ICU抗菌药物.ppt

抗菌药物应用临床药师组临床药师组 陈炅陈炅解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部1345抗菌药物的抗菌药物的PK/PD参数参数 抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2各类抗菌药物简述各类抗菌药物简述抗菌抗菌药物的物的PK、PD参数参数 药代动力学：药代动力学：PK是机体对药物的作用。是机体对药物的作用。其内容为药物在体内的吸收、分布、代谢其内容为药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄（既与排泄（既ADME过程）。过程）。药代动力学药代动力学（PK）药效动力学：是药物对机体的作用。其内药效动力学：是药物对机体的作用。其内容为药物剂量对药效的影响以及药物对临容为药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果。床疾病的效果。药效动力学药效动力学（PD）解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部抗菌抗菌药物的物的PK参数参数血浆半衰期（t2/1）表观分布容积(Vd）曲线下而积(AUC）达峰时间（Tmax）达峰浓度(Cmax)ctt1/2TmaxCmaxAUC解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部ADME过程程 ADME任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有任何抗菌药物，除口服或局部应用不吸收者外，在体内均有ADME过程，即抗菌药物的体内过程。过程，即抗菌药物的体内过程。吸收吸收分布分布代谢代谢清除清除此四参数决定了抗菌药物以此四参数决定了抗菌药物以何种速度何种速度、何种浓度何种浓度到达靶到达靶器官，以及在靶器官中器官，以及在靶器官中出现和保留时间出现和保留时间。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部吸收是指吸收是指药物从物从给药部位部位进入入血循血循环的的过程，静脉内程，静脉内给药无无吸收吸收过程程吸收吸收分布分布代谢代谢清除清除分布是分布是进入血循入血循环的的药物离开物离开血液血液进入入组织的的过程程排泄是指排泄是指药物排出机体的方式。物排出机体的方式。许多多药物物经肾排泄，因此受排泄，因此受肾功能的影响，也会与其它功能的影响，也会与其它竞争争肾清除通路的清除通路的药物物发生相互作生相互作用。用。代代谢是指是指药物化学物化学转化成其他化成其他形式化合物，多数形式化合物，多数药物主要在物主要在肝肝脏代代谢。药物代物代谢的的结果是果是药物的失活、物的失活、活化或活化或产生新的毒性。生新的毒性。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部PK对抗菌抗菌药物物选择的影响的影响 药物选择药物选择给药途径给药途径根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药可以保证疗效。注射剂；但处理严重感染时，静脉给药可以保证疗效。选择口服易吸收选择口服易吸收的抗菌药，不需的抗菌药，不需肌注、静脉给药。肌注、静脉给药。考虑选择肌注或考虑选择肌注或静滴。静滴。静脉给药，避免静脉给药，避免口服或肌注时影口服或肌注时影响药物吸收响药物吸收根据药物靶组织根据药物靶组织浓度，如胆囊、浓度，如胆囊、骨、前列腺骨、前列腺1.轻度轻度2.中度中度3.重度重度4.针对针对解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部一些抗菌一些抗菌药药物的生物利用度物的生物利用度吸收完全（7090%以上）阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、阿阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、阿奇霉素、依托红霉素、氧氟沙星、异奇霉素、依托红霉素、氧氟沙星、异烟肼、利福平、烟肼、利福平、SMZ等等吸收不完全（3060%）吸收很少或不吸收氨苄西林、苯唑西林、氨苄西林、苯唑西林、头孢克肟、四头孢克肟、四环素、磷霉素、诺氟沙星、环丙沙星环素、磷霉素、诺氟沙星、环丙沙星 哌拉西林、万古霉素、多粘菌素、多哌拉西林、万古霉素、多粘菌素、多数头孢菌素、氨基苷类数头孢菌素、氨基苷类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部抗菌抗菌药物的物的PD参数参数最低抑菌浓度（MIC）最低杀菌浓度(MBC）抗生素后效应(PAE)解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部PK/PD参数参数解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部PK/PDPK/PD结合参数结合参数用用PK 与与PD 分开考虑获得的信息显然并不全面，只有当了解了被测浓度和分开考虑获得的信息显然并不全面，只有当了解了被测浓度和药效或不良反应之间的关系时，药效或不良反应之间的关系时，PK 研究才有意义。