儿童变应性鼻炎的治疗护理及其新进展.ppt

儿童变应性鼻炎的治疗护理及其儿童变应性鼻炎的治疗护理及其儿童变应性鼻炎的治疗护理及其儿童变应性鼻炎的治疗护理及其新进展新进展新进展新进展 重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院重庆医科大学附属儿童医院 耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科 张玲玲张玲玲张玲玲张玲玲 世界过敏日世界过敏日(7月月8日日)变应性鼻炎变应性鼻炎allergic rhinitis定义定义 变应性鼻炎（AR）又称过敏性鼻炎，是机体接触过敏原后主要由IgE介导的鼻粘膜慢性炎症性疾病。变应性鼻炎变应性鼻炎流行病学流行病学变应性鼻炎全球发病率为10-40%，其发病率有逐年增加的趋势。保守估计，世界上有超过5亿的患者，已成为全球性健康问题。不同区域不同区域成年人流行率成年人流行率儿童流行率儿童流行率美国美国20%40%亚洲亚洲11个国家个国家1030%1040%变应性鼻炎变应性鼻炎分类分类传统分类：分为季节性与常年性变应性鼻炎：前者与花粉有关，后者与尘螨等有关。变应性鼻炎及其对哮喘的影响 （ARIA）指南2010版推荐的新的分类方法 根据患者的病程，分为间隙性与持续性。根据患者的病情严重程度，分为轻度和中-重度。变应性鼻炎的分类变应性鼻炎的分类依据症状依据症状 持续时间分为：持续时间分为：间歇性：间歇性：症状症状4d/周，周，或或连续连续4周；周；持续性：持续性：症状症状4d/周，周，且且连续连续4周。周。变应性鼻炎的分类变应性鼻炎的分类依据症状依据症状严重程度分为：严重程度分为：轻度：轻度：症状较轻，症状较轻，对生活质量尚未产生对生活质量尚未产生 影响影响。（睡眠、工作、。（睡眠、工作、学习、日常活动正常）学习、日常活动正常）中中-重度：重度：症状明显或严重，症状明显或严重，对生活质量产生影响。对生活质量产生影响。（睡眠、工作、学习、（睡眠、工作、学习、日常活动受影响）日常活动受影响）变应性鼻炎变应性鼻炎临床表现临床表现鼻痒鼻痒：多为首发症状。连续喷嚏连续喷嚏：每天常有数次阵发性发作，几个到十几个不等。鼻涕鼻涕：大量清水样鼻涕。鼻塞鼻塞：程度轻重不一，间歇性或持续性。儿童儿童AR的特点的特点l儿童AR（尤其婴幼儿）缺乏典型的四大症状(鼻痒、清涕、打喷嚏、鼻阻)。l儿童AR与上呼吸道感染症状难以区分（可以是孤立的疾病，也可伴发）。1岁以内的婴儿则多表现为反复流清水样鼻涕、咳嗽，易被误诊为支气管炎，多被不适当地反复应用抗生素治疗。儿童儿童AR的特点的特点l相对于成人，部分变应性鼻炎儿童可出现一些特殊体征，作为重要的诊断线索，包括变应性黑眼圈、变应性鼻皱痕和变应性敬礼等。l儿童变应性鼻炎可以引起很多并发症，严重影响患儿的生活质量。变应性鼻炎变应性鼻炎并发症并发症变应性鼻炎变应性鼻炎并非重大疾病并非重大疾病,但它可以诱发：但它可以诱发：支气管哮喘支气管哮喘鼻窦炎鼻窦炎 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 听力障碍听力障碍 变应性鼻炎变应性鼻炎诊断诊断过敏症状病史过敏症状的主要临床表现（2项或2项以上）局部体征：鼻粘膜呈苍白貌，下鼻甲水肿，大量清水样分泌物。诊断性检查：速发型过敏反应的皮肤试验（皮肤点刺实验）血清过敏原特异性IgE测定过敏原鼻激发试验变应性鼻炎变应性鼻炎鼻腔内镜检查鼻腔内镜检查诊断注意事项诊断注意事项l儿童的主诉和临床症状一般由家长代述，其主观感受常常不能准确描述，易被漏诊或者误诊为上呼吸道感染。