中医诊断学第二章 问诊精选PPT.ppt

中医诊断学 课件 第二章 问诊第1页，此课件共69页哦第二章第二章 问问 诊诊问 诊现在症主要内容一般情况个人生活史既往史现病史主诉寒热汗经带二便饮食口味睡眠耳目头身胸腹疼痛家族史意义与方法意义与方法第2页，此课件共69页哦意义意义:病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。在四诊中占有重要的地位。环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。语询问、避免资料片面失真、重视主诉的询问。第一节 问诊的意义及方法方法:第3页，此课件共69页哦第4页，此课件共69页哦获取基本信息假定诊断获取诊断信息评估假定诊断通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几个循环重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。第5页，此课件共69页哦第二节第二节 问诊的内容问诊的内容姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系者的关系主诉主诉现病史现病史既往史既往史个人生活史个人生活史家族史家族史一般情况一般情况第6页，此课件共69页哦1 1主诉的概念主诉的概念主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如诊的时间，如 咽痛、高热咽痛、高热2 2天天，畏寒、发热、咳嗽、右胸痛畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3 3天天，活动后心慌气短活动后心慌气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周余周余。2 2主诉三要素主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。（部位、性质、时间）称为主诉三要素。3 3记录主诉的要求记录主诉的要求记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如 患糖患糖尿病尿病1 1年年 或或 心脏病心脏病2 2年年，而应记录，而应记录 多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年年 或或 心悸、气短心悸、气短2 2年年 等。等。第7页，此课件共69页哦1.1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。血压危象常发生于激动或紧张状态时。2.诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断。第8页，此课件共69页哦1.1.社会经历社会经历:包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。业余爱好等。l职业及工作条件:包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。l冶游史:有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。(爱滋病)2.精神情志4.婚姻生育5.小儿出生前后情况3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等第9页，此课件共69页哦第三节问现在症热热发热感觉发热感觉病人体温升高体温正常,病人全身或局部有发热的感觉寒热的含义:一一 问寒热问寒热寒病人自觉病人自觉怕冷感觉怕冷感觉恶恶寒寒:病人有怕冷的感觉,虽缚加衣被近火取暖仍不能解其寒畏畏寒寒:病人有寒冷的感觉,但缚加衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒恶风恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗第10页，此课件共69页哦寒热形成的机理寒热形成的机理寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热第11页，此课件共69页哦一、问寒热一、问寒热临床常见临床常见寒热症状寒热症状恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时第12页，此课件共69页哦恶寒重发热轻-表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高恶寒发热【形成机理】外邪侵袭肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒正气邪正抗争发热卫阳被遏肌表失煦发热轻而恶风-太阳中风证(感风邪)发热重恶寒轻-表热证(外感热邪)第13页，此课件共69页哦 决定外感表证的寒热轻重的因素决定外感表证的寒热轻重的因素 1.感受病邪的性质 2.感邪的轻重 3.邪正的盛衰 一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重,则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而发热轻。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须 伤寒论第3条说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症“有一份恶寒就有一份表证”。