研究才有意义。PD 考虑了浓度效应关系，未考虑靶器官中药物浓度随时间变化的过程。而考虑了浓度效应关系，未考虑靶器官中药物浓度随时间变化的过程。而PK/PD结合模型能描述和预测一定剂量方案下药物的效应时间过程，科学的结合模型能描述和预测一定剂量方案下药物的效应时间过程，科学的揭示药物剂量、相应时间与机体的效应关系揭示药物剂量、相应时间与机体的效应关系AUC/MIC(AUIC)AUC/MIC(AUIC)、Cmax/MICCmax/MIC、T MIC T MIC AUC/MIC(AUIC)-指在血药浓度时间曲线图中指在血药浓度时间曲线图中MIC以上的以上的AUC部分。部分。Cmax/MIC-抗菌药物血药峰浓度抗菌药物血药峰浓度(Cmax)与最低抑菌浓度与最低抑菌浓度(MIC)的比值。的比值。T MIC-表示在给药后，血药浓度大于表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。的持续时间。PK/PD参数参数时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。血药浓度，杀菌效应也不再增加。对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部CC45MIC效效应效效应MBCPK/PD参数参数抗菌抗菌药类别PK/PD参数参数药物物时间依依赖性性（短（短PAE）TMIC青青霉霉素素类、头孢菌菌素素类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯类、大大环内内酯类、克林霉素、氟胞、克林霉素、氟胞嘧啶时间依依赖性性（长PAE）AUC/MIC四四环素、素、万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁、氟康、氟康唑、阿奇霉素、阿奇霉素浓度依度依赖性性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、甲硝、甲硝唑、两性霉素、两性霉素B解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部PK/PD参数参数T MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAE解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部杀菌菌剂与抑菌与抑菌剂繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素慢效抑制剂：磺胺类慢效抑制剂：磺胺类ACBD一一 般般 规规 律：律：ACBD+协同同ACD+拮抗拮抗+累加累加A无关无关&累加累加解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部1345抗菌药物的抗菌药物的PK/PD参数参数 抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2各类抗菌药物简述各类抗菌药物简述-内内酰胺胺类其它其它其它其它-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类-内酰胺类内酰胺类窄谱窄谱-青霉素青霉素G G耐酸耐酸-青霉素青霉素V V耐酶耐酶-苯唑、氯唑、苯唑、氯唑、氟氯氟氯广谱广谱-氨苄、阿莫氨苄、阿莫铜绿假单胞铜绿假单胞-羧苄、羧苄、替卡、哌拉、阿洛替卡、哌拉、阿洛主要作用于主要作用于G G-美、美、替莫替莫一代一代-唑林、拉定、唑林、拉定、氨苄、硫脒、替唑氨苄、硫脒、替唑二代二代-呋辛、替安、呋辛、替安、孟多、头孢克洛孟多、头孢克洛三代三代-曲松、噻肟、曲松、噻肟、哌酮、他啶、地嗪哌酮、他啶、地嗪四代四代-噻利、匹罗、噻利、匹罗、唑兰、吡肟唑兰、吡肟 头霉素头霉素-西丁、美西丁、美唑、米诺唑、米诺碳青霉烯碳青霉烯-亚胺、亚胺、美罗、比阿美罗、比阿单环单环-氨曲南氨曲南酶抑制剂酶抑制剂-克拉维克拉维酸、舒巴坦、三唑巴酸、舒巴坦、三唑巴坦坦解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部-内内酰胺胺-青霉素青霉素类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部窄窄谱青霉素青霉素抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的抗菌作用强，在细菌繁殖期有高度抗菌活性，为治疗敏感的G+球菌和球菌和杆菌、杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染的首选药。球菌及螺旋体所致感染的首选药。可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。可用于放线杆菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热的治疗。还可用于白喉、破伤风、气性坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败还可用于白喉、破伤风、气性坏疽和流产后产气荚膜梭菌所致的败血症的治疗。