l确诊儿童AR需要临床表现与鼻内镜检查以及皮肤过敏原点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符。过敏性疾病的最佳治疗方案过敏性疾病的最佳治疗方案治疗治疗避免接触变应原避免接触变应原 在人们生活的环境中，有大量的变应原与过敏性鼻炎有关。只要避免接触变应原，则变应性鼻炎就不会发病。但在实际生活中到处都有变应原，很难彻底避免接触，这就需要其他的治疗方法。常见变应原常见变应原常见的变应原包括吸入性变应原、食物性变应原以及接触物。重庆市012岁AR患儿常见吸入性变应原中屋尘螨（61.0%）、粉尘螨（60.6%）、热带螨（40.1%）居于前3位，是主要吸入性变应原，其次为蟑螂、猫毛、狗毛。如何减少室内过敏原的接触如何减少室内过敏原的接触家中最主要的过敏原是尘螨、霉菌、宠物和昆虫等。全面彻底地清洁房间是减退过敏原最好的方法。床垫、窗帘、沙发套、枕头及被褥、地毯都是尘螨生长的好地方，定期在热水中清洗是很好的方法。停止饲养宠物是减少与过敏原接触的重要方法。保持厨房和卫生间的清洁、卫生、通风和干燥。户外如何避免过敏原户外如何避免过敏原花粉多的季节，空气中花粉含量高时（早晨5点到10点是花粉高峰时间）应尽量多地留在室内，并关闭门窗。减少开窗次数，尽量用空气过滤器。花粉易积聚在人的头发和衣服上，外出回家后淋浴对去除身体上过敏原会有帮助；环境中的刺激物如香烟烟雾、香水、化妆品、洗发水等都可引起类似于过敏性鼻炎的鼻部症状，应尽量避免接触。治疗治疗药物治疗药物治疗抗组胺药（即抗组胺药（即H1受体拮抗剂）受体拮抗剂）抑制肥大细胞释放组胺及炎性抑制肥大细胞释放组胺及炎性介质介质阻断组胺与受体结合阻断组胺与受体结合可以有效减少喷嚏、鼻痒和流可以有效减少喷嚏、鼻痒和流涕涕是治疗轻度间歇性和持续性变应性鼻炎的首选药物抗组胺药抗组胺药第一代第一代抗组胺药有中枢抑制和抗胆碱能作用，如扑尔敏，目前已很少应用。第二代第二代抗组胺药克服了中枢抑制作用，嗜睡等副作用明显减弱或消失，同时具有明确的抗炎效能，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪等，是目前治疗变应性鼻炎的主要用药之一。每日用药1-2次，疗程一般不少于2周。5岁以下推荐使用糖浆，5岁以上口服片剂。治疗治疗药物治疗药物治疗鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素抑制炎性介质的产生和抑制炎性介质的产生和释放释放具有强烈的抗炎、抗水具有强烈的抗炎、抗水肿作用肿作用对患者的所有鼻部症状对患者的所有鼻部症状均有显著的改善作用均有显著的改善作用是治疗中是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物重度持续性变应性鼻炎的首选药物鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素是目前治疗变应性鼻炎的“一线用药”中的首选药物。一般每日用药1次，早晨或晚上睡前喷鼻，疗程2周以上。对于中-重度持续性变应性鼻炎，疗程不少于4周，联合应用抗组胺药疗效好。局部用药不良反应少，使用推荐剂量不妨碍小儿的生长发育。但长期使用糖皮质激素的儿童要定期随访，并注意控制疗程。