咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片.ppt
咽喉部手术患者的围手术期处理咽喉部手术患者的围手术期处理许 媛 首都医科大学北京同仁医院 ICUICUJun.2007Jun.2007围手术期处理围手术期处理Post-op management生命监测与护理生命监测与护理麻醉、手术恢复麻醉、手术恢复 并发症防治并发症防治围手术期支持围手术期支持生命监测与护理生命监测与护理o持续心电监测n心率、心律 nBP监测n呼吸参数 n镇静评估n脉搏血氧监测n呼吸暂停监测 生命监测与护理生命监测与护理o氧合监测：SpO2,ABGo容量监测：尿量，CVPo实验室检查：血常规（Hb,HCT），出凝血 状态（出血）oX-ray：胸部平片血气分析血气分析oPaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80100 mmHgnPaO2 80 mmHg 正常nPaO2 80 mmHg 低氧血症nPaO2 60 mmHg 呼吸衰竭nPaO2 50 mmHg 紫绀oSaO2：单位Hb含氧的百分数nSaO2=实际Hb02/最大氧合能力n正常值 95%100%血气分析血气分析oPaCO2：动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力n正常值3545mmHgn判断肺泡通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量/肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度 45 mmHg通气不足血气分析结果和调节血气分析结果和调节血气分析血气分析血气分析血气分析血气分析血气分析血气分析血气分析PaCO2，PaO2VT,f,通气量,PEEP吸气压PaCO2VT,f,通气量,吸气压PaO2FiO2,PEEPPaO2FiO2,PEEP,吸气时间PaCO2，PaO2VT,f,吸气压,通气量PaCO2，PaO2或PEEP,f,吸气时间麻醉、手术后恢复麻醉、手术后恢复o任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身o机械通气n模式：控制通气，辅助通气策略（PSV，CPAP）n设置：FiO2：30-40 Vt：8-10 ml/kg PEEP 5 cmH2O 其它：报警人工气道管理目标人工气道管理目标o维持人工气道的功能o保持呼吸道的持续通畅o预防可能引起的并发症人工通气常见问题人工通气常见问题o全麻与术后持续人工通气支持o有创通气支持：n插管固定n气道保持通畅：深度，引流n适宜的PEEPn控制Pplat300PaO2/FiO2 300麻醉、手术恢复麻醉、手术恢复o气道管理n气管插管固定与位置调整n n气囊压气囊压：30 cmH2On湿化、雾化n吸痰o上胸抬高45 o 有助于减轻膈肌的压力，改善通气；并减少返流与误吸 气管插管气囊的管理气管插管气囊的管理o气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍o理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注o预防VAP的指南中建议：n气囊压力20cmH2O，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道o可使用气囊压力计测量气囊压力，35,湿度达100%）o过滤作用，防止新的细菌感染o不适于痰多、粘稠或气道有出血的病人雾化吸入雾化吸入o不同药液，间歇、小剂量、短时间o将药液变成直径5m以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡o时间：20 min/次气管插管并发症损伤气管插管并发症损伤鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合简易人工气道简易人工气道o适用于：由于舌后坠、局部水肿等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，而且不必做气管切开口咽通气道的放置口咽通气道的放置o刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有误吸危险o容易异位和滑脱o易引起喉痉挛o可引起舌、牙齿与手术创面的损伤鼻咽通气道的放置鼻咽通气道的放置o利于口腔护理，无恶心、呕吐 o病人耐受较好，避免损伤舌、牙o鼻粘膜溃疡压迫、坏死o导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足o凝血机制障碍和脑脊液凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用鼻漏者禁用手术后镇痛与镇静治疗手术后镇痛与镇静治疗o镇痛：吗啡、芬太尼、联合用药o镇静管理：气管插管病人n方式：持续静脉泵如n药物：丙泊芬：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 0.32.0 mg/kg/h 咪唑安定:0.03mg/kg/hr 吗啡:12mg/hro镇静深度：Ramsay评分3-4级手术后镇痛与镇静治疗手术后镇痛与镇静治疗o镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 o术后疼痛处理 n持续镇痛：类罂粟碱与局麻药联合n方式：持续泵入o手术创伤后前3天，镇静、镇痛剂量不恰当可导致致命性的呼吸停止Ramsay评分评分分数分数分数分数描述描述描述描述定义定义定义定义躁动躁动病人焦病人焦虑虑，躁，躁动动不安不安安静能合作性安静能合作性镇镇静静病人配合，有定向力，病人配合，有定向力，安静安静镇静镇静病人病人对对指令有反指令有反应应深度镇静深度镇静嗜睡，嗜睡，轻轻叩眉叩眉间间或大声或大声听听觉觉刺激反刺激反应应敏捷敏捷麻醉状态麻醉状态嗜睡，嗜睡，轻轻叩眉叩眉间间或大声或大声听听觉觉刺激反刺激反应迟钝应迟钝深度昏迷深度昏迷嗜睡，无任何反嗜睡，无任何反应应术后常见并发症术后常见并发症o术后上呼吸道梗阻n术后出血血压控制 n水肿：拔管前检测的重要性n与手术相关的并发症n手术后感染:To表现n急性高碳酸，PaCO2 45mmHg;n低氧血症:PaO2，SpO2 90%,可导致心率不齐;心肌缺血与梗术后常见并发症术后常见并发症o氧合下降对全身的影响o术后发生的各类并发症，尤其与手术及通气相关的合并症，导致住院时间延长，医疗花费增加等围手术期高血压处理围手术期高血压处理o有效镇静与镇痛o常用降压药物：压宁定（乌拉地尔）压宁定（乌拉地尔）：适用于围手术期及各型高血压具有中枢和外周双重作用机制能扩张外周血管，使血压下降，也可降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节而起降压作用围手术期高血压处理围手术期高血压处理o其它常用降压药物：n钙拮抗剂n-R阻滞剂n其它：-阻滞剂，-阻滞剂，ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂，利尿剂 固定，剂量复方降压制剂应激性高血糖处理应激性高血糖处理oBenefits of Tight Glucose Control-Greet VB et al.NEJM,2001-2004Benefits of Tight Glucose Control-Krinsley JR.Mayo Clin Proc.2004Krinsley JR.Mayo Clin Proc.2004oBG140mg/dl:o29%降低住院病死率；o11降低