血症的治疗。耐酸青霉素耐酸青霉素抗菌谱与青霉素相似，但作用弱，仅用于轻症感染。（口服）抗菌谱与青霉素相似，但作用弱，仅用于轻症感染。（口服）耐耐酶青霉素青霉素抗菌谱与青霉素相似，对抗菌谱与青霉素相似，对-内酰胺酶有一定的稳定性。内酰胺酶有一定的稳定性。-内内酰胺胺-青霉素青霉素类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部广广谱青霉素青霉素耐酸，不耐酶，对耐酸，不耐酶，对G G+菌、菌、G G-菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。菌有效，但对铜绿假单胞菌无效。不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对绿脓杆菌有效，不耐酸，不耐酶，抗菌谱广，对绿脓杆菌有效，G-菌作用强。菌作用强。抗抗铜绿假假单胞菌青霉素胞菌青霉素因这类抗菌药物对绿脓杆菌和一些阴性杆菌有良好的抗菌活性，所常将这类因这类抗菌药物对绿脓杆菌和一些阴性杆菌有良好的抗菌活性，所常将这类药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦。药物与酶抑制剂制成复合青霉素使用，如临床上常用的哌拉西林舒巴坦。阿洛西林对产酶金葡萄疗效不好，但对耐药的铜绿假单胞菌（耐羧苄、庆大）等阿洛西林对产酶金葡萄疗效不好，但对耐药的铜绿假单胞菌（耐羧苄、庆大）等也有效好作用也有效好作用。作用于作用于G-菌的青霉素菌的青霉素主要作用于主要作用于G-菌，对肠杆菌科活性较强菌，对肠杆菌科活性较强,对对-内酰胺酶稳定；对内酰胺酶稳定；对G+菌作用差，铜菌作用差，铜绿假单胞菌、不动杆菌属不敏感。绿假单胞菌、不动杆菌属不敏感。-内内酰胺胺-头孢类临床上使用最广泛的抗生素床上使用最广泛的抗生素抗菌谱广、疗效好、患者耐受性好一代一代二代二代三代三代四代四代抗抗G+抗抗G-肾毒性肾毒性酶稳定性酶稳定性解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部-内内酰胺胺-头孢类 头孢菌素菌素类均均为时间依依赖型抗菌型抗菌药物，物，评价抗菌活性的价抗菌活性的PK/PD参数参数为TMIC。头孢曲松为长半衰期药物，头孢曲松为长半衰期药物，t t2/12/1约为约为8h8h，所以给药次数较其他，所以给药次数较其他头孢可减少。头孢可减少。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染，头孢吡肟可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢地嗪对免疫有一定增强作用，免疫力低下患者可能获益。头孢菌素菌素类绝大多数大多数经肾排泄排泄 头孢哌酮大约头孢哌酮大约80%80%经胆汁排泄，头孢曲松经胆汁排泄，头孢曲松40%40%以上。以上。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部胆囊炎症，优先考虑胆囊炎症，优先考虑注意注意头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢菌素类可引起双硫仑反应头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢美唑、头孢米诺、头孢甲肟等。哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。哌拉西林、头孢哌酮等抗生素可影响凝血。使用过程中注意观察出血倾向。使用过程中注意观察出血倾向。禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者禁用于头孢菌素类过敏者和青霉素过敏性休克史者皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。皮试尚无统一定论，首选抢救药物：肾上腺素。双硫双硫仑反反应过敏性休克敏性休克影响凝血影响凝血解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部-内内酰胺胺-氨曲南氨曲南解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌谱对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌有抗菌活性，对需氧对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌有抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用。革兰阳性菌、厌氧菌均无作用。对广谱对广谱内酰胺酶稳定但可被内酰胺酶稳定但可被ESBLs水解。水解。应用应用应用应用窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药。在有药窄谱抗生素，通常不作为复杂感染的一线用药，也不作为预防用药。在有药敏结果时方有使用指征。敏结果时方有使用指征。全合成的全合成的单环-内内酰胺胺类抗生素，抗生素，与其它与其它-内酰胺通常无交叉过敏。