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。第14页，此课件共69页哦【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但 寒不 热感受寒邪较 重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：第15页，此课件共69页哦经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。因阳气虚衰,形体失于温煦所致。突然感觉怕冷,且体温不高的症状。主要见于里实寒证【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】第16页，此课件共69页哦但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 分型壮热：概念：高热(体温39以上)持续不退，不恶 寒反恶热意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段 潮热微热 概念：轻度发热，热势偏低，多在3738间 意义：常见于某些内伤病和温热病的后期 日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)补充讲解 阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证)；概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚 第17页，此课件共69页哦寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。分型发无定时发有定时意义：见于里寒证病机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正 胜 则 发 热，所 以 恶 寒 与 发 热交替发作。发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。第18页，此课件共69页哦阳气之热阴津汗孔汗出蒸化司开合卫气【汗出机理示意图】汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。二问汗第19页，此课件共69页哦有汗无汗局部出汗问 汗有汗有汗中风表虚证、表热证中风表虚证、表热证无汗无汗伤寒表实证伤寒表实证有汗有汗里热证里热证无汗无汗久病里证：阳虚、津血亏耗久病里证：阳虚、津血亏耗表里头汗半身汗手足心汗心胸汗阴汗：阴汗：下焦湿热郁蒸下焦湿热郁蒸 特殊出汗自汗盗汗战汗冷汗冷汗：多因阳气虚或惊吓所致。多因阳气虚或惊吓所致。黄汗：黄汗：多因风湿热邪交蒸多因风湿热邪交蒸热汗：热汗：多因里热蒸迫所致。多因里热蒸迫所致。绝汗第20页，此课件共69页哦肌表不固玄府不密阳气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症状。其病理机制如下：第21页，此课件共69页哦盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。阴虚或气阴 两 虚内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里肌表不固盗汗或盗汗自汗并见醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止病理机制：第22页，此课件共69页哦战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶段。邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退,脉静身凉提示邪去正复汗出身热不退,烦躁不安脉来急疾,提示邪盛正衰病情恶化向愈病理机制:第23页，此课件共69页哦 绝汗绝汗：在病情危重的情况下：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症出现大汗不止的症 状。常状。常是亡阴或亡阳的表现是亡阴或亡阳的表现,又称为脱汗。又称为脱汗。分以下两类分以下两类冷汗淋漓如水,面色苍白,肢冷脉微者汗热而粘如油,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗第24页，此课件共69页哦头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的症状。上焦热盛中焦湿热蕴结元气将脱阳气旺盛,热蒸于头迫津外泄蒸迫津上越津随阳泄虚阳上越饮食辛辣等但头汗出病理机制：第25页，此课件共69页哦半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧,或右侧,或见于上半身,或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。风痰痰瘀风湿阻滞经络营卫不能周流气血失和患侧无汗第26页，此课件共69页哦手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：阴经郁热熏蒸阳明燥热内结脾虚运化失常热蒸迫津外泄津液旁达四肢手足心汗病理机制：第27页，此课件共69页哦心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证虚证。