高尿酸血症学习.pptx

一、一、HUAHUA流行病学与诊断标准流行病学与诊断标准二、二、HUAHUA与多个靶器官损害密切相关与多个靶器官损害密切相关展示提纲展示提纲三、三、HUAHUA的治疗建议的治疗建议第1页/共41页朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！高尿酸血症发病率痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率第2页/共41页高尿酸血症高尿酸血症的发病率与饮食和地域相关的发病率与饮食和地域相关1.国外医学心血管疾病分析，2001，28:911 2.疾病控制杂志，2003，7（4）:305308 3.中国中西医结合肾病杂志，2005，6（7）:401403 4、青岛大学医学院报 2011 地47卷第6期 5、中国慢性病预防与控制 2012年底20卷第6期高尿酸血症发病率（%）我国沿海经济发达地区的高尿酸血症的患病率更高，说明了饮食习惯和结构与HUA有密切关系第3页/共41页高甘油三酯高甘油三酯代谢综合征代谢综合征糖尿病糖尿病高血压高血压患患病病率率（%）100%80%60%40%20%0%HUA患病率患病率39.7%82%25%35%1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-1325 2.实用老年医学.2006;20(1):6-8页 3.实用临床医学.2007;8(10):28-31据统计，代谢综合征患者中39.7%合并患有HUA1；高甘油三酯者中同时发生HUA比率达82%2；糖尿病患者中有25%合并患有HUA2；高血压患者中约35%患有HUA3。HUA为心血管疾病的独立危险因素。代谢综合征患者合并代谢综合征患者合并HUAHUA患病率较高患病率较高第4页/共41页高尿酸血症的诊断标准高尿酸血症的诊断标准HUA的诊断标准 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：l 男：血尿酸420mol/L（7mg/dL）l 女：血尿酸360mol/L（6mg/dL）第5页/共41页一、一、HUAHUA流行病学与诊断标准流行病学与诊断标准二、二、HUAHUA与多个靶器官损害密切相关与多个靶器官损害密切相关展示提纲展示提纲三、三、HUAHUA的治疗建议的治疗建议第6页/共41页高尿酸的四大危害高尿酸的四大危害沉积于沉积于关节关节痛风性关节炎痛风性关节炎刺激刺激血管壁血管壁动脉粥样硬化动脉粥样硬化沉积于沉积于肾脏肾脏痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石损伤损伤胰腺胰腺B B细胞细胞关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症冠心病冠心病/高血压高血压/脑卒中脑卒中糖尿病糖尿病/代谢综合征代谢综合征第7页/共41页*Multifarious ArticlesHUA糖尿病 一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病是由于高尿酸导致。代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征 (P0.05)。高血压Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77mol/L,发生高血压的危险比为 1.17(P=0.02)。肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL,女6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍 (P=0.0002)。脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA 381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P398mol/L者比280mol/L者的远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险增加78%。血尿酸水平过高致糖耐量异常和糖尿病发病血尿酸水平过高致糖耐量异常和糖尿病发病Am J Cardiol,2002,89:12-17.第11页/共41页HUAHUA对代谢病危害的相关机理（对代谢病危害的相关机理（IRIR）v 胰岛素抵抗与血尿酸之间存在相互促进，相互影响的关系；v HUA既是胰岛素抵抗的原因也是胰岛素抵抗的结果。第12页/共41页HUAHUA对代谢病危害的相关机理（对代谢病危害的相关机理（IRIR）尿酸全身性影响直接细胞影响脂肪细胞氧分压促炎反应脂联素NO介导血管收缩骨骼肌血糖吸收受损胰岛素抵抗（IR）尿酸可能通过两种途径对胰岛素抵抗产生影响：一是减少NO介导的血管收缩从而使血糖吸收受损，二是直接升高氧分压造成促炎反应导致胰岛素抵抗Endocrine Reviews.2009;30(1):96-116第13页/共41页HUAHUA对代谢病危害的相关机理（糖尿病）对代谢病危害的相关机理（糖尿病）尿酸可作为有糖尿病危险因素者发展为2型糖尿病的一个预测因子随着糖尿病病情进展，糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，肾糖阈下降，尿酸清除率下降，血尿酸上升。胰岛素可促使尿酸等阴离子及钠盐的重吸收增加,从而升高血尿酸水平。并发酮症时，有机酸产生过多，与尿酸竞争分泌，进一步提高尿酸水平。广泛的微血管病变，可使组织缺氧，导致尿酸形成过程中的底物，如腺嘌呤、次黄嘌呤及酶增加；同时使血乳酸水平增加。后者可抑制尿酸重吸收和与分泌相关的离子交换转运系统，使尿酸清除减少，使尿酸水平升高。