内酰胺通常无交叉过敏。-内内酰胺胺-碳青霉烯类碳青霉烯类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南/西司他丁西司他丁西司他丁西司他丁抗菌谱广（抗菌谱广（G+、G-)，抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧菌、军团，抗菌活性高，对肠杆菌科、非发酵菌、厌氧菌、军团菌、李斯特菌等均有较好活性，对菌、李斯特菌等均有较好活性，对内酰胺酶，包括内酰胺酶，包括ESBLs高度稳定。高度稳定。有有CNS不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退者未减量者易发生，慎用于不良反应（抽搐、癫痫等），肾功减退者未减量者易发生，慎用于CNS感染。感染。用于多重耐药菌所致重症感染、需氧用于多重耐药菌所致重症感染、需氧+厌氧菌混合感染。厌氧菌混合感染。美美美美罗罗培南培南培南培南抗菌谱和亚胺培南相似，但对铜绿假单胞菌略强。抗菌谱和亚胺培南相似，但对铜绿假单胞菌略强。不良反应特别是不良反应特别是CNS不良反应少于亚胺培南，可用于不良反应少于亚胺培南，可用于CNS感染。感染。单方制剂，对肾脱氢肽酶稳定。单方制剂，对肾脱氢肽酶稳定。氨基糖苷氨基糖苷类抗菌抗菌抗菌抗菌谱谱G-杆菌作用强，杆菌作用强，主要用于主要用于G-感染，对感染，对G+菌（金葡菌）作用较弱，对铜绿菌（金葡菌）作用较弱，对铜绿假单胞菌有活性，对肠球菌和厌氧菌不敏感。假单胞菌有活性，对肠球菌和厌氧菌不敏感。庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素G-杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用；铜绿假单胞菌感染（羧苄西杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素合用；铜绿假单胞菌感染（羧苄西林合用）；林合用）；细菌耐药严重，特别是大肠杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌；细菌耐药严重，特别是大肠杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌；链链霉素霉素霉素霉素鼠疫、兔热病；感染性心内膜炎，与鼠疫、兔热病；感染性心内膜炎，与PG合用；合用；与其它抗结核药合用；布氏杆菌病与其它抗结核药合用；布氏杆菌病，与四环素合用；，与四环素合用；解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部大大环内内酯类红霉素红霉素白霉素白霉素麦迪霉素麦迪霉素螺旋霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素地红霉素地红霉素阿奇霉素阿奇霉素氟红霉素氟红霉素沿用沿用新大环内酯新大环内酯大环内酯类抗生素是一类具有大环内酯类抗生素是一类具有1416元大环内酯环的元大环内酯环的抗生素，通过阻碍细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作抗生素，通过阻碍细菌的蛋白质合成而起到抑菌的作用。通常低浓度抑菌，高浓度可杀菌。用。通常低浓度抑菌，高浓度可杀菌。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部大大环内内酯类肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌肺炎支原体、衣原体、军团菌、厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌抗菌谱抗菌谱白喉杆菌白喉杆菌克拉霉素：幽门螺杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌克拉霉素：幽门螺杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌阿奇霉素：对阿奇霉素：对G-的作用增强、淋球菌的作用增强、淋球菌 、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌新大环内酯类新大环内酯类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部大大环内内酯类沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。沿用：胃肠道反应、一过性肝功能异常、皮疹、过敏。新大环内酯：胃肠道反应显著减轻、肝肾功能一过性改变。新大环内酯：胃肠道反应显著减轻、肝肾功能一过性改变。不良反应不良反应阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素有可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞分布较阿奇霉素有可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞缓慢外排的特点，在白细胞分布较高的感染部位可发挥药物释放系统，故作用持久，可采取连续高的感染部位可发挥药物释放系统，故作用持久，可采取连续3天给药后停药天给药后停药4 天天7 天为天为1 个疗程的特殊给药方式。肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高。个疗程的特殊给药方式。肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部喹诺酮类喹诺酮类应用用现状状国内使用品种繁多国内使用品种繁多 不良反应频发不良反应频发耐药现象严重耐药现象严重滥用严重滥用严重解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部喹诺酮类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部喹诺酮类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部喹诺酮类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部喹诺酮类解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部喹诺酮类分代分代药名药名欧洲应用欧洲应用中国应用中国应用I I萘啶酸萘啶酸IIaIIa诺氟沙星诺氟沙星培氟沙星培氟沙星洛美沙星洛美沙星 环丙沙星环丙沙星氧氟氧氟 左氧左氧IIbIIb司帕沙星司帕沙星格帕沙星格帕沙星IIIaIIIa加替沙星加替沙星曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星IIIbIIIb吉米沙星吉米沙星 解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部喹诺酮类胃肠道反应胃肠道反应-恶心、呕吐。恶心、呕吐。光毒性光毒性-光敏反应，实际上是结构不稳定造成的皮肤毒性。光敏反应，实际上是结构不稳定造成的皮肤毒性。不良反应不良反应心脏毒性心脏毒性-QT间期延长。间期延长。CNS毒性毒性-意识错乱、意识错乱、神志改神志改变、诱发癫痫、失眠诱发癫痫、失眠 肝损害肝损害-一过性转氨酶升高、药物性肝炎。一过性转氨酶升高、药物性肝炎。肾损害肾损害-结晶尿（碱性尿液更易发生）、一过性损害、急性肾衰。结晶尿（碱性尿液更易发生）、一过性损害、急性肾衰。软骨、肌腱腱损害软骨、肌腱腱损害-生长发育受阻、肌腱炎、肌腱断裂。生长发育受阻、肌腱炎、肌腱断裂。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部喹诺酮类分代分代特点特点副作用副作用I仅用于泌感仅用于泌感IIaG-G-作用强，作用强，G+G+作用有限作用有限环丙对铜绿假单胞作用最强环丙对铜绿假单胞作用最强典型喹诺酮副作用典型喹诺酮副作用 IIb增强增强G+G+作用，铜绿假单胞作用减弱作用，铜绿假单胞作用减弱 光毒性和光毒性和QTQT间期延长间期延长明显明显 IIIa增强增强G G+、厌氧菌作用、厌氧菌作用无无CYP450CYP450抑制抑制 IIIb明显增强明显增强G+G+作用作用无光毒性无光毒性低低CNSCNS毒性毒性解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部抗抗MRSA药物物2 2替考拉宁替考拉宁4 4夫西地酸夫西地酸3 3利奈唑胺利奈唑胺1 1万古万古去甲万古去甲万古抗菌谱抗菌谱 万古万古/去甲：去甲：MRSA、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、链球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌 替考拉宁：替考拉宁：MRSA、部分、部分VER、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌、链球菌、肠球菌、大多厌氧阳性菌 利奈唑胺：利奈唑胺：MRSA、VER、大多厌氧性性菌、链球菌大多厌氧性性菌、链球菌 夫西地酸夫西地酸：阳性球菌（金葡菌）、阳性球菌（金葡菌）、MRSA解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部抗抗MRSA药物物特点特点 万古万古/去甲：去甲：耳毒性、肾损害，呈剂量依赖型。大剂量应用、肾功能不全和老年耳毒性、肾损害，呈剂量依赖型。大剂量应用、肾功能不全和老年人易发生，应进行血药浓度监测。输注过快：红人综合征。口服：伪膜性肠炎。人易发生，应进行血药浓度监测。输注过快：红人综合征。口服：伪膜性肠炎。替考拉宁：不良反应轻微且发生率低，主要有肝脏转氨酶升高、皮疹、粒细替考拉宁：不良反应轻微且发生率低，主要有肝脏转氨酶升高、皮疹、粒细胞减胞减 少和胃肠道反应、口服不吸收、几乎全由肾脏排泄。少和胃肠道反应、口服不吸收、几乎全由肾脏排泄。利奈唑胺：不良反应较轻，最常见的为腹泻、头痛和恶心。可口服。合用利奈唑胺：不良反应较轻，最常见的为腹泻、头痛和恶心。可口服。合用5-羟色羟色胺抑制剂胺抑制剂(抗抑郁药物），有发生抗抑郁药物），有发生5-羟色胺综合征的报道。羟色胺综合征的报道。夫西地酸夫西地酸：在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。