治疗治疗药物治疗药物治疗白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂竞争性阻断半胱氨酸白三烯的作用竞争性阻断半胱氨酸白三烯的作用是中是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物重度变应性鼻炎治疗的重要药物特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿（如同时特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿（如同时合并气道高反应性、哮喘等）合并气道高反应性、哮喘等）白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂可单独使用，或与抗组胺药、局部糖皮质激素联合治疗变应性鼻炎。每日用药1次，晚上睡前口服。对患者的鼻部、眼部症状及生活质量具有全面的改善作用。作为一种新型药物，孟鲁司特钠的确切疗效有待进一作为一种新型药物，孟鲁司特钠的确切疗效有待进一步考证。步考证。其他药物其他药物减充血剂减充血剂使血管收缩，缓解鼻粘膜充血和肿胀引起的鼻塞连续使用一般不超过7天，否则会引起药物性鼻炎和反跳性鼻塞色酮类药物色酮类药物对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢，一般用于季节性变应性鼻炎的预防治疗中药中药具有提高机体免疫，降低机体过敏状态的功能中西医结合疗法中西医结合疗法能减少不良反应，提高疗效，会成为会成为研究发展方向之一研究发展方向之一治疗治疗药物治疗药物治疗抗抗IgE抗体抗体奥马珠单抗奥马珠单抗是人工合成的单克隆抗是人工合成的单克隆抗IgEIgE抗体，可减少血抗体，可减少血清游离清游离IgEIgE水平，阻止水平，阻止IgEIgE介导的炎症反应介导的炎症反应对同时合并其他过敏性疾病（变应性眼结膜炎、特应对同时合并其他过敏性疾病（变应性眼结膜炎、特应性皮炎、食物过敏）的患者非常有效性皮炎、食物过敏）的患者非常有效治疗周期长（至少治疗周期长（至少1212周起效），经济成本较高，各方周起效），经济成本较高，各方面有待进一步探索，面有待进一步探索，也是研究发展方向之一也是研究发展方向之一。是治疗变应性疾病的非常有前景的药物是治疗变应性疾病的非常有前景的药物ARIA 2010 鼻用糖皮质激素是中鼻用糖皮质激素是中-重度重度AR患者的一线疗法患者的一线疗法 H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 白三烯受体拮抗剂对于白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物伴哮喘患者是非常重要的药物 舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法治疗治疗免疫治疗免疫治疗特异性免疫治疗又称脱敏治疗，是用敏感抗原小剂量多次使用以缓解临床症状的一种方法。是唯一可能通过免疫调节机制改变过敏性疾病自然病程的治疗方式(对因治疗)。特异性免疫治疗有效途径特异性免疫治疗有效途径皮下注射特异性免疫治疗皮下注射特异性免疫治疗 subcutaneous immunotherapy,SCIT 舌下含服特异性免疫治疗舌下含服特异性免疫治疗 sublingual immunotherapy,SLIT WHO于2001年正式推荐舌下脱敏治疗为可替代传统注射方式的脱敏疗法，适用于成人及儿童患者。舌下免疫治疗舌下免疫治疗 最安全的过敏性疾病治疗性疫苗舌下免疫治疗（SLIT）是一种安全有效的治疗儿童变应性鼻炎的方法。SLIT适合于4岁以上的患儿，因较小患儿难以配合该治疗方法。安全性明显提高，但仍要注意不良反应的发生。