新生儿复苏-气管插管.pps

新生儿复苏气管插管杨传忠气管内插管：指征气管内插管：指征l l羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的l l气囊气囊面罩通气效果不佳，正压通气需要延长面罩通气效果不佳，正压通气需要延长l l如需胸外按压，最好行气管插管如需胸外按压，最好行气管插管l l需要用肾上腺素，而静脉通道尚未建立需要用肾上腺素，而静脉通道尚未建立l l特殊指征：极低、超低出生体重儿，注入表面活特殊指征：极低、超低出生体重儿，注入表面活性物质，膈疝等性物质，膈疝等气管内插管：器具气管内插管：器具n n喉镜、电池喉镜、电池n n镜片：镜片：1 1号镜片（足月儿用）、号镜片（足月儿用）、0 0号镜片（早产儿号镜片（早产儿用）用）n n一次性气管导管一次性气管导管(2.54.0(2.54.0号）、管芯号）、管芯n n胶布胶布n n听诊器听诊器n n吸痰管（吸痰管（6F6F、8F8F、10F10F或以上吸引管）或以上吸引管）n n胎粪吸引管胎粪吸引管n n婴儿复苏气囊婴儿复苏气囊气管内插管：器具气管内插管：器具l l设备应清洁，避免污染l l喉镜最好用直镜l l导管最好是管径一致、一次性的无菌气管导管器械的准备器械的准备气管导管的选用气管导管的选用l l无菌无菌，一次性一次性 l l内径一致内径一致l l刻有刻有cmcm读数和声带线读数和声带线l l无防护圈无防护圈首选粗细均匀的气管内导管给新生儿气管导管气管导管气管导管气管导管:选择型号选择型号l l根据不同体重和孕周选择导管型号根据不同体重和孕周选择导管型号l l可修短导管至可修短导管至13-15 cm13-15 cml l可使用金属导管芯可使用金属导管芯型号型号型号型号 (mm)(mm)体重体重体重体重孕周孕周孕周孕周(内径内径内径内径)(g)(g)(wks)(wks)2.52.51,0001,000 28283.03.01,000-2,0001,000-2,00028-3428-343.53.52,000-3,0002,000-3,00034-3834-383.5-4.03.5-4.0 3,0003,000 3838插管前的准备工作插管前的准备工作选择镜片型号：-0-0号用于早产儿号用于早产儿-1-1号用于足月儿号用于足月儿l l检查喉镜的亮灯情况检查喉镜的亮灯情况l l吸痰管连接吸引器，调节到吸痰管连接吸引器，调节到100 mm Hg100 mm Hgl l使用大号吸引管使用大号吸引管 (10F)(10F)吸引口鼻腔分泌物吸引口鼻腔分泌物l l小号吸引管用于气管导管小号吸引管用于气管导管吸痰管的选择吸痰管的选择气管导管型号吸引管型号 2.5 5F或6F 3.06F或8F 3.5 8F 4.0 8F或10F插管前的准备工作插管前的准备工作l l准备复苏气囊和面罩l l打开氧源l l取听诊器l l剪好胶布或准备气管导管的固定器-高危分娩前做好准备工作极为重要，要做到每高危分娩前做好准备工作极为重要，要做到每个分娩室或手术室均准备好整套复苏器具。个分娩室或手术室均准备好整套复苏器具。气管内插管：解剖标志气管气管气管内插管：解剖标志气管内插管：解剖标志喉镜所见的声门和其周围组织会厌软骨谷会厌软骨谷会厌软骨会厌软骨声带声带声带声带声门声门声门声门气管内插管：解剖标志食道食道气管内插管：上呼吸道解剖气管内插管：上呼吸道解剖气管内插管：上呼吸道解剖气管内插管：上呼吸道解剖 气管内插管：新生儿摆位气管内插管：新生儿摆位气管内插管：新生儿摆位气管内插管：新生儿摆位正确（上）和不正确的（中和下）插管位置气管内插管：喉镜握持气管内插管：喉镜握持n n左手持喉镜，用拇指和示指、中指握持喉镜柄的近镜片端，小指自由。新生儿插管时手握喉镜的正确方法气管内插管气管内插管l l步骤步骤 1：插管准备：插管准备l l固定头部固定头部l l提供常压氧提供常压氧l l操作者站在患儿头操作者站在患儿头顶端，对于口未张顶端，对于口未张开者可用开者可用左手小指左手小指和右手示指一起推和右手示指一起推开下颌。开下颌。