室性心律失常的治疗 (2)幻灯片.ppt

室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗第1页，共55页，编辑于2022年，星期五心律失常处理的原则心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n n处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第2页，共55页，编辑于2022年，星期五急诊处理原则急诊处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。治疗目标就是使其终止。治疗目标就是使其终止。治疗目标就是使其终止。n n改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。n n处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题第3页，共55页，编辑于2022年，星期五长期处理原则长期处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件恶性心律失常事件n n有所为有所不为有所为有所不为第4页，共55页，编辑于2022年，星期五第5页，共55页，编辑于2022年，星期五 n n心脏性猝死是最常见、最凶险的死因心脏性猝死是最常见、最凶险的死因第6页，共55页，编辑于2022年，星期五2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南诊疗和心源性猝死的预防指南n n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n n包括的主要内容包括的主要内容包括的主要内容包括的主要内容 流行病学流行病学流行病学流行病学 发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病 临床表现临床表现临床表现临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症电生理检查的适应症电生理检查的适应症电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 急性心律失常的处理急性心律失常的处理急性心律失常的处理急性心律失常的处理 第7页，共55页，编辑于2022年，星期五指南的内容指南的内容n n包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等瓣膜病，先心病，代谢和炎症等瓣膜病，先心病，代谢和炎症等瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病 心衰心衰心衰心衰 遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长QTQT，短，短，短，短QTQT，BrugadaBrugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有ICDICD，药物所致药物所致药物所致药物所致第8页，共55页，编辑于2022年，星期五室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常，.一般一般一般一般为室性早搏或短阵室性心动过速为室性早搏或短阵室性心动过速为室性早搏或短阵室性心动过速为室性早搏或短阵室性心动过速.潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。无症状的短阵室性心动过速。无症状的短阵室性心动过速。无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。过速或心室颤动。过速或心室颤动。过速或心室颤动。第9页，共55页，编辑于2022年，星期五室速分类室速分类n n根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学稳定血液动力学稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定血液动力学不稳定n n根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向性室速双向性室速双向性室速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Tdp)(Tdp)室扑室扑室扑室扑室颤室颤室颤室颤n n根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 第10页，共55页，编辑于2022年，星期五室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 n n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n n植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置(ICD)(ICD)n n消融消融消融消融 n n外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗n n一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 第11页，共55页，编辑于2022年，星期五抗心律失常药物抗心律失常药物I I类药物：类药物：类药物：类药物：n nIaIa类：动作电位延长类：动作电位延长类：动作电位延长类：动作电位延长,心肌反应性降低心肌反应性降低心肌反应性降低心肌反应性降低;广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药,但主要用于房扑但主要用于房扑但主要用于房扑但主要用于房扑,房颤房颤房颤房颤n nIbIb类：动作电位缩短类：动作电位缩短类：动作电位缩短类：动作电位缩短,心肌反应性恢复心肌反应性恢复心肌反应性恢复心肌反应性恢复;主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常主要用于室性心律失常n nIcIc类：强力类：强力类：强力类：强力Na-Na-通道的阻滞作用通道的阻滞作用通道的阻滞作用通道的阻滞作用;适用于室性心律失常和室上性心律失常适用于室性心律失常和室上性心律失常适用于室性心律失常和室上性心律失常适用于室性心律失常和室上性心律失常IIII类药物类药物类药物类药物:抗交感神经作用抗交感神经作用抗交感神经作用抗交感神经作用;主要用于室性心律失常和交感主要用于室性心律失常和交感主要用于室性心律失常和交感主要用于室性心律失常和交感NN兴奋导致心动过速兴奋导致心动过速兴奋导致心动过速兴奋导致心动过速IIIIII类药物：延长整个动作电位时程类药物：延长整个动作电位时程类药物：延长整个动作电位时程类药物：延长整个动作电位时程;主要用于室性主要用于室性主要用于室性主要用于室性,室上性室上性室上性室上性,交界性交界性交界性交界性,和预激综合症的心律失常和预激综合症的心律失常和预激综合症的心律失常和预激综合症的心律失常.广谱广谱广谱广谱,安全安全安全安全,高效的抗心律失常药高效的抗心律失常药高效的抗心律失常药高效的抗心律失常药IVIV类药物：拮抗类药物：拮抗类药物：拮抗类药物：拮抗Ca2-Ca2-缓慢内流缓慢内流缓慢内流缓慢内流;主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常 第12页，共55页，编辑于2022年，星期五药物治疗药物治疗n n抗心律失常药抗心律失常药 除了除了除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除除除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防常和预防常和预防常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用第13页，共55页，编辑于2022年，星期五药物治疗药物治疗n n其他药物其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常造成危及生命的快速室性心律失常造成危及生命的快速室性心律失常造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长QTQT的作用特别敏感的作用特别敏感的作用特别敏感的作用特别敏感 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高互作用造成的药物血浓度增高互作用造成的药物血浓度增高互作用造成的药物血浓度增高第14页，共55页，编辑于2022年，星期五抗心律失常药物抗心律失常药物n