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第五章第五章 保险实务保险实务人身保险人身保险本章目录本章目录u第一节第一节 人身保险概述人身保险概述u第二节第二节 人寿保险人寿保险u第三节第三节 意外伤害保险意外伤害保险u第四节第四节 健康保险健康保险u本章小结本章小结第一节第一节 人身保险概述人身保险概述一、人身保险的定义一、人身保险的定义 人身保险是以人的生命或身体作为保险标人身保险是以人的生命或身体作为保险标的，以人的生、老、病、残、亡等为保险的，以人的生、老、病、残、亡等为保险事故的一种保险。事故的一种保险。来自来自 中国最大的资料库中国最大的资料库下载下载（一）保险金额的确定（一）保险金额的确定 主要根据投保人的投保愿望和缴纳保费的能力，由保险当主要根据投保人的投保愿望和缴纳保费的能力，由保险当事人双方通过协商确定保险金额。事人双方通过协商确定保险金额。（二）保险利益的确定（二）保险利益的确定来自来自 中国最大的资料库下载中国最大的资料库下载 人身保险的可保利益没有量的规定性，只是考虑投保人有人身保险的可保利益没有量的规定性，只是考虑投保人有无可保利益；而且在人身保险中，保险利益只是订立保险合同无可保利益；而且在人身保险中，保险利益只是订立保险合同的前提条件，并不是维持保险合同效力、保险人给付保险金的的前提条件，并不是维持保险合同效力、保险人给付保险金的条件。条件。（三）保险金的给付（三）保险金的给付 人身保险属于定额给付性保险（医疗费用保险等除外），人身保险属于定额给付性保险（医疗费用保险等除外），补偿原则不适用于人身保险。补偿原则不适用于人身保险。二、人身保险的特点二、人身保险的特点（二）按保险期限分类。（二）按保险期限分类。按照保险期限长短的不同，人身保险可以分为保险期间按照保险期限长短的不同，人身保险可以分为保险期间在一年以上的长期业务和保险期间在一年以下（含一年）的在一年以上的长期业务和保险期间在一年以下（含一年）的短期业务。短期业务。（三）按承保方式分类。（三）按承保方式分类。按照承保方式不同，人身保险可分为个人保险和团体保按照承保方式不同，人身保险可分为个人保险和团体保险两大类。险两大类。实施方式：自愿保险和强制保险实施方式：自愿保险和强制保险保单能否分红：分红保险和不分红保险保单能否分红：分红保险和不分红保险被保险人的危险程度：健体保险和弱体保险被保险人的危险程度：健体保险和弱体保险三、人身保险的分类三、人身保险的分类四、人身保险中常见的条款四、人身保险中常见的条款o有关保险人责任的常见条款有关保险人责任的常见条款o有关保单持有人的权益的常见条款有关保单持有人的权益的常见条款o有关保单选择权的常见条款有关保单选择权的常见条款有关保险人责任的常见条款有关保险人责任的常见条款n不可抗辩条款（不可争辩条款）不可抗辩条款（不可争辩条款）n年龄误告条款年龄误告条款n自杀条款自杀条款n保费自动垫缴条款保费自动垫缴条款n战争除外条款战争除外条款案例案例o被保险人许某于被保险人许某于1997年年11月月15日投保重大疾日投保重大疾病终身保险，保险金额病终身保险，保险金额10万元，未告知特殊情况，万元，未告知特殊情况，指定受益人为颜某。指定受益人为颜某。2002年年3月月25日，公司理日，公司理赔部门收到受益人颜某的理赔申请，称被保险人赔部门收到受益人颜某的理赔申请，称被保险人于于2001年年4月在某市人民医院被诊断为肝硬化，月在某市人民医院被诊断为肝硬化，经治疗无效，于经治疗无效，于2002年年3月月23日在该市三乡医日在该市三乡医院死亡。后经调查，被保险人于院死亡。