不良反应为皮：在肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。不良反应为皮疹、黄疸、肝功能改变等，停药后肝功能可恢复。静脉输注可出现血栓性静脉炎疹、黄疸、肝功能改变等，停药后肝功能可恢复。静脉输注可出现血栓性静脉炎和静脉痉挛。和静脉痉挛。在抗菌药物的分级管理中，除夫西地酸外，上述药物均为特殊管理药在抗菌药物的分级管理中，除夫西地酸外，上述药物均为特殊管理药物。在没有确诊或高度怀疑细菌感染的证据或没有预防指征时，使用物。在没有确诊或高度怀疑细菌感染的证据或没有预防指征时，使用上述药物可能不会获益，且有增加耐药细菌产生的风险。上述药物可能不会获益，且有增加耐药细菌产生的风险。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部磷霉素磷霉素抗菌谱抗菌谱葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、淋球菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、沙雷杆葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、淋球菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、沙雷杆菌、大多数的绿脓杆菌、化脓性链球菌、粪链球菌、部分吲哚阳性变形杆菌和某菌、大多数的绿脓杆菌、化脓性链球菌、粪链球菌、部分吲哚阳性变形杆菌和某些克雷白杆菌、肠杆菌属细菌等有抗菌作用。些克雷白杆菌、肠杆菌属细菌等有抗菌作用。抗菌谱广，但活性较弱。有多种联用潜质，抗菌谱广，但活性较弱。有多种联用潜质，与多种与多种-内酰胺类、大环内酯类、内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。治疗治疗MRSA感染时与万古霉素或去甲万感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。古霉素联合。优缺点优缺点时间差攻击疗法：时间差攻击疗法：使用磷霉素使用磷霉素1h后，再给予合用药物。磷霉素可使细菌细胞后，再给予合用药物。磷霉素可使细菌细胞壁完整性被破坏，使其他抗菌药物易于进入菌体，从而清除细菌。壁完整性被破坏，使其他抗菌药物易于进入菌体，从而清除细菌。体外实验显示：联用后抗菌活性上升数倍至数十倍。体外实验显示：联用后抗菌活性上升数倍至数十倍。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部1345抗菌药物的抗菌药物的PK/PD参数参数 抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2各类抗菌药物简述各类抗菌药物简述抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 抗菌药物的分布与组织的血供情况密切相关，血供丰富的组织分布较抗菌药物的分布与组织的血供情况密切相关，血供丰富的组织分布较高，如肝、肾、肺等。而血供差的组织则分布较低，如骨、前列腺等高，如肝、肾、肺等。而血供差的组织则分布较低，如骨、前列腺等。克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、克林霉素、林可霉素、磷霉素、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星依诺沙星、环丙沙星氟喹诺酮类、红霉素、氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环、四环素类素类头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素、哌拉西头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素、哌拉西林、大环丙酯、林可霉素林、大环丙酯、林可霉素 骨组织骨组织 前列腺前列腺 胆汁胆汁解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 抗菌抗菌药在在CSF中的中的浓度度无炎症时无炎症时CSF浓度浓度MIC氯霉素、氯霉素、SD、SMZ、TMP、美洛西林、拉氧头孢、甲硝美洛西林、拉氧头孢、甲硝唑唑、INH、利福平、乙胺丁醇等、利福平、乙胺丁醇等链霉素、庆大霉素、妥布霉素、苯唑西林、酮康唑、两性霉链霉素、庆大霉素、妥布霉素、苯唑西林、酮康唑、两性霉素素B等等青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢曲松、头孢他啶、头孢青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢西丁、氨曲南、美罗培南、万古霉素等噻肟、头孢西丁、氨曲南、美罗培南、万古霉素等苄星青霉素、林可霉素、克林霉素、阿奇霉素、多粘菌素等苄星青霉素、林可霉素、克林霉素、阿奇霉素、多粘菌素等有炎症时有炎症时CSF浓度浓度MIC有炎症时有炎症时CSF浓度浓度MICCSF浓度难以测到浓度难以测到解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部1345抗菌药物的抗菌药物的PK/PD参数参数 抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2各类抗菌药物简述各类抗菌药物简述特殊人群特殊人群-新生儿新生儿&小儿小儿1、避免应用毒性大的药物，新生儿期禁用氨基糖苷类、四环、避免应用毒性大的药物，新生儿期禁用氨基糖苷类、四环素类、喹诺酮类。