n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少减少SCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石治疗的基石第15页，共55页，编辑于2022年，星期五抗心律失常药物抗心律失常药物n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮：荟萃（荟萃（荟萃（荟萃（ATMA)ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心分析显示，胺碘酮减少了陈旧心 肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室肌梗死或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室 功能不全患者的心源性猝死功能不全患者的心源性猝死功能不全患者的心源性猝死功能不全患者的心源性猝死 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获 益益益益,SCD HeFT,SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较试验中胺碘酮和安慰剂相比较试验中胺碘酮和安慰剂相比较试验中胺碘酮和安慰剂相比较 没有生存获益没有生存获益没有生存获益没有生存获益 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择第16页，共55页，编辑于2022年，星期五抗心律失常药物抗心律失常药物n n索他洛尔索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%2-4%出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用第17页，共55页，编辑于2022年，星期五抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存改善阻滞剂可能使生存改善阻滞剂可能使生存改善阻滞剂可能使生存改善n n胺碘酮，索他洛尔，可以减少胺碘酮，索他洛尔，可以减少胺碘酮，索他洛尔，可以减少胺碘酮，索他洛尔，可以减少ICDICD放电放电放电放电n n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标标准的患者，准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔况下试用胺碘酮或索他洛尔第18页，共55页，编辑于2022年，星期五抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了安装了安装了ICDICD，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD ICD 电击的患者电击的患者电击的患者电击的患者 需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗或导管消融治疗或导管消融治疗或导管消融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为电风暴阻滞剂比索他洛尔更适于作为电风暴一线治疗一线治疗 第19页，共55页，编辑于2022年，星期五抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD 误放电的患者误放电的患者 -阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和/或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率应用胺碘酮控制心室率应用胺碘酮控制心室率应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结第20页，共55页，编辑于2022年，星期五无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的更更更更明明明明显显显显的的的的问问问问题题题题是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的诊断根据。的诊断根据。的诊断根据。的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但但但但互互互互相相相相之之之之间间间间却没有因果关系却没有因果关系却没有因果关系却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。第21页，共55页，编辑于2022年，星期五无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进进进进行行行行心心心心理理理理治治治治疗，疗，疗，疗，从预后角度不支持抗心律失常药物治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗从预后角度不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolterHolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果”第22页，共55页，编辑于2022年，星期五无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、或或利利多多卡卡因因。顽顽固者也可用电转复或心室快速刺激终止固者也可用电转复或心室快速刺激终止 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉脉注注射射，普罗帕酮也有效普罗帕酮也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学学改改变变者者宜宜电转复电转复第23页，共55页，编辑于2022年，星期五无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对右右室室流流出出道道室室速速，-阻阻滞滞剂剂，维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓。如如果果无无效效，可可换换用用Ic类类（如如普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼）或或Ia类类（如如普普鲁鲁卡卡因因胺胺，奎奎尼尼丁丁）药药物物，胺胺碘酮和索他洛尔的有效率为碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右左右 对对左左室室特特发发性性室室速速，可可选选用用维维拉拉帕帕米米，160-320mg/天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用用用用射射射射频消融根治，成功率很高频消融根治，成功率很高频消融根治，成功率很高频消融根治，成功率很高第24页，共55页，编辑于2022年，星期五室性心律失常的治疗目标室性心律失常的治疗目标一级预防一级预防有有危危险险因因素素但但尚尚未未有有致致命命的的快快速速室室性性心心律律失失常常发作发作二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史第25页，共55页，编辑于2022年，星期五有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。的危险增加。的危险增加。的危险增加。