后经调查，被保险人于2001年年5月被诊月被诊断为断为“酒精性肝硬化失代偿期酒精性肝硬化失代偿期”，既往有近，既往有近20年年的嗜酒史，每天白酒一斤左右。的嗜酒史，每天白酒一斤左右。新保险法规定：新保险法规定：o第十六条第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过由之日起，超过三十日三十日不行使而消灭。自合同成立之不行使而消灭。自合同成立之日起超过日起超过二年二年的，保险人不得解除合同；发生保险事的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。有关保险人责任的常见条款有关保险人责任的常见条款二、年龄误告条款二、年龄误告条款 o投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。第三款、第六款的规定。o投保人在投保时误告被保险人的年龄，致使投保投保人在投保时误告被保险人的年龄，致使投保人支付的保费少于或多于应付保险费的，保险人人支付的保费少于或多于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补缴保险费或向投保人退有权更正并要求投保人补缴保险费或向投保人退还多缴保费，或者根据投保时被保险人的真实年还多缴保费，或者根据投保时被保险人的真实年龄予以调整保险金额。龄予以调整保险金额。新保险法第四十四条以被保险人死亡为给付保新保险法第四十四条以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。应当按照合同约定退还保险单的现金价值。有关保险人责任的常见条款有关保险人责任的常见条款四、保费自动垫缴条款四、保费自动垫缴条款n该条款通常规定，投保人按期缴纳保费满一该条款通常规定，投保人按期缴纳保费满一定时期以后，因故未能在宽限期内缴付保险定时期以后，因故未能在宽限期内缴付保险费时，保险人可以把保单的现金价值作为借费时，保险人可以把保单的现金价值作为借款，自动垫缴投保人所欠保费，使保单继续款，自动垫缴投保人所欠保费，使保单继续有效。有效。n避免非故意的保单失效避免非故意的保单失效n仅适用于期缴保单仅适用于期缴保单有关保单持有人的权益的常见条款有关保单持有人的权益的常见条款n所有权条款所有权条款n宽限期条款宽限期条款n复效条款复效条款n保单贷款条款保单贷款条款n保单转让条款保单转让条款n受益人条款受益人条款n共同灾难条款共同灾难条款n豁免保费条款豁免保费条款有关保单持有人的权益的常见条款有关保单持有人的权益的常见条款一、所有权条款一、所有权条款 p所有权条款规定保单的所有权归属，保单所有人的权利所有权条款规定保单的所有权归属，保单所有人的权利等。等。p保单所有人指对保单利益依法享有请求权的个人或单位，保单所有人指对保单利益依法享有请求权的个人或单位，包括投保人、被保险人或者受益人。包括投保人、被保险人或者受益人。p保单所有人拥有的权利通常有：变更受益人、领取退保保单所有人拥有的权利通常有：变更受益人、领取退保金、领取保单红利、以保单作为抵押进行借款、在保单金、领取保单红利、以保单作为抵押进行借款、在保单现金价值的一定限额内申请贷款、放弃或出售保单的一现金价值的一定限额内申请贷款、放弃或出售保单的一项或多项权利、指定新的所有人等。项或多项权利、指定新的所有人等。有关保单持有人的权益的常见条款有关保单持有人的权益的常见条款二、宽限期条款二、宽限期条款p宽限期一般为宽限期一般为30天或天或60天，自应缴纳保险费之天，自应缴纳保险费之日起计算。日起计算。p适用于期缴保单第二期及以后各期保费。适用于期缴保单第二期及以后各期保费。