急性肺动脉栓塞诊断及介入治疗经验分享.pptx

会计学1急性肺动脉栓塞诊断及介入治疗经验分享急性肺动脉栓塞诊断及介入治疗经验分享肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary Embolism,PE(pulmonary Embolism,PE）n n内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉及其分支引起的内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉及其分支引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主的一系列临床和病理以肺循环和呼吸功能障碍为主的一系列临床和病理生理综合征。生理综合征。n n血栓栓子的来源：血栓栓子的来源：下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVTDVT）、盆腔盆腔盆腔盆腔静脉丛静脉丛静脉丛静脉丛、右心附壁血栓、锁骨下静脉及颈静脉血栓。、右心附壁血栓、锁骨下静脉及颈静脉血栓。n n癌栓：肝、肾、肺癌所致腔静脉及右心房癌栓等。癌栓：肝、肾、肺癌所致腔静脉及右心房癌栓等。第1页/共45页国内分型国内分型l l大面积大面积PE：以休克和低血压为主要临床表现l l非大面积非大面积PEl l次大面积次大面积PE l高危险性高危险性PEl非高危险性非高危险性PE 新分型新分型第2页/共45页DVT的症状与的症状与体征体征n n特别是下肢DVT 主要表现为患者肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢疲劳或肿胀加重。约半数或以上的DVT患者无自觉临床症状和明显体征第3页/共45页实验室检查实验室检查n n血浆血浆D-D-二聚体含量异常增高：对急性二聚体含量异常增高：对急性PEPE敏感性敏感性92%92%100%100%，但特异性仅仅为，但特异性仅仅为40%40%43%43%，临床，临床应用中对应用中对PEPE有较大的排除诊断价值，有较大的排除诊断价值，n n血气分析（低氧低碳酸血症）血气分析（低氧低碳酸血症）第4页/共45页器械检查器械检查n n下肢深静脉彩超下肢深静脉彩超下肢深静脉彩超下肢深静脉彩超n n急诊肺动脉增强急诊肺动脉增强急诊肺动脉增强急诊肺动脉增强CTCT 第5页/共45页肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断策略策略n n第一步：疑似诊断，强调诊断的意识。n n第二步：确定诊断，首选螺旋CT，需要急诊治疗者可直接肺动脉造影。n n第三步：作出临床分型：是否大面积PE或次大面积PEn n第四步：寻找PE的成因和危险因素：是否合并DVT第6页/共45页PE介入治疗的介入治疗的适应症适应症n n急性大面积急性大面积PEPE；n n血流动力学不稳定者血流动力学不稳定者，特别对心源性休克或右心，特别对心源性休克或右心功能不全的患者，临床出现严重的呼吸困难、胸功能不全的患者，临床出现严重的呼吸困难、胸痛、低氧血症等症状；痛、低氧血症等症状；n n全身溶栓治疗无效或禁忌症者；全身溶栓治疗无效或禁忌症者；n n首发症状到接受介入治疗的时间间隔低于首发症状到接受介入治疗的时间间隔低于1515天天第7页/共45页介入治疗的方介入治疗的方法：法：n n经导管肺动脉溶栓术n n经导管肺动脉内碎栓术n n经导管肺动脉内取栓术n n下腔静脉滤器植入和取出术n n抗凝治疗第8页/共45页一一 经导管肺动经导管肺动脉溶栓术脉溶栓术l常用多孔导管，如猪尾巴造影导管l溶栓药物：尿激酶尿激酶、rtPAl尿激酶剂量：术中首推30-50万IU，生命体征平稳后回病房10万IU/4h持续泵入3-5天，尿激酶总量210万IU350万IUl监测纤维蛋白原l与抗凝治疗（低分子肝素）联合第9页/共45页与全身溶栓相与全身溶栓相比优势比优势l用药量相对少用药量相对少l出血并发症发生率低出血并发症发生率低l结合机械碎栓等增加血栓面积，溶栓速度快结合机械碎栓等增加血栓面积，溶栓速度快l及时复查，了解效果及时复查，了解效果l可以直接测肺动脉压力，降低远期肺动脉高可以直接测肺动脉压力，降低远期肺动脉高压发生率压发生率第10页/共45页二二 经导管肺动脉内碎经导管肺动脉内碎栓术栓术n n迅速缓解肺动脉梗阻改善血液动力学状况n n破碎后的血栓更易溶解n n先前阻塞的肺动脉内的血流量增加，局部溶栓药物浓度增加第11页/共45页第12页/共45页三三 经导管肺动经导管肺动脉取栓术脉取栓术大腔导管抽吸法大腔导管抽吸法n n8F-9F长鞘n n8F大腔薄壁端孔导管n n大容量注射器负压抽吸n n多与碎栓和溶栓联合应用第13页/共45页抽栓前抽栓前取栓后取栓后第14页/共45页肺动脉主干完全阻塞，肺动脉主干完全阻塞，远端无血流灌注，可远端无血流灌注，可碎栓、取栓碎栓、取栓肺动脉主干未完全阻塞，远端有血流灌注，只行溶栓第15页/共45页四四 