多见于以下两种类型伴心悸、失眠、腹胀、便溏伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心脾两虚心肾不交第28页，此课件共69页哦三问疼痛疼痛形成机理示意图“问疼痛”的要点：性质、部位、程度、时间、喜恶疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀 痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足 阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛气虚不足 第29页，此课件共69页哦（一）疼痛的性质【表1】三问疼痛性性质质特特 点点临床意义临床意义病变部位病变部位相关鉴别相关鉴别胀胀痛痛疼痛兼有胀感疼痛兼有胀感气滞气滞胸胁胸胁脘脘腹腹头目胀痛头目胀痛,多因肝多因肝火上炎或肝阳上火上炎或肝阳上亢亢刺刺痛痛疼痛如针刺疼痛如针刺瘀血瘀血胸胁脘腹部胸胁脘腹部位刺痛位刺痛冷冷痛痛疼痛有冷感喜疼痛有冷感喜暖暖寒凝（实）或阳虚寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹四腰脊脘腹四肢关节肢关节灼灼痛痛疼痛有灼热感疼痛有灼热感而喜凉而喜凉多属于热证：火邪窜多属于热证：火邪窜络阴虚火旺络阴虚火旺重重痛痛疼痛兼有沉重疼痛兼有沉重感感湿盛（湿邪阻滞经脉，湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）气机不畅）头部四肢腰头部四肢腰部以及全身部以及全身头重痛亦可因肝头重痛亦可因肝阳上亢，气血上阳上亢，气血上壅所致壅所致酸酸痛痛疼痛兼有酸软疼痛兼有酸软感感湿邪侵袭肌肉关节，湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅气血运行不畅第30页，此课件共69页哦性质性质特特 点点临床意义临床意义常见病变部位常见病变部位鉴别鉴别酸痛酸痛疼痛兼有酸软疼痛兼有酸软感感湿邪侵袭肌肉关节，湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅气血运行不畅绞痛绞痛痛势剧烈，如痛势剧烈，如刀绞割刀绞割有形实邪阻闭或寒邪有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机凝滞气机“真心痛真心痛”,结结石引起的上腹痛，石引起的上腹痛，胃脘痛胃脘痛空痛空痛疼痛兼有空虚疼痛兼有空虚感感气血精髓亏虚气血精髓亏虚常见于头部或小常见于头部或小腹部等腹部等隐痛隐痛疼痛可忍，但疼痛可忍，但绵绵不休绵绵不休多属虚证多属虚证常见于头、胸、常见于头、胸、脘、腹等脘、腹等走窜痛走窜痛疼痛部位游走疼痛部位游走不定不定气滞气滞或风湿痹痛或风湿痹痛胸胁脘腹或四肢胸胁脘腹或四肢关节疼痛关节疼痛固定痛固定痛疼痛部位固定疼痛部位固定不移不移多因寒湿、湿热阻滞，多因寒湿、湿热阻滞，或热壅血瘀或热壅血瘀胸胁脘腹四肢关胸胁脘腹四肢关节节掣痛掣痛抽掣牵引作痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关多与肝病有关【表2】第31页，此课件共69页哦部部位位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制 头头痛痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）（麻黄、羌活）头为诸阳之头为诸阳之会，三阳经会，三阳经直接上行头直接上行头面足厥阴肝面足厥阴肝经亦上通巅经亦上通巅顶顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）（柴胡、黄芩）厥厥 阴肝经：头顶痛常连及头角阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）（川芎、吴茱萸）胸胸 痛痛心的病变心的病变心阳不振，心血瘀阻心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，胸在上焦，内藏心肺内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养气阴两虚，心脉失养肺的病变肺的病变肺阴虚、肺热、肺痈肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等风热犯肺等三问疼痛（二）疼痛的部位【表1】第32页，此课件共69页哦部部位位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制胁胁痛痛肝胆经病变：肝气郁结肝胆经病变：肝气郁结 、肝胆湿热、肝胆湿热、肝 郁 化 火、气 滞 血 瘀、饮 停 胁肝 郁 化 火、气 滞 血 瘀、饮 停 胁下等下等肝胆居胁下肝胆居胁下胃胃脘脘痛痛胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发 胃脘滞胃脘、肝气犯胃均可引发 胃脘疼痛疼痛胃居中焦、肝胃居中焦、肝气横逆犯胃气横逆犯胃腹腹痛痛大腹痛：脾胃病变大腹痛：脾胃病变寒、热、气、寒、热、气、血、食、石、血、食、石、虫阻滞气机虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变属肝经病变 ，如寒滞肝脉，如寒滞肝脉三问疼痛（二）疼痛的部位【表2】第33页，此课件共69页哦疼痛疼痛部位部位病变所属脏腑经络病变所属脏腑经络病理机制病理机制 