插入喉镜的准备气管内插管气管内插管l l步骤步骤2：插入喉镜插入喉镜l l顺舌面右侧滑入镜片顺舌面右侧滑入镜片l l将舌推向口腔的左侧将舌推向口腔的左侧l l将镜片头部伸到会厌软将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置骨谷的位置放置喉镜的解剖标志气管内插管：气管内插管：l l步骤步骤3：抬起镜片：抬起镜片l l上抬镜片上抬镜片l l暴露咽部暴露咽部l l不可上撬镜片不可上撬镜片l l一提一压手法一提一压手法：持喉镜的：持喉镜的左手随镜柄的方向向上左手随镜柄的方向向上提提；如声门暴露不完全，可将如声门暴露不完全，可将左手小指左手小指左手小指左手小指压压于颈部环状软于颈部环状软骨的气管处；骨的气管处；抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管气管内插管l l步骤步骤4：寻找解：寻找解剖标志剖标志l l声带看起来象竖直条声带看起来象竖直条带，或象倒立的带，或象倒立的“V”V”l l下压环状软骨可以帮下压环状软骨可以帮助暴露声门助暴露声门l l可能需要吸引分泌物可能需要吸引分泌物气管插管时看不到声门气管插管时看不到声门问题问题问题问题标志标志标志标志正确做法正确做法正确做法正确做法喉镜镜片插入不够喉镜镜片插入不够看到舌包围在镜片看到舌包围在镜片周围周围推进镜片至会厌软骨谷推进镜片至会厌软骨谷喉镜镜片插入过深喉镜镜片插入过深看到食管壁包围在看到食管壁包围在镜片周围镜片周围缓慢将镜片退出到可看到缓慢将镜片退出到可看到食管和声门食管和声门喉镜偏向一侧喉镜偏向一侧看到部分声门在镜看到部分声门在镜片一边片一边轻轻将镜片移至中线，然轻轻将镜片移至中线，然后再决定深入或退出镜片后再决定深入或退出镜片气管内插管：气管内插管：暴露声门暴露声门n n如婴儿有自主呼吸，可如婴儿有自主呼吸，可等待婴儿自行打开声带等待婴儿自行打开声带n n如声带紧闭，可令助手如声带紧闭，可令助手用右手示指、中指两指用右手示指、中指两指垂直放在胸骨体下垂直放在胸骨体下1/31/3处快速向脊柱方向按压，处快速向脊柱方向按压，产生有力的人工呼气，产生有力的人工呼气，使声门张开。使声门张开。气管内插管气管内插管l l步骤步骤5：插入导管：插入导管l l右手持管右手持管l l等待声带打开等待声带打开l l插入管头直至声带线插入管头直至声带线位于声带的部位位于声带的部位l l2020秒内完成尝试秒内完成尝试从声带间插入气管内导管气管内插管气管内插管l l步骤步骤6：退出喉镜：退出喉镜l l右手固定在面部，用右手固定在面部，用一手指将导管按向上一手指将导管按向上鄂或将导管紧贴在唇鄂或将导管紧贴在唇上上l l撤出喉镜撤出喉镜l l退出金属芯（如果有退出金属芯（如果有的话的话)；撤出喉镜时固定导管通过气管内导管吸引胎粪通过气管内导管吸引胎粪l l将气管内导管连接上胎将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器粪吸引管和吸引器 l l堵住控制口进行抽吸堵住控制口进行抽吸l l慢慢撤出气管导管慢慢撤出气管导管l l必要时重复插管和抽吸必要时重复插管和抽吸通过气管内导管吸引胎粪通过气管内导管吸引胎粪l l边撤导管边抽吸的时间不应超过边撤导管边抽吸的时间不应超过35 s35 sl l如未再发现胎粪则进行复苏如未再发现胎粪则进行复苏l l如胎粪仍存在则检查心率：如胎粪仍存在则检查心率：-心率正常心率正常 如有指征再次插管、抽吸如有指征再次插管、抽吸-心率下降心率下降 正压通气正压通气气管内插管：检查导管位置气管内插管：检查导管位置导管位于正确位置的体征：l l可以看到心率和肤色逐渐改善可以看到心率和肤色逐渐改善l l每次呼吸时胸廓有对称的起伏每次呼吸时胸廓有对称的起伏l l双肺区都有呼吸音（腋下）双肺区都有呼吸音（腋下）l l通气时胃无扩张通气时胃无扩张l l呼气时，蒸汽凝结在导管内壁呼气时，蒸汽凝结在导管内壁l lCOCO2 2检测仪变色检测仪变色 (或呼气时读数或呼气时读数 2%3%)2%3%)CO2检测器检测器 未连接未连接气管导气管导管检测管检测器为紫器为紫色色 连接气连接气管导管管导管后检测后检测器仍为器仍为紫色说紫色说明导管明导管不在气不在气管内管内CO2检测器与气管导管连接方法。连接气管导管后，检测器显示为紫色说明导管在气管内气管内插管：检查导管位置气管内插管：检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管：如存在以下状况，导管很可能未插入气管：l l胸廓未扩张胸廓未扩张l l双肺无呼吸音双肺无呼吸音l l胃内有杂音胃内有杂音l l导管内无雾气导管内无雾气l l腹部膨隆腹部膨隆l lCOCO2 2检测器未发现呼出检测器未发现呼出COCO2 2l l新生儿仍紫绀和心动过缓新生儿仍紫绀和心动过缓l l如有呼吸，可用小棉絮放在导管口看棉絮时否有吹动如有呼吸，可用小棉絮放在导管口看棉絮时否有吹动气管内插管：控制导管正确位置气管内插管：控制导管正确位置插入气管内导管的正确深度：声门线与声带吻合气管内插管：控制导管正确位置气管内插管：控制导管正确位置n n胸骨上切迹摸管法：助手或复苏者的左手小指垂直地放在患儿的胸骨上切迹，当感觉到插管时气管内导管管端抵达该处时即停插，此深度正好位于气管中点；插入深度插入深度插入深度插入深度体重体重体重体重 (kg)(kg)(到上唇到上唇到上唇到上唇cm)cm)1*1*7 72 28 83 39 94 41010*体重小于体重小于体重小于体重小于750 g 750 g 的婴儿可能只需要插入的婴儿可能只需要插入的婴儿可能只需要插入的婴儿可能只需要插入6 cm6 cm。