一：脑脑血管痉挛 通透性增加 脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。轻者头痛、眼花、恶心呕吐；严重者视力下降、视盲，感觉迟钝、混乱，昏迷、脑疝。第7页，共44页，编辑于2022年，星期五重要脏器病理生理变化之二：肾脏血管痉挛 肾血流量及肾小球滤过率 尿酸 和肌酐 、少尿、肾功衰。肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积于内皮细胞 下或肾小球间质。血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿。注意：蛋白尿的多少标志着 hypertensive disorder complication pregnancy 的严重程度。第8页，共44页，编辑于2022年，星期五重要脏器病理生理变化之三：肝脏肝脏缺血水肿肝动脉周围阻力增加 严重时门 静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成、肝破裂 危及生命。肝功异常：转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。第9页，共44页，编辑于2022年，星期五重要脏器病理生理变化之四：心血管血管痉挛血压外周阻力 心肌收缩力和射血阻力 心输出量血管内皮细胞损伤通透性增加血管内液进入细胞间质心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿、心衰第10页，共44页，编辑于2022年，星期五重要脏器病理生理变化之五：血液容量：小A痉挛、血管通透性 血液浓缩 血容量相对不足凝血：凝血因子缺乏或变异 高凝 重症：微血管病性溶血 主要表现为：血小板减少、溶血、肝酶升高（HELLP综合症）第11页，共44页，编辑于2022年，星期五重要脏器病理生理变化之六：子宫胎盘血流灌注血管痉挛、内皮受损、血管壁血浆及脂质沉积 胎盘灌注下降胎盘功能下降 胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥第12页，共44页，编辑于2022年，星期五三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛、视力模糊等症状。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压妇女于妊娠20周以前无尿蛋白，若孕20周后出现尿蛋白300mg/24h；或妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高,但妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后第13页，共44页，编辑于2022年，星期五重度子痫前期的诊断下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期:中枢神经系统异常表现:视力模糊、头痛、头晕;严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状:包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现:血清转氨酶ALT、AST升高血压改变:收缩压160mmHg，或舒张压110 mmHg；血小板减少:100109/L蛋白尿：24小时尿蛋白5g，间隔4小时两次尿蛋白（+）少尿：24小时尿500ml 肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少第14页，共44页，编辑于2022年，星期五子 痫在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴昏迷，称为子痫。首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭；继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失。第15页，共44页，编辑于2022年，星期五四、诊断 Diagnosis1.病史2.高血压3.尿蛋白4.水肿5.辅助检查 血液检查 肝肾功能测定 尿液检查 眼底检查 其它第16页，共44页，编辑于2022年，星期五1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。第17页，共44页，编辑于2022年，星期五3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。应留取24小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。4、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加0.5kg/周，或2.7kg/月表明有隐性水肿存在。踝小腿大腿外阴腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。第18页，共44页，编辑于2022年，星期五5、辅助检查 1）血液检查：全血细胞计数、Hb、HCT、血粘度、凝血功能 2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清BUN、Cr、尿酸升高，Cr升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2结合力，以早期发现酸中毒并纠正。第19页，共44页，编辑于2022年，星期五3）尿液检查：尿比重1.020说明尿液浓缩，尿蛋白（+）300mg/24小时；尿蛋白（+）5g/24小时；4）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。5）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。第20页，共44页，编辑于2022年，星期五五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫脑炎脑肿瘤脑血管畸形破裂出血糖尿病高渗性昏迷低血糖昏迷 第21页，共44页，编辑于2022年，星期五六、治疗 Treatment妊娠期高血压妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。第22页，共44页，编辑于2022年，星期五1、妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.55mg，tid，或5mg睡前服。密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。第23页，共44页，编辑于2022年，星期五2、子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。镇静镇静地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。第24页，共44页，编辑于2022年，星期五首选药物为硫酸镁1）作用机制：Mg+抑制运动神经末梢与肌肉接头处Ca+和乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛；降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞的耗氧量，降低血压，抑制抽搐发生；降低机体对血管紧张素的反应；Mg+刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，从而缓解血管痉挛状态；解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间血氧交换及围产儿预后。解痉解痉第25页，共44页，编辑于2022年，星期五2）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐第26页，共44页，编辑于2022年，星期五3）用药方案：静注：首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml，iv（510min缓慢)。继之，25%MgSO4 60ml+5%GS 1000ml，iv drop，12g/h。肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）25%MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日12次，每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。第27页，共44页，编辑于2022年，星期五4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751.0mmol/L,治疗有效血镁浓度1.73.0mmol/L；若3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停止。第28页，共44页，编辑于2022年，星期五5）注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16次；尿量不少于25ml/h或600ml/24h；治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂。有中毒时，10%葡萄糖酸钙10ml，iv，st，钙离子与镁离子争夺NC上的同一受体，阻止Mg+继续结合。肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；第29页，共44页，编辑于2022年，星期五目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。降压第30页，共44页，编辑于2022年，星期五1）肼苯哒嗪：作用于血管舒缩中枢或小动脉平滑肌扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。第31页，共44页，编辑于2022年，星期五2）拉贝洛尔：、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。第32页，共44页，编辑于2022年，星期五3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压。4）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。第33页，共44页，编辑于2022年，星期五5）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。6）硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。第34页，共44页，编辑于2022年，星期五扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。第35页，共44页，编辑于2022年，星期五适时终止妊娠终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：重度子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者。重度子痫前期患者孕周已超过34周。重度子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。重度子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。第36页，共44页，编辑于2022年，星期五终止妊娠的方式：终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫的预防。第37页，共44页，编辑于2022年，星期五3、子痫的处理子痫处理原则：1）控制抽搐：首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml+25%Glu20ml iv，5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；2）血压过高时给予降压药；3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4%NaHCO3纠正酸中毒；4）终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。第38页，共44页，编辑于2022年，星期五护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。密切观察病情变化：及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。第39页，共44页，编辑于2022年，星期五七、预测 预测方法很多，均在妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随诊。平均动脉压测定：（2028W）MAP=（收缩压+舒张压2）/3 当MAP85mmHg表示有发生子痫前期的倾向。当MAP140mmHg时，易发生脑血管意外，导致孕妇昏迷或死亡。翻身试验（ROT）：（2830W）孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前期倾向。（有妊娠期高血压疾病发生倾向的孕妇，血管紧张素的敏感性增加，仰卧时妊娠子宫压迫腹主动脉，血压升高）第40页，共44页，编辑于2022年，星期五血液流变学实验：当HCT 0.35；全血粘度3.6；血浆粘度1.6时，提示有发生子痫前期倾向。（低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础）尿Ca测定：尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若0.04有预测子痫前期的价值。（妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。）第41页，共44页，编辑于2022年，星期五八、高危因素 与 病因高危因素初产妇孕妇年龄18岁或40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压慢性肾炎抗磷脂综合征糖尿病血管紧张素基因T235阳性营养不良低社会经济状况病因（1）遗传易感性学说；（2）免疫适应不良学说；（3）胎盘缺血学说；（4）氧化应激学说；第42页，共44页，编辑于2022年，星期五九、预防建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检；指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙12g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。第43页，共44页，编辑于2022年，星期五You are welcome 临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断：30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗：已近绝经期 全子宫切除术全子宫切除术全子宫切除术全子宫切除术 第44页，共44页，编辑于2022年，星期五