腰痛腰痛肾的病变：如肾阴虚，肾肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血寒、湿热之邪及挫闪瘀血等等腰为肾之府腰为肾之府背痛背痛背部有足太阳膀胱经、督背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉所过，背痛常与上述经脉有关脉有关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢四肢痛痛多因风寒湿邪侵袭，或因多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身周身痛痛头身、腰背、四肢均觉疼头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致痛，虚实均可导致新病周身疼痛，多属实证新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致经脉失养而致三问疼痛（二）疼痛的部位【表3】第34页，此课件共69页哦腹腹 痛痛 部位部位 性质性质 放射放射时间时间加重加重好转好转其他其他阑尾阑尾炎炎 脐周，然脐周，然后右下腹后右下腹 早期绞痛早期绞痛之后持续之后持续 4646小小时时活动活动 厌食恶心低热厌食恶心低热胆囊胆囊炎炎持续性痛持续性痛右上腹右上腹 肩胛骨肩胛骨逐渐逐渐发病发病运动深运动深呼吸呼吸 厌食恶心呕吐厌食恶心呕吐发热发热肾结肾结石石侧腹部绞侧腹部绞痛痛剧烈剧烈放射至放射至同侧腹同侧腹股沟股沟突然发突然发作作呕吐尿路综合呕吐尿路综合征血尿征血尿胃肠胃肠炎炎 不定绞痛不定绞痛向周围向周围放射放射4-64-6小小时发作时发作进食进食恶心呕吐腹泻恶心呕吐腹泻发热发热消化消化性溃性溃疡疡上腹部上腹部剧痛烧灼剧痛烧灼样压迫性样压迫性背部背部间歇性间歇性 食物食物抗酸抗酸剂剂恶心呕吐腹胀恶心呕吐腹胀烧心烧心胰腺胰腺炎炎上腹部上腹部多样性多样性背部背部多样多样平卧平卧前屈前屈位位恶心呕吐发热恶心呕吐发热 肠肠梗阻梗阻不定不定绞痛绞痛 突发突发呕吐胆汁（高呕吐胆汁（高位）便秘位）便秘第35页，此课件共69页哦胸痛胸痛位置位置性质性质放射放射时间时间加重加重减轻减轻其他其他心绞心绞痛痛胸骨胸骨后后压榨压榨性性上臂，颈上臂，颈部，下颌部，下颌1-101-10分钟分钟劳累劳累休息，含化休息，含化硝酸甘油硝酸甘油喘息喘息,恶心，出恶心，出汗汗心肌心肌梗塞梗塞胸骨胸骨后后压榨压榨性性上臂，颈上臂，颈部，下颌部，下颌2020分钟分钟-几小时几小时 喘息喘息,恶心，出恶心，出汗，乏力汗，乏力动脉动脉瘤瘤前胸前胸部部撕裂撕裂样样颈、背、颈、背、腹部腹部突然发作，突然发作，持续性持续性 胸膜胸膜炎炎不定不定尖锐尖锐不定不定 呼吸呼吸咳嗽咳嗽屏息或侧卧屏息或侧卧 食管食管炎症炎症或痉或痉挛挛胸骨胸骨后后烧灼烧灼样压样压榨样榨样上肢颈部上肢颈部下颌背部下颌背部不定不定饮食饮食卧位卧位 抗酸剂，硝抗酸剂，硝酸甘油酸甘油反流，吞咽困反流，吞咽困难难胸壁胸壁痛痛不定不定刺痛刺痛或钝或钝痛痛 几小时至几小时至几天几天运动运动 局部压痛局部压痛第36页，此课件共69页哦头痛头痛 位置位置性质性质起病起病病程病程加重加重减轻减轻其他其他紧张紧张双侧，双侧，前面或前面或后面后面持续性疼痛持续性疼痛或胀压感或胀压感缓慢缓慢几小时几小时至几天至几天开车开车打字打字休息休息 焦虑或抑郁，焦虑或抑郁，颈痛颈痛偏头痛偏头痛单侧或单侧或双侧双侧搏动性搏动性快速快速几小时几小时至几天至几天饮酒饮酒进食进食噪音噪音安静黑安静黑暗睡眠暗睡眠恶心、呕吐，恶心、呕吐，视觉前驱症状视觉前驱症状ClusterCluster单侧单侧眼后眼后无变化严重无变化严重急骤急骤1-21-2小时小时饮酒饮酒 同侧鼻腔流同侧鼻腔流涕撕裂样痛涕撕裂样痛鼻窦炎鼻窦炎眼或颊眼或颊疼痛或胀压疼痛或胀压感感缓慢缓慢每天每天咳嗽咳嗽血管收血管收缩剂缩剂 动脉炎动脉炎颞动脉颞动脉浅面浅面持续性或搏持续性或搏动性动性不定不定几周几几周几个月个月 脑膜炎脑膜炎弥漫性弥漫性不定、严重不定、严重快速快速不定不定 肿瘤肿瘤不定不定稳定性疼痛稳定性疼痛不定不定进展性进展性咳嗽咳嗽用力用力 第37页，此课件共69页哦四问头身胸腹头晕胸闷心悸其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木主要内容:第38页，此课件共69页哦（一）头晕【问头晕的要点】：注意询问引发或加重头晕的因素及兼证。【概念】病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。【各类“头晕”的临床意义】：祥见下页第39页，此课件共69页哦临床表现临床表现病因病机病因病机证型证型头晕而胀，口苦，头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数易怒、脉弦数肝火上炎，肝阳肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰上亢，脑神被扰肝火上炎、肝火上炎、肝阳上亢肝阳上亢头晕面白，神疲乏头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者力，舌淡脉弱者气血亏虚脑失充气血亏虚脑失充养养气血亏虚，气血亏虚，头晕而重，如物缠头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者裹，痰多苔腻者痰湿内阻，清阳痰湿内阻，清阳不升不升痰湿内阻痰湿内阻头晕耳鸣，腰酸遗头晕耳鸣，腰酸遗精者精者肾虚精亏，髓海肾虚精亏，髓海失养失养肾虚精亏肾虚精亏外伤后头晕刺痛者外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脑络瘀血阻滞，脑络不通不通瘀血阻滞瘀血阻滞各类头晕归类分析表第40页，此课件共69页哦（二）胸闷【概念】病人自觉胸部痞塞满闷的症状。