-受体阻滞剂已证实有效受体阻滞剂已证实有效受体阻滞剂已证实有效受体阻滞剂已证实有效,转换酶抑转换酶抑转换酶抑转换酶抑制剂也可能有效制剂也可能有效制剂也可能有效制剂也可能有效n n一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 第26页，共55页，编辑于2022年，星期五有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆性室性心律失常的先兆性室性心律失常的先兆性室性心律失常的先兆n n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 第27页，共55页，编辑于2022年，星期五有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明明显下降：显下降：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗第28页，共55页，编辑于2022年，星期五有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：n n治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病n n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后n n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作减少发作减少发作减少发作 第29页，共55页，编辑于2022年，星期五有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）n n发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的持持持持续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后后后后不不不不良，容易引起心脏性猝死良，容易引起心脏性猝死良，容易引起心脏性猝死良，容易引起心脏性猝死n n除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、认认真真寻寻找找可可能能存存在在的的诱诱发发因素外，必须及时治疗室速本身因素外，必须及时治疗室速本身n n常常常常见见见见的的的的诱诱诱诱发发发发因因因因素素素素包包包包括括括括心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱、洋地黄中毒等洋地黄中毒等洋地黄中毒等洋地黄中毒等n n对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发第30页，共55页，编辑于2022年，星期五持续室速：终止发作持续室速：终止发作n n对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物物n n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止n n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b b类药物类药物类药物类药物（利多卡因、美西律）或（利多卡因、美西律）或（利多卡因、美西律）或（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾阻滞剂（美托洛尔、艾阻滞剂（美托洛尔、艾阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）司洛尔）司洛尔）司洛尔）第31页，共55页，编辑于2022年，星期五持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n n药物治疗：药物治疗：注意低血压和促心律失常作用注意低血压和促心律失常作用注意低血压和促心律失常作用注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VTVT，特别是除颤和其他，特别是除颤和其他，特别是除颤和其他，特别是除颤和其他药物后复发药物后复发药物后复发药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在静脉后可以口服胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的胺碘酮在院外除颤无效的胺碘酮在院外除颤无效的胺碘酮在院外除颤无效的VFVF好于利多卡因好于利多卡因好于利多卡因好于利多卡因 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压速，但要注意低血压速，但要注意低血压速，但要注意低血压 与缺血有关的与缺血有关的与缺血有关的与缺血有关的VTVT利多卡因有效利多卡因有效利多卡因有效利多卡因有效第32页，共55页，编辑于2022年，星期五无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速n nVT风暴：定义为超过风暴：定义为超过2次次/24小时，但可以大大小时，但可以大大超过超过n n无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时无休止室速：持续超过数小时n n可有多种机制，可有间歇依赖现象可有多种机制，可有间歇依赖现象n n无临床试验资料无临床试验资料无临床试验资料无临床试验资料n n多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VTn n重新调整重新调整重新调整重新调整ICDICD参数参数参数参数n n病因治疗病因治疗第33页，共55页，编辑于2022年，星期五无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 建议：建议：I 类类n n急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VTVT，推荐静脉应用，推荐静脉应用，推荐静脉应用，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予 阻滞剂并血运重建阻滞剂并血运重建阻滞剂并血运重建阻滞剂并血运重建 IIa 类类n n反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性反复发作的或无休止的单形性VTVT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）胺及消融治疗有效（证据级别：）胺及消融治疗有效（证据级别：）胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb 类类n n室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和 阻滞剂单独使用阻滞剂单独使用阻滞剂单独使用阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）或联合应用有效（证据级别：）或联合应用有效（证据级别：）或联合应用有效（证据级别：）n n反复发作或无休止的反复发作或无休止的反复发作或无休止的反复发作或无休止的VTVT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）别：）别：）别：）第34页，共55页，编辑于2022年，星期五持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降n na a类类类类药药药药物物物物只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺适适适适用用用用于于于于急急急急性性性性治治治治疗疗疗疗，其其其其他他他他a a药药药药物若无明确适应症不应使用物若无明确适应症不应使用物若无明确适应症不应使用物若无明确适应症不应使用n nb b类类类类美美美美西西西西律律律律仍仍仍仍在在在在使使使使用用用用。在在在在单单单单用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮效效效效果果果果不不不不好好好好时时时时可可可可考考考考虑虑虑虑与美西律合用与美西律合用与美西律合用与美西律合用n nc c类类类类药药药药我我我我国国国国现现现现常常常常用用用用者者者者为为为为普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮。莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪嗪嗪嗪也也也也认认认认为为为为属属属属c c类类类类。由由由由于于于于明明明明显显显显的的的的负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，负负负负性性性性传传传传导导导导作作作作用用用用，促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用，在在在在心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时耐耐耐耐受受受受性性性性下下下下降降降降，在在在在伴伴伴伴有有有有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。第35页，共55页，编辑于2022年，星期五持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多n n-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减减减减少少