素类、喹诺酮类。2、避免应用磺胺药和呋喃类，注意自肾排出的青霉素、头孢、避免应用磺胺药和呋喃类，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他和其他内酰胺类需减量。内酰胺类需减量。3、使用抗菌药物剂量可按体重计算，使用过程中密切观察。、使用抗菌药物剂量可按体重计算，使用过程中密切观察。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部药物酶系不成熟，药物酶系不成熟，代谢能力差，血代谢能力差，血药浓度偏高。药浓度偏高。1234肾脏发育不全，肾脏发育不全，排泄能力差，药排泄能力差，药物排泄减少。物排泄减少。胞外溶液量大，胞外溶液量大，药物消除慢。药物消除慢。与血浆蛋白结与血浆蛋白结合能力弱，游合能力弱，游离药物多。离药物多。特殊人群特殊人群-新生儿新生儿&小儿小儿抗菌抗菌药物物不良反不良反应发生机制生机制氯霉素霉素灰灰婴综合征合征肝肝酶不足，不足，氯霉素与其霉素与其结合减少，合减少，肾排泄排泄功能差，使血游离功能差，使血游离氯霉素霉素浓度升高度升高磺胺磺胺药脑性核黄疸性核黄疸磺胺磺胺药替代胆替代胆红素与蛋白的素与蛋白的结合位置合位置喹诺酮类软骨骨损害害(动物物)不明不明四四环素素类齿及骨骼及骨骼发育不良育不良，牙，牙齿黄染黄染药物与物与钙络合沉合沉积在牙在牙齿和骨骼中和骨骼中氨基糖苷氨基糖苷类肾、耳毒性、耳毒性清除能力差，清除能力差，药物物浓度个体差异大，致血度个体差异大，致血药浓度升高度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性、耳毒性同氨基糖苷同氨基糖苷类磺胺磺胺药及及呋喃喃类血性血性贫血血新生儿新生儿红细胞中缺乏葡萄糖胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部特殊人群特殊人群-老人老人肾功减退，药物半衰期长，血浓度高；肾功减退，药物半衰期长，血浓度高；肝功能减退，代谢能力弱；肝功能减退，代谢能力弱；组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常带菌；组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常带菌；水量减少，常规剂量的药物分布后浓度易升高；水量减少，常规剂量的药物分布后浓度易升高；白蛋白减少，游离药物多。白蛋白减少，游离药物多。宜用杀菌剂，避免肾毒性药物；宜用杀菌剂，避免肾毒性药物；有条件可做有条件可做TDM(TDM(特别合用肾毒性药物时特别合用肾毒性药物时)；肝肾清除减退，调整给药剂量；肝肾清除减退，调整给药剂量；注意全身状态注意全身状态,特别是心功能、电解质等；特别是心功能、电解质等；不良反应多，且不易发现，用药过程注意观察。不良反应多，且不易发现，用药过程注意观察。生理特点生理特点用药用药解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部特殊人群特殊人群-妊娠、哺乳妊娠、哺乳妇女女A A类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠期患者可安全使用B B类：有明确指征时慎用类：有明确指征时慎用：青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他 内酰胺类、美内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素等。罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素等。C C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用：氟喹诺酮类、亚胺培类：在确有指征时权衡利弊决定是否用：氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类 哺乳期使用原则哺乳期使用原则哺乳期使用原则哺乳期使用原则哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均应暂哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均应暂停哺乳停哺乳解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部特殊生理状特殊生理状态-肾功减退功减退 1 1 2 2 3 3主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度(以肌酐清除率为准以肌酐清除率为准)减量减量给药给药。