【各类胸闷的表现和临床意义】见下表临床特征临床特征证证 型型临床意义临床意义胸闷，心悸气短胸闷，心悸气短心气虚或心阳不足心气虚或心阳不足胸闷与心、肺胸闷与心、肺等脏气机不畅，等脏气机不畅，肺失宣降，肺肺失宣降，肺气壅滞有着密气壅滞有着密切的关切的关系系胸闷，咳喘痰多胸闷，咳喘痰多痰饮停肺痰饮停肺胸闷，壮热，鼻翼煽动，胸闷，壮热，鼻翼煽动，热邪或痰热壅肺热邪或痰热壅肺胸闷气喘，畏寒肢冷胸闷气喘，畏寒肢冷寒邪客肺寒邪客肺胸闷气喘，少气不足以息胸闷气喘，少气不足以息肺气虚或肺肾气虚肺气虚或肺肾气虚气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。气管支气管异物，气胸，以及肝气郁结等，均可导致胸闷。第41页，此课件共69页哦（三）心悸【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡怔忡与惊悸惊悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊惊悸悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。第42页，此课件共69页哦【心悸与怔忡的比较鉴别】：见表（三）心悸 临床特征临床特征持续时间持续时间病情轻重病情轻重联系联系心悸：心悸：心悸：心悸：病人自病人自觉心跳觉心跳不安不安,不不能自主能自主惊惊悸悸心悸而惊心悸而惊,恐惧不安恐惧不安多时发时多时发时止止全身情况全身情况较好较好,病情病情较轻较轻心悸包括心悸包括怔忡与惊怔忡与惊悸悸,怔忡怔忡多由心悸多由心悸发展而来，发展而来，病情较心病情较心悸为重悸为重怔怔忡忡(chong)(chong)(chong)(chong)心跳剧烈心跳剧烈,自觉上至自觉上至心胸心胸,下至下至脐脐腹腹悸动不安悸动不安持续时间持续时间较长较长全身情况全身情况较差较差第43页，此课件共69页哦主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】病症病症临床特征临床特征临床意义临床意义胁胁胀胀一侧或两侧一侧或两侧胁部胀满不胁部胀满不舒舒 主肝主肝胆病胆病1.1.胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所胁胀易怒，脉弦，多因肝气郁结所致致2.2.胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆胁胀口苦，舌苔黄腻，多因肝胆湿热所致湿热所致3.3.胁胀而肋间饱满，咳唾引胁胀而肋间饱满，咳唾引痛，多因饮停胸胁所致痛，多因饮停胸胁所致 脘脘痞痞自觉胃脘胀自觉胃脘胀闷不舒闷不舒 主脾主脾胃病胃病变变嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。嗳腐吞酸者，多为食积胃脘。食食少，便溏者，多属脾胃气虚。少，便溏者，多属脾胃气虚。饥不饥不欲食，干呕，多为胃阴亏虚。欲食，干呕，多为胃阴亏虚。纳呆纳呆呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。呕恶，苔腻者，多为湿邪困脾。胃胃脘有振水声者，为饮邪停胃。脘有振水声者，为饮邪停胃。腹腹胀胀自觉腹部胀自觉腹部胀满痞塞不适满痞塞不适，甚则如物，甚则如物支撑的症状支撑的症状 脾胃脾胃或胃或胃肠病肠病证证 腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚腹胀喜按者，属虚证，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致。弱，腐熟运化无力所致。腹胀拒按腹胀拒按者，属实证，多因食积胃肠，或燥热者，属实证，多因食积胃肠，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。结滞肠道，或肠道气机阻塞引起。（四）其他第44页，此课件共69页哦病病症症临床特征临床特征临床意义临床意义身身重重自觉自觉身体身体沉重沉重 病变病变脏腑脏腑主要主要在于在于肺脾。肺脾。身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾身重，脘闷苔腻者，多因湿困脾阳，阻滞经络所致。阳，阻滞经络所致。身重，浮身重，浮肿，系水湿泛溢肌肤所致。肿，系水湿泛溢肌肤所致。身身重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，重，嗜卧，疲乏者，多因脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉所不能运化精微布达四肢、肌肉所致。致。热病后期见身重乏力，多系热病后期见身重乏力，多系邪热耗伤气阴，形体失养所致。邪热耗伤气阴，形体失养所致。麻麻木木病人肌肤感病人肌肤感觉减退，甚觉减退，甚至消失至消失 麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝麻木可因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻风内动、风痰阻络、痰湿或瘀血阻络，肌肤，筋脉失养所致。络，肌肤，筋脉失养所致。主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表2】（四）其他第45页，此课件共69页哦五问耳目耳鸣耳聋重听耳胀耳闭实证:突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聋，肝胆火扰、肝阳上亢，或痰火壅结、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍等虚证:耳鸣渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者。肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，或肝阴、肝血不足，耳窍失养虚证：日久渐成者；常见于老年体弱者，多肾之精气亏虚，耳窍失荣实证：骤发重听；多痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍耳胀、耳闭是同一疾病由轻变重的两个不同阶段。多因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。耳胀耳闭（一）问耳第46页，此课件共69页哦（二）问目目痒实证：肝火上扰或风热上袭等虚证：血虚，目失濡养（亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。）目痛：一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。见于：肝火上炎风热上袭阴虚火旺目眩虚证：气虚、血亏、阴精不足，目失所养实证或本虚标实证：眼花肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍目昏、雀盲、歧视：目昏、雀盲、歧视三者，皆为视力有不同程度减退的病变，有各自的特点，但其病因、病机基本相同，肝肾亏虚，精血不足，目失所养常见于年老、体弱或久病之人。第47页，此课件共69页哦六问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如灵枢口问所说:“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”第48页，此课件共69页哦阳(肌表)阴(体内)夜夜昼昼卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图第49页，此课件共69页哦【问 睡 眠 要 点】长 短、入 睡 的 难 易 与 程 度、有无多梦等情况【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神 是 否 健 旺 安 宁 等。睡 眠 的 异 常 主 要有失眠失眠和嗜睡嗜睡。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。第50页，此课件共69页哦营血亏虚，或阴虚火旺，心神失养，或心胆气虚，心神不安所致者，其证属虚。火邪、痰热内扰心神，心神不安，或食积胃脘所致者，其证属实。概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍失眠第51页，此课件共69页哦病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。困 倦 嗜 睡，胸闷肢 困多是 痰 湿困 脾，清阳不升所致。饭 后 困 倦 嗜 睡，纳 呆 腹 胀 多 因 脾 失 健运，清阳不升，脑失所养引起。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者多因心肾阳虚，神失温养所致。大 病 之 后，神 疲 嗜 睡正气未复的表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与 前面几种不同，前面的都神志正常。第52页，此课件共69页哦昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中风、高热之昏睡。嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。比较第53页，此课件共69页哦七问饮食与口味【要 点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意 义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。祥见下表：第54页，此课件共69页哦口渴与饮水口渴欲饮口不渴饮寒证湿证津液未伤明显燥热的病证口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季燥邪伤津口干微渴，发热，脉浮数温热病初期大渴喜冷饮，壮热，大汗出里热炽盛严重腹泻，或汗、吐、下及利尿太过渴不多饮兼身热不扬心中烦闷苔黄腻营分证湿热证渴不多饮兼身热夜甚心烦不寐舌红绛口渴咽干夜间尤甚额赤盗汗，五心烦热阴虚津亏津液受损渴喜热饮量不多或水入即吐痰饮内停口干但欲漱水不欲咽兼面色黧黑或肌肤甲错者瘀血内阻输布障碍邪热耗伤阴津，蒸腾营阴上乘第55页，此课件共69页哦(二)食欲与食量【概念】【概念】食欲食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要内容】：l食欲下降l食欲亢进l嗜食异物祥见下表：第56页，此课件共69页哦食欲下降厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状或称恶食。不欲食：不想进食或食之无欣快感，食量减少食欲减退纳少：进食量减少，常由不欲食发展二而来。纳呆：无饥饿感和进食要求，甚至恶食食欲亢进消谷善饥：指病人食欲过于旺盛，进食量多，但食后不久即感饥饿的症状。亦称多食易饥。饥不欲食:指病人虽然有饥饿的感觉，但不想进食，勉强进食，量亦很少的症状。偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。食欲与食量常见食欲与食量异常的含义比较图食量变化渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。