第14页/共41页HUAHUA和血脂异常密切相关和血脂异常密切相关对1062例2型糖尿病患者（男395，女631）进行的调查显示，尿酸水平独立于生活方式等因素，是2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化的独立危险因素。患者的血浆甘油三酯浓度随着尿酸水平升高而增加。Cardiovascular Diabetology 2011,10:72*浓度为取对数后结果第15页/共41页尿酸水平越高，发生高血压风险越大尿酸水平越高，发生高血压风险越大涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA416mol/L人群,发生高血压风险与SUA6mg/dL是冠心病的独立危险因素l 血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素JAMA.2000;283(18):2404-2410;Cardiol Today,1999,2:15第19页/共41页一、一、HUAHUA流行病学与诊断标准流行病学与诊断标准二、二、HUAHUA与多个靶器官损害密切相关与多个靶器官损害密切相关展示提纲展示提纲三、三、HUAHUA的治疗建议的治疗建议第20页/共41页高尿酸血症应早发现早治疗高尿酸血症应早发现早治疗l 高尿酸血症对人体各个靶器官造成损害l 高尿酸血症导致痛风发作高尿酸血症应早期发现，早期治疗第21页/共41页HUAHUA的诱发因素的诱发因素易发人群：高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的 肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等第22页/共41页高尿酸血症的治疗建议高尿酸血症的治疗建议v改善生活方式改善生活方式2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。v积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。vHUA患者慎用使血尿酸升高的药物患者慎用使血尿酸升高的药物利尿剂（噻嗪类、髓袢类）、烟酸、环胞菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、糖皮质激素、胰岛素、尼古丁等。v应用降低血尿酸的药物应用降低血尿酸的药物无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识第23页/共41页 尿酸的代谢过程尿酸的代谢过程体内尿酸的来源：外源性：20%食物中的核苷酸的分解 内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生第24页/共41页80%的血尿酸在体内生成，只有20%来自饮食严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸，过度控制有害健康控制控制HUAHUA，药物干预治疗必不可少，药物干预治疗必不可少1实用医学杂志.2004;3:337-338NEJM 2004;350:1093-1101第25页/共41页无症状无症状HUAHUA的药物治疗起点与控制目标的药物治疗起点与控制目标高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识第26页/共41页一项果糖诱导代谢综合征的动物实验表明：降尿酸治疗提高胰岛素敏感性，改善代谢综合征的其他症状如高血压、高血脂、肥胖以及高血糖等。降尿酸治疗降低代谢综合征风险降尿酸治疗降低代谢综合征风险Am J Physiol Renal Physiol.2006;290:F625F631.第27页/共41页降尿酸治疗改善代谢综合征相关临床表现降尿酸治疗改善代谢综合征相关临床表现降尿酸治疗改善代谢综合征的临床表现如高血压，动脉粥样硬化等，减少卒中，有效预防心血管不良事件的发生。入选198例HUA合并高血压患者，随机双盲，分别给予单独降压以及降压与降尿酸联合治疗，发现：积极降低血尿酸水平可有效降低血压，且长期的降尿酸治疗比短期治疗更为有效。.中华临床医师杂志.2012;6(18):5520-5523第28页/共41页高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶满足以上1个条件即可 降尿酸药物应用指征第29页/共41页降尿酸药物分类降尿酸药物分类抑制尿酸生成黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌 呤 类：别嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶2012美国痛风指南建议首选第30页/共41页 种类 适用于不良反应抑制尿酸合成 别嘌呤醇促进尿酸排泄 苯溴马隆 丙磺舒生成增多与排泄减少都适用1肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效尿尿酸600mg/24h肾功正常或轻度受损无肾石或尿路结石史胃肠道反应，轻度皮疹2%，超敏反应综合征0.1%胃肠道反应，肝功能损害2 降尿酸药物的适用人群1 Cleve Clinic J Med,2002,69:594-608.1 Ann Rheum Dis 1999;58:611616.2 J Internet Med Concepts Practice,2012,Vol.7,No.6第31页/共41页别嘌醇的新视点药理作用q本本品品及及其其代代谢谢产产物物别别黄黄嘌嘌呤呤通通过过抑抑制制黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶酶的的活活性减少尿酸生成性减少尿酸生成,降低血中尿酸含量。降低血中尿酸含量。腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸黄嘌呤核苷酸黄嘌呤核苷酸 鸟嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸 腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷腺嘌呤脱氨酶腺嘌呤脱氨酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤核苷黄嘌呤核苷鸟嘌呤核苷鸟嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤嘌呤腺苷磷酸嘌呤腺苷磷酸化酶化酶黄嘌呤黄嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤腺嘌呤脱氨酶腺嘌呤脱氨酶次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷核苷酸酶核苷酸酶核苷酸酶核苷酸酶核苷酸酶核苷酸酶核苷酸酶核苷酸酶嘌呤腺苷磷嘌呤腺苷磷酸化酶酸化酶黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿酸尿酸鸟嘌呤脱氨酶鸟嘌呤脱氨酶嘌呤腺苷磷酸嘌呤腺苷磷酸化酶化酶第32页/共41页别嘌醇的新视点改善血管内皮细胞功能内源性嘌内源性嘌呤呤血小板聚集增加血小板聚集增加NO失活失活外源性嘌呤外源性嘌呤O2黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶尿酸生成尿酸生成血尿酸血尿酸尿酸排泄尿酸排泄别嘌醇别嘌醇内皮细胞功能异常内皮细胞功能异常动脉粥样硬化和心血管病动脉粥样硬化和心血管病(-)(-)Br J Clin Pharmacol,2006,62:633-644.并非仅通过降尿酸并非仅通过降尿酸,而是而是同同时时抑制黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)第33页/共41页别嘌醇改善内皮细胞功能和肾小球滤过率v土耳其为期土耳其为期4 4个月随机前瞻性研究个月随机前瞻性研究3030例用例用300mg/d300mg/d别嘌醇治疗高尿酸血症者别嘌醇治疗高尿酸血症者,对照组对照组(37(37例高尿酸血症者例高尿酸血症者,30,30例相配的正常血尿酸者例相配的正常血尿酸者)结果结果与基线值相比与基线值相比,别嘌醇致血尿酸降低、别嘌醇致血尿酸降低、收缩压降低、收缩压降低、血流介导血管舒张值血流介导血管舒张值(反映内皮功能反映内皮功能)增高及肾小球滤增高及肾小球滤过率增高过率增高血流介导血管舒张水平与血尿酸血流介导血管舒张水平与血尿酸独立相关独立相关Clin J Am Soc Nephrol.2011,6(8):1887-94.第34页/共41页高剂量可降低痛风者的心血管事件及死亡高剂量可降低痛风者的心血管事件及死亡率率35别嘌醇剂量别嘌醇剂量 单变量分析单变量分析 多变量分析多变量分析#发生心血管病发生心血管病全因死亡率全因死亡率*P 0.05;*P0.01.#调整年龄性别、社会地位、尿酸值、痛风、高尿酸血症、肾脏病、心血管病、糖尿病、调整年龄性别、社会地位、尿酸值、痛风、高尿酸血症、肾脏病、心血管病、糖尿病、同时用秋水仙碱、同时用秋水仙碱、NSAIDS、降糖药和心血管病药、降糖药和心血管病药与低剂量组与低剂量组(100 mg)相比相比,高剂量组高剂量组(300 mg)可明显降低心血管事件风险率可明显降低心血管事件风险率(调整后风险比为调整后风险比为0.69,95%CI 0.50-0.94)与低剂量组与低剂量组(100mg)相比相比,高剂量组高剂量组(300 mg)可明显降低心血管事件死亡率可明显降低心血管事件死亡率(调整后风险比为调整后风险比为0.75,95%CI 0.59-0.94)英国7135例痛风者(年龄60岁)随访5年队列研究:用100mg、200mg和300mg别嘌醇组发生心血管事件率分别为74.0、69.7 和47.6/1000患者年Br J Clin Pharmacol.2011，71(4):600-7.第35页/共41页别嘌醇可改善心衰合并痛风患者的预后别嘌醇可改善心衰合并痛风患者的预后Arch Intern Med.2010;170(15):1358-1364.加拿大加拿大25090例心衰患者的队列研究：应用别嘌醇例心衰患者的队列研究：应用别嘌醇30天以上，天以上，在心衰伴痛风的患者中，因心衰再住院或死亡的风险降低在心衰伴痛风的患者中，因心衰再住院或死亡的风险降低31%，全因死亡风险降低，全因死亡风险降低26%。说明心衰合并痛风是高危人群，别。说明心衰合并痛风是高危人群，别嘌醇可改善该组人群的预后。嘌醇可改善该组人群的预后。第36页/共41页别嘌醇心血管益处可能的作用机制别嘌醇心血管益处可能的作用机制改善内皮功能减少内源性氧化应激作用降低心肌耗氧，改善心肌收缩功能降低脂质过氧化改善外周血流何青.高尿酸血症.人民卫生出版社，2013，5663第37页/共41页别嘌醇的使用剂量指南别嘌醇的使用剂量指南从小剂量开始，逐渐加量肌酐清除率（ml/min）别嘌醇剂量（mg）0100/3天10100/2天20100/天40150/天60200/天80250/天100300/天120350/天140400/天以上剂量是指不同以上剂量是指不同Ccr时的起始剂量，维持剂量应根据检测时的起始剂量，维持剂量应根据检测SUA的结果的结果而考虑是否要加量，使患者而考虑是否要加量，使患者SUA控制在控制在6mg/dl，通常，通常5mg/dl以下。以下。第38页/共41页别嘌醇与其他药物相互作用别嘌醇与其他药物相互作用合用时，硫唑嘌呤、6巯基嘌呤的量应减至1/4（能被黄嘌呤氧化酶灭活）延长华法林和茶碱的半衰期（降低肝脏微粒体药物代谢酶的活性）与氨苄西林合用增加皮疹的发生率与环磷酰胺同时服用，可能增加骨髓抑制的发生率第39页/共41页THANK YOU!第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页