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部特殊生理状特殊生理状态-肾功减退功减退解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸。不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸。避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射、伊曲康唑静脉注射剂。剂。可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑林、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替定、唑林、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星。沙星。可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福平、头孢哌可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊三唑巴坦、伊曲康唑口服。曲康唑口服。主要经肝清除，肝功损害时导致毒性反应主要经肝清除，肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、异烟肼、两性避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、异烟肼、两性霉素霉素B B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）、林可、克林慎用：红霉素（不包括酯化物）、林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类特殊生理状特殊生理状态-肝功减退肝功减退解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部 肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全无合适建议，无合适建议，平衡两者病变的程度选用抗菌药物。1345抗菌药物的抗菌药物的PK/PD参数参数 抗菌药物的组织分布抗菌药物的组织分布 特殊人群及生理状态用药特殊人群及生理状态用药围手术期抗菌药物使用围手术期抗菌药物使用解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部2各类抗菌药物简述各类抗菌药物简述切口分切口分类的几个关的几个关键点点手术野受污染的程度，是描述性分类，无手术野受污染的程度，是描述性分类，无定量指标精确衡量，在术中有可能发生变定量指标精确衡量，在术中有可能发生变化（术前评估存在一定主观性）。化（术前评估存在一定主观性）。依据依据适用范围适用范围目的目的 几乎包含所有手术，但对择期手术（有几乎包含所有手术，但对择期手术（有充分术前准备、在手术室中已经闭合了充分术前准备、在手术室中已经闭合了皮肤切口的手术）尤其有益。皮肤切口的手术）尤其有益。医生在术前根据特定手术类型判断手术切医生在术前根据特定手术类型判断手术切口的类型，并据此决定是否预防性应用抗口的类型，并据此决定是否预防性应用抗菌药物及应用方式。菌药物及应用方式。解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部手手术切口分切口分类类类类类清洁切口：手术未进入炎症区清洁切口：手术未进入炎症区;未进入呼吸道、未进入呼吸道、消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术。以及闭合性创伤手术。清洁清洁-污染切口：手术进入呼吸道污染切口：手术进入呼吸道,消化道和消化道和泌尿生殖道但无明显污染泌尿生殖道但无明显污染,例如无例如无 感染且顺感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但手术进入急性炎症但未化脓区域、胃肠道内容有明显溢出未化脓区域、胃肠道内容有明显溢出;术中术中无菌技术有明显缺陷。无菌技术有明显缺陷。类类类类陈旧性创伤伤口，失活组织滞留。以及那些涉及陈旧性创伤伤口，失活组织滞留。以及那些涉及已有的临床感染灶或穿孔脏器的切口。已有的临床感染灶或穿孔脏器的切口。切口切口解放军昆明总医院解放军昆明总医院 药学部药学部手手术部位感染（部位感染（SSI）SSISSI定义定义简单的说，就是发生在围手术期的手术相关感染。简单的说，就是发生在围手术期的手术相关感染。围手术期是从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗围手术期是从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复直至基本康复，包含手术前、手术中及术后的一段时间，包含手术前、手术中及术后的一段时间，具体指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治具体指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止的时间