p宽限期内保险合同仍然有效，如发生保险事故，宽限期内保险合同仍然有效，如发生保险事故，保险人照常给付，但从保险金中扣除所欠的保保险人照常给付，但从保险金中扣除所欠的保险费。险费。有关保单持有人的权益的常见条款有关保单持有人的权益的常见条款三、复效条款三、复效条款n允许投保人在寿险合同因逾期缴费失效后二年内允许投保人在寿险合同因逾期缴费失效后二年内向保险人申请复效，经保险人审查同意，投保人向保险人申请复效，经保险人审查同意，投保人补缴失效期间的保险费及利息，保险合同即恢复补缴失效期间的保险费及利息，保险合同即恢复效力。效力。n恢复原有合同效力的，不变更原合同的各项权利恢复原有合同效力的，不变更原合同的各项权利义务。义务。n保险合同复效后，对失效期间发生的保险事故保保险合同复效后，对失效期间发生的保险事故保险人不予负责。险人不予负责。有关保单持有人的权益的常见条款有关保单持有人的权益的常见条款四、保单贷款条款四、保单贷款条款n允许投保人在寿险合同生效一年或二年后，以保允许投保人在寿险合同生效一年或二年后，以保单为抵押向保险人申请贷款，金额以低于该保单单为抵押向保险人申请贷款，金额以低于该保单项下积累的责任准备金或退保金（也称作保单的项下积累的责任准备金或退保金（也称作保单的现金价值）为限，投保人应按期归还贷款本息。现金价值）为限，投保人应按期归还贷款本息。有关保单持有人的权益的常见条款有关保单持有人的权益的常见条款六、受益人条款六、受益人条款 n一般包括两方面的内容：明确规定受益人；一般包括两方面的内容：明确规定受益人；明确规定受益人是否可以更换。明确规定受益人是否可以更换。七、共同灾难条款七、共同灾难条款 n共同灾难条款是解决共同灾难发生时，受益共同灾难条款是解决共同灾难发生时，受益权归属的依据。权归属的依据。案例案例 1998年年5月月，女女儿儿赵赵某某为为母母亲亲田田氏氏投投保保了了终终身身寿寿险险，经经母母亲亲同同意意，受受益益人人为为赵赵某某自自己己。赵赵某某有有一一个个哥哥哥哥赵赵刚刚，好好吃吃懒懒做做四四处处游游荡荡。1999年年9月月，赵赵某某回回娘娘家家看看望望母母亲亲，不不料料因因煤煤气气泄泄露露，赵赵某某和和母母亲亲双双双双中中毒毒身身亡亡。赵赵刚刚得得知知消消息息后后，赶赶回回家家办办了了丧丧事事。当当他他知知道道母母亲亲投投保保后后，认认为为自自己己是是母母亲亲的的亲亲身身儿儿子子，是是法法定定继继承承人人，有有权权领领取取保保险险金金，于于是是向向保保险险公公司司提提出出申申请请，而而此此时时，赵赵某某的的丈丈夫夫也也向向保保险险公公司司提提出出了了受受领领保保险险金的申请，两人发生争议。金的申请，两人发生争议。o观点一：观点一：被保险人田氏年长于受益人赵某，故应认被保险人田氏年长于受益人赵某，故应认定她先于赵某死亡，即受益权已转化为现实的财定她先于赵某死亡，即受益权已转化为现实的财产权，保险金理应作为受益人赵某的遗产，由其产权，保险金理应作为受益人赵某的遗产，由其继承人继承。继承人继承。o观点二：观点二：根据人身保险之理论，习惯上往往认定被保根据人身保险之理论，习惯上往往认定被保险人是为自己的利益而订立人身保险合同的，故险人是为自己的利益而订立人身保险合同的，故本案中保险金应作为被保险人田氏的遗产处理，本案中保险金应作为被保险人田氏的遗产处理，由其尚生存的法定继承人赵刚领取。由其尚生存的法定继承人赵刚领取。o新保险法第四十二条被保险人死亡后，有下列情新保险法第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。