“除中”：若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”第57页，此课件共69页哦病症病症临床表现临床表现临床意义临床意义食食欲欲减减退退久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦久病兼面色萎黄，食后腹胀，疲倦脾胃虚弱腐熟运化无力脾胃虚弱腐熟运化无力纳呆少食纳呆少食脘脘闷腹胀头身困重苔腻脉濡闷腹胀头身困重苔腻脉濡湿邪困脾湿邪困脾，运化机能障碍运化机能障碍纳呆少食纳呆少食，脘腹胀闷脘腹胀闷，嗳，嗳腐食臭者腐食臭者，食滞胃脘食滞胃脘，腐熟不及腐熟不及厌厌食食肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻肮腹胀痛，暧腐食臭，舌苔厚腻食滞胃脘，腐熟不及食滞胃脘，腐熟不及厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者厌油腻脘闷呕恶便溏不爽肢体困重者湿热蕴脾，运化机能障碍湿热蕴脾，运化机能障碍厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者厌食油腻，胁胁灼热胀痛，口苦泛恶者肝胆湿热肝失疏泄脾失健运肝胆湿热肝失疏泄脾失健运孕妇厌食，多是妊娠反应，一般属生理孕妇厌食，多是妊娠反应，一般属生理现象。现象。若厌食兼严重恶心呕吐者若厌食兼严重恶心呕吐者，为妊为妊娠恶阻。娠恶阻。妊娠后冲脉之气上逆，影响胃妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降之和降消谷消谷善饥善饥兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病兼多饮多尿，形体消瘦，多见于消渴病胃火炽盛胃火炽盛，腐熟太过腐熟太过兼大便清泻者兼大便清泻者胃强脾弱胃强脾弱饥不饥不欲食欲食兼脘痞，干呕呃逆兼脘痞，干呕呃逆属胃阴虚证（蛔虫内扰）属胃阴虚证（蛔虫内扰）嗜食嗜食异物异物正常人由于地域或生活习惯的不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引起正常人由于地域或生活习惯的不同，亦常有饮食的偏嗜，一般不会引起疾病。疾病。但若偏嗜太过但若偏嗜太过，亦可能诱发或导致疾病。如偏嗜肥甘亦可能诱发或导致疾病。如偏嗜肥甘，易生痰湿易生痰湿；过食辛辣过食辛辣，易致火盛易致火盛；偏嗜生冷偏嗜生冷，易伤脾胃等。易伤脾胃等。第58页，此课件共69页哦(三)口味1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯 胃。2.口甜：多因湿热蕴结于脾。口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦：多见于心火上炎或肝胆火热之证。6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛第59页，此课件共69页哦八问二便【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况；判断疾病寒热虚实的重要依据。【内容纲要】大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、癃闭尿量异常：尿量增多、尿量减少排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、遗尿【询问要点】：二便的性状、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。第60页，此课件共69页哦（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血粘液及未消化的食物。便次异常便秘:又称大大便便难难。指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或 时 间 虽 不 延 长 但 排 便 困 难 的 症 状。l胃肠积热l阳虚寒凝l气血阴津亏损l腹内癥块阻结肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气机阻滞而成便秘 l外感风寒湿热疫毒之邪l饮食所伤，食物中毒l痨虫或寄生虫积于肠道l情志失调，肝气郁滞l久病脾肾阳气亏虚泄 泻:又 称腹腹 泻泻。指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。第61页，此课件共69页哦便质异常完谷不化:病久体弱者见之，多属脾虚、肾虚；新起者多为食滞胃肠。溏结不调:多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。脓血便:多见于痢疾和肠癌。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。便血:脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等 远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者。多见于胃脘等部位出血。近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出者多见于内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔直肠癌等肛门部病变。第62页，此课件共69页哦排便感异常肛门灼热:大肠湿热，或热结旁流，热迫直肠里急后重:指便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。常见于湿热痢疾。湿热内阻，肠道气滞排便不爽:指排便不通畅，有涩滞难尽之感的症状。l泻下如黄糜而粘滞不爽者湿热蕴结大肠腹痛欲便l而排出不爽，抑郁易怒者肝郁脾虚，肠道气滞腹l泻不爽，大便酸腐臭秽者食积化