下腔静脉滤器植下腔静脉滤器植入和取出术入和取出术n n肺动脉置管溶栓同时植入下腔静脉滤器肺动脉置管溶栓同时植入下腔静脉滤器n n滤器植入后滤器植入后1515天内可以将滤器取出天内可以将滤器取出n n对于高龄、有抗凝禁忌证、血栓发生危险因素不对于高龄、有抗凝禁忌证、血栓发生危险因素不能去除的患者（如恶性肿瘤、自身免疫性疾病等）能去除的患者（如恶性肿瘤、自身免疫性疾病等）滤器可以不取出滤器可以不取出第16页/共45页五五 抗凝治疗抗凝治疗n n有效的抗凝治疗可以防止肺栓塞发展和再发n n常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法令n n监测凝血功能，使APTT是对照值1.5-2.5倍，INR达到2.0-3.0第17页/共45页病病 例例 分分 享享第18页/共45页病例一（溶栓病例一（溶栓+滤器）滤器）患者 男 54岁脑瘤术后，长期卧床并发下肢DVT突发气喘，心率130次/min，SPO288%（吸氧）第19页/共45页肺动脉肺动脉CTA第20页/共45页肺动脉溶栓前后肺动脉溶栓前后肺动脉溶栓前后肺动脉溶栓前后DSADSA对比对比对比对比溶栓前溶栓2天溶栓5天第21页/共45页下腔静脉滤器下腔静脉滤器植入植入第22页/共45页病例二（抽栓病例二（抽栓+溶栓溶栓+滤器）滤器）患者女，患者女，6868岁岁胸闷胸闷1010天，天，半月前有右下肢肿胀病史半月前有右下肢肿胀病史心率心率110110次次/min/min，SPOSPO2 293%93%（吸氧）（吸氧）第23页/共45页肺动脉肺动脉CTA第24页/共45页肺动脉肺动脉CTA第25页/共45页下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入第26页/共45页肺动脉造影肺动脉造影第27页/共45页8F8F导引导管抽吸取栓后置猪尾导管导引导管抽吸取栓后置猪尾导管导引导管抽吸取栓后置猪尾导管导引导管抽吸取栓后置猪尾导管溶栓溶栓溶栓溶栓溶栓方案：术中泵溶栓方案：术中泵溶栓方案：术中泵溶栓方案：术中泵“尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶5050万万万万UU（1 1万万万万U/minU/min）”，回病房泵，回病房泵，回病房泵，回病房泵“尿尿尿尿激酶激酶激酶激酶1010万万万万U q4h3 U q4h3 天天天天”第28页/共45页溶栓前后肺动溶栓前后肺动脉造影对比脉造影对比溶栓前溶栓前溶栓溶栓3天后天后（胸闷症状明显改善，心率（胸闷症状明显改善，心率75次次/min，SPO299%(不吸氧）不吸氧）第29页/共45页病例三（碎栓病例三（碎栓+溶溶栓栓+滤器）滤器）n n患者 男 35岁n n突发胸闷半天n n既往有肾病综合征（膜性肾病）病史、有下肢DVT、肾静脉血栓病史n n彩超：双侧股静脉血栓n nspo270%第30页/共45页胸部胸部CT第31页/共45页肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉CTACTA及肾静脉血栓及肾静脉血栓及肾静脉血栓及肾静脉血栓第32页/共45页经右颈内静脉放置滤器（肾静脉开口之上）经右颈内静脉放置滤器（肾静脉开口之上）经右颈内静脉放置滤器（肾静脉开口之上）经右颈内静脉放置滤器（肾静脉开口之上）第33页/共45页肺动脉造影肺动脉造影术中猪尾导管搅动碎栓后术中猪尾导管搅动碎栓后溶栓溶栓”第34页/共45页溶栓前后肺动溶栓前后肺动脉造影对比脉造影对比溶栓前溶栓前溶栓溶栓3天后天后（胸闷症状明显改善，心率（胸闷症状明显改善，心率80次次/min，SPO299%(不吸氧）不吸氧）第35页/共45页病例四（溶栓后，滤器病例四（溶栓后，滤器取出抗凝）取出抗凝）患者 女 50岁胸闷一周，加重伴晕厥二小时半月有下肢外伤史心率110次/min，SPO293%（吸氧）第36页/共45页下肢深静脉彩下肢深静脉彩超超第37页/共45页肺动脉肺动脉CTA第38页/共45页下腔可回收滤器植入下腔可回收滤器植入第39页/共45页肺动脉造影及肺动脉造影及置管溶栓置管溶栓第40页/共45页溶栓前后溶栓前后DSA对比对比溶栓前溶栓前溶栓溶栓2424小时后小时后（尿激酶（尿激酶1010万万U q4hU q4h症状改善，心率、脉氧正常）症状改善，心率、脉氧正常）第41页/共45页半月后取出滤器后抗凝治疗半月后取出滤器后抗凝治疗半月后取出滤器后抗凝治疗半月后取出滤器后抗凝治疗第42页/共45页结结 论论l l以溶栓为主的综合介入治疗以溶栓为主的综合介入治疗PEPE是一种简单、安是一种简单、安全、有效的治疗方法全、有效的治疗方法l l主要表现在挽救濒临死亡的患者，缩短病程，降主要表现在挽救濒临死亡的患者，缩短病程，降低肺动脉高压的发生率低肺动脉高压的发生率l l有效的抗凝治疗可以增强溶栓治疗的效果，降低有效的抗凝治疗可以增强溶栓治疗的效果，降低PEPE的复发的复发第43页/共45页第44页/共45页感谢您的观看。感谢您的观看。第45页/共45页