有关保单持有人的权益的常见条款有关保单持有人的权益的常见条款八、豁免保费条款八、豁免保费条款 o对于成年人，在规定年龄前（如对于成年人，在规定年龄前（如60岁）因遭受人岁）因遭受人身伤害或患病而高度残废，可免缴所有保费，保身伤害或患病而高度残废，可免缴所有保费，保单继续有效。单继续有效。对于未成年人，通常在投保人于被对于未成年人，通常在投保人于被保险人年满保险人年满18周岁前死亡时，豁免保费。周岁前死亡时，豁免保费。有关保单选择权的常见条款有关保单选择权的常见条款一、不丧失价值选择权条款（不没收条款）一、不丧失价值选择权条款（不没收条款）n当投保人无力或不愿意继续缴纳保费维持合同效力当投保人无力或不愿意继续缴纳保费维持合同效力时，由其选择如何处理保单项下积存的责任准备金。时，由其选择如何处理保单项下积存的责任准备金。n只适用于分期缴费的保单。只适用于分期缴费的保单。n可以作为退保金以现金返还，也可以作为趸缴保险可以作为退保金以现金返还，也可以作为趸缴保险费将原保险单改为缴清保险单或展期保险单等。费将原保险单改为缴清保险单或展期保险单等。有关保单选择权的常见条款有关保单选择权的常见条款二、红利选择权条款二、红利选择权条款n仅适用于分红保险。仅适用于分红保险。n可选择：领取现款；抵交保费；累积生息；增加保额。可选择：领取现款；抵交保费；累积生息；增加保额。有关保单选择权的常见条款有关保单选择权的常见条款三、保险金给付选择权条款三、保险金给付选择权条款n一次性领取现款一次性领取现款n保金存于保险公司，以保证利率累积生息保金存于保险公司，以保证利率累积生息n固定期间选择，由受益人选定期间，以分期支固定期间选择，由受益人选定期间，以分期支付的方式给付付的方式给付n固定金额选择，即按受益人确定的某一金额给固定金额选择，即按受益人确定的某一金额给付，直至本息用尽为止付，直至本息用尽为止n终身年金选择终身年金选择第二节第二节 人寿保险人寿保险一、传统人寿保险一、传统人寿保险（一）死亡保险：是仅在被保险人保险期间内死亡的（一）死亡保险：是仅在被保险人保险期间内死亡的条件下，保险人才给付保险合同所约定金额的保险。条件下，保险人才给付保险合同所约定金额的保险。死亡保险的特征：死亡保险的特征：（1 1）只对死亡事故给付；）只对死亡事故给付；（2 2）保险费比较低；）保险费比较低；（3 3）死亡保险是利他型保险；）死亡保险是利他型保险；（4 4）易增加逆选择和诱发道德风险。易增加逆选择和诱发道德风险。1.1.定期寿险：是指在保险合同有明确的保险期限，当被定期寿险：是指在保险合同有明确的保险期限，当被保险人在保险期间内死亡时，保险人向其受益人给付保保险人在保险期间内死亡时，保险人向其受益人给付保险金；如保险期间届满，被保险人仍然生存，则保险合险金；如保险期间届满，被保险人仍然生存，则保险合同终止，保险人也不承担给付责任。同终止，保险人也不承担给付责任。2.2.终身寿险终身寿险:是以被保险人终身为保险期间，通常视作是以被保险人终身为保险期间，通常视作定期寿险的特殊形式。定期寿险的特殊形式。终身寿险的保险费缴纳方式：其一是终身寿险的保险费缴纳方式：其一是趸缴；趸缴；其二是其二是终身缴费；其三是限期缴费。终身缴费；其三是限期缴费。（二）生存保险（二）生存保险 生存保险是以被保险人于保险期满时仍生存保险是以被保险人于保险期满时仍然生存为保险金给付条件的保险。然生存为保险金给付条件的保险。年金保险年金保险 年金保险是生存保险中的一类特殊的险别。如果保年金保险是生存保险中的一类特殊的险别。如果保险金按事先约定的周期分期给付，便是年金保险。险金按事先约定的周期分期给付，便是年金保险。u按照年金给付开始的时间，分为即期年金和延期年金。按照年金给付开始的时间，分为即期年金和延期年金。u按照给付的条件，分为生存年金和确定年金。