舌下免疫治疗舌下免疫治疗 最安全的过敏性疾病治疗性疫苗 （1 1）由低剂量开始舌下含）由低剂量开始舌下含服变应原制剂服变应原制剂 （2 2）剂量逐渐递增，在）剂量逐渐递增，在3 35 5周内达至饱和剂量周内达至饱和剂量 （3 3）用最佳剂量维持一段）用最佳剂量维持一段时间时间 （4 4）使患者的免疫系统耐）使患者的免疫系统耐受该变应原受该变应原 安全有效、使用方便、可控性强33舌下免疫治疗舌下免疫治疗越来越多的临床研究证实了SLIT对AR和Asthma的疗效，SLIT可以缓解过敏症状，减少激素、抗组胺、2受体激动剂等药物的使用，改善患者的生活质量。SLIT疗程结束后能维持数年疗效长期作用。SLIT安全性好,儿童患者适合早期使用。选择以尘螨为主合并或者不合并其他过敏原的患者。免疫治疗免疫治疗鸡卵黄免疫球蛋白鸡卵黄免疫球蛋白IgYIgY含有2个抗原结合位点，可与多个抗原发生沉淀或凝聚反应现象，而IgY由于缺乏Fc区，不能致敏本身组织细胞，从而巧妙地避免了超敏反应的发生性能稳定，是一种新型、高效的免疫治疗制剂具有广阔的应用前景具有广阔的应用前景35变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的治疗特异性免疫治疗特异性免疫治疗轻度轻度间歇性间歇性轻度轻度持续性持续性中重度中重度间歇性间歇性中重度中重度持续性持续性避免过敏原或刺激避免过敏原或刺激鼻内减充血剂(10 days)或口服减充血剂鼻内色酮类药物鼻内色酮类药物口服或鼻内口服或鼻内H1H1抗组胺制剂抗组胺制剂吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素ARIA（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2008）护理护理患者教育 国内外研究表明患者教育可以有效增加患者的依从性，减少疾病急性加重的发生，达到有效地控制症状，减少药物不良反应及并发症的作用，提高患者的生活质量。护理护理疾病预防尽量避开过敏原 避免与过敏原的接触非常重要。完全隔离过敏原无法做到，应尽量避免接触明确的或可疑的过敏原和过敏环境，包括室内和室外过敏原。护理护理疾病预防鼻腔清洗患儿“后鼻腔”内可能会有大量的粘涕，这种粘涕是导致儿童咽炎、扁桃体炎、咳嗽、哮喘的一种重要致病源。普通的抗菌药物往往对其作用不理想，而通过冲洗鼻腔，清除致病源却能取得良好的效果，可用鼻腔冲洗器进行冲洗。护理护理疾病预防饮食 多吃维生素B与维生素C含量丰富的蔬菜水果、谷类，这两种维生素可有效减缓过敏现象，胡萝卜、深绿色蔬菜中的胡萝卜素与小麦胚芽、燕麦中的维生素E，这些都可以预防免疫功能衰退，可用于过敏性鼻炎的治疗。少吃容易引起过敏的食物，比如海鱼、海虾。护理护理疾病预防运动 每天适度的运动，可以增加人体肾上腺的分泌，有抑制过敏的作用，对于过敏性鼻炎的改善有帮助。家长要让孩子多锻炼身体，加强体质，增强抵抗力，积极防治急性呼吸道传染病。以规律而渐进的运动种类为上选，例如跑步、跳韵律操、打球、骑车等。护理护理疾病预防生活方式(1)远离有害刺激和污染的空气;(2)对冷空气敏感的病人要注意保暖，并坚持每天清晨用冷水洗鼻部，提高鼻部对冷刺激的耐受力;(3)对食物过敏、并引起明显过敏反应者，短期内应尽量避免再次食用。(4)规律的生活作息，避免因劳累使体质偏酸性，影响免疫系统的健全，也能很好的预防小儿过敏性鼻炎。护理护理药物治疗的护理遵医嘱用药。告知患儿及家属连续用药的重要性，不要随意自行停用药物，增强患者用药依从性。定期复诊，注意观察药物疗效及不良反应。展望展望l对于AR的分型诊断、病因、治疗方案、AR及哮喘的关联等，已经取得了一定的进展。l仍有一些问题有待突破和解决：u 糖皮质激素和抗组胺药疗程多长？何时停药？停药指征 是什么？u 明确舌下免疫疗法的用药剂量及用药时间等问题；u 丰富抗IgE疗法的临床论证；u 进一步进行相关分子免疫学的研究以进行药物研发。