气管内插管：气管内的导管定位气管内插管：气管内的导管定位端-唇距离测量法气管内插管：影像学确认气管内插管：影像学确认气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷插管合并症插管合并症 并并并并 发发发发 症症症症可能的原因可能的原因可能的原因可能的原因考虑采取的预防或纠正措施考虑采取的预防或纠正措施考虑采取的预防或纠正措施考虑采取的预防或纠正措施低氧血症低氧血症插管时间延长插管时间延长用气囊面罩预输氧用气囊面罩预输氧插管过程中，常压给氧插管过程中，常压给氧2020秒后停止气管插管秒后停止气管插管管端位置不正确管端位置不正确重新插管重新插管心动过缓心动过缓/呼吸暂停呼吸暂停低氧血症低氧血症用气囊面罩预输氧用气囊面罩预输氧插入喉镜或吸引管的迷走反应插入喉镜或吸引管的迷走反应插管过程中，常压给氧插管过程中，常压给氧插管后做气囊面罩及气管插管给氧插管后做气囊面罩及气管插管给氧气胸气胸导管进入一侧主支气管所致的过度通气导管进入一侧主支气管所致的过度通气纠正导管位置纠正导管位置人工呼吸压力过大人工呼吸压力过大使用适宜的人工呼吸压力使用适宜的人工呼吸压力舌、牙龈、咽、声门、舌、牙龈、咽、声门、操作粗暴操作粗暴加强练习加强练习/提高操作技能提高操作技能声带或食管损伤声带或食管损伤错误地上撬喉镜错误地上撬喉镜喉镜镜片太长或太短喉镜镜片太长或太短选择合适型号的器械选择合适型号的器械食道或气道穿孔食道或气道穿孔导管金属芯超过导管尖端导管金属芯超过导管尖端正确放置金属芯正确放置金属芯导管插入用力过大导管插入用力过大动作宜轻柔动作宜轻柔气管插管堵塞气管插管堵塞导管扭曲或分泌物阻塞导管导管扭曲或分泌物阻塞导管用吸引器吸净导管分泌物或重插用吸引器吸净导管分泌物或重插感染感染病原体通过器械或手进入病原体通过器械或手进入注意清洁注意清洁/消毒技术消毒技术n n新生儿气管插管是参加复苏的儿科医生必备的一项技术n n指南推荐的气管插管时间的20秒内完成n n实际的临床过程中,年轻医生插管常常不能成功,或者插管时间需2030秒,甚至大于30秒.EndotrachealEndotracheal IntubationIntubation Attempts During Neonatal Resuscitation:Success Rates,Attempts During Neonatal Resuscitation:Success Rates,Duration,and Adverse EffectsDuration,and Adverse Effectsn n ODonnell采用回顾分析产房复苏录象122例次，其中经口气管插管31例60例次，观察不同层次医生气管插管成功率（用气流信号、ETCO2及胸片核实）导管插入气管的时间及副反应。n nColm P.F.ODonnell,et,al.Pediatrics 2006;117;e16-e21Colm P.F.ODonnell,et,al.Pediatrics 2006;117;e16-e21不同级别医生插管的成功率及所需时间不同级别医生插管的成功率及所需时间不同级别医生插管的成功率及所需时间不同级别医生插管的成功率及所需时间不同级别的医生插管成功所需的时间不同级别的医生插管成功所需的时间小结小结n n用小灯泡的喉镜插管前要检查灯泡的接触n n金属芯的弧度要平滑，远端要刚好不出气管导管的端口并扣好n n暴露声门时，如声门口有分泌物应先吸引或用棉签擦净n n插管的关键步骤是想办法暴露气管开口n n放入导管后，先退喉镜后退金属芯，退时一定要用右手先固定好导管以防导管一起带出小结小结n n插管时小手指的作用：n n放喉镜时放喉镜时，可用左手小指和右手示指一起推开下颌n n如声门暴露不完全，可将左手小指压于颈部环状软骨的气管处n n放导管时，放导管时，左手小指左手小指放在患儿的胸骨上切迹，放在患儿的胸骨上切迹，当感觉到插管时气管内导管管端抵达该处时即当感觉到插管时气管内导管管端抵达该处时即停插停插n n导管放入后，以右手小指紧贴面颊起固定导管导管放入后，以右手小指紧贴面颊起固定导管的作用的作用小结小结 n n新生儿复苏中建立有效的通气是首要问题，操作者需要了解解剖部位，反复实践，熟练掌握气管插管的正确方法，才能有效地应用于临床。谢 谢！