按照给付的条件，分为生存年金和确定年金。u按照给付期限的不同，分为定期年金、终身年金。按照给付期限的不同，分为定期年金、终身年金。u按照给付额是否变动，分为定额年金和变额年金。按照给付额是否变动，分为定额年金和变额年金。(三三)生死两全保险生死两全保险 “两全保险两全保险”又称又称“生死合险生死合险”，指无论被保，指无论被保险人在保险期内死亡或者生存到保险期满，保险险人在保险期内死亡或者生存到保险期满，保险人均给付保险金的保险。人均给付保险金的保险。生死两全保险有两项基本用途：一是提供老生死两全保险有两项基本用途：一是提供老年退休基金，二是为遗属提供生活与教育费用。年退休基金，二是为遗属提供生活与教育费用。（一）变额人寿保险。（一）变额人寿保险。变额人寿保险，也叫投资连接保险，变额人寿保险，也叫投资连接保险，指包指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。定资产价值的人身保险产品。投连险基本上是投连险基本上是一种普通终身寿险，提供可变的死亡和（或）一种普通终身寿险，提供可变的死亡和（或）生存保险金给付生存保险金给付。二、二、新型人寿保险新型人寿保险特点：特点：1.1.保费是固定的，但保额在一个最低给付限额的基础是却是可以变保费是固定的，但保额在一个最低给付限额的基础是却是可以变动的。动的。2.2.分帐管理。每位投保人的保费，分为两类账户，一部分是保障账分帐管理。每位投保人的保费，分为两类账户，一部分是保障账户，另一类是投资账户。户，另一类是投资账户。3.3.现金价值随保险公司的投资组合和投资业绩的变动而变动，投资现金价值随保险公司的投资组合和投资业绩的变动而变动，投资风险完全由投保人承担。风险完全由投保人承担。4.4.费用收取。根据保监会的规定，投资连结保险产品仅可收取以下费用收取。根据保监会的规定，投资连结保险产品仅可收取以下费用：初始费用、买入卖出差价、风险保险费、保单管理费、资费用：初始费用、买入卖出差价、风险保险费、保单管理费、资产管理费、手续费产管理费、手续费和和 退保费用。退保费用。（二）万能人寿保险。（二）万能人寿保险。万能人寿保险也是创新型寿险中的主流万能人寿保险也是创新型寿险中的主流产品。它在投保人缴纳保费时间、交费期限、产品。它在投保人缴纳保费时间、交费期限、每次交费数额、交费方式、给付方式和时间每次交费数额、交费方式、给付方式和时间等方面都富有弹性，极大地方便了客户，满等方面都富有弹性，极大地方便了客户，满足了客户的需要。足了客户的需要。二、二、新型人寿保险新型人寿保险特点：特点：n死亡给付模式：死亡给付模式：A A计划和计划和B B计划；计划；n结算利率：提供最低保证利率；结算利率：提供最低保证利率；n费费用用收收取取：只只可可收收取取初初始始费费用用、风风险险保保险险费费、保单管理费、手续费、退保费用。保单管理费、手续费、退保费用。（三）分红保险（三）分红保险 n保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。按一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品。n分红保险、非分红保险以及分红保险产品与其附加分红保险、非分红保险以及分红保险产品与其附加的非分红保险产品必须分设帐户，独立核算。的非分红保险产品必须分设帐户，独立核算。n保险公司每一会计年度向保单持有人实际分配盈余保险公司每一会计年度向保单持有人实际分配盈余的比例不低于当年全部可分配盈余的的比例不低于当年全部可分配盈余的70。n红利主要来源：（红利主要来源：（1）死差益（）死差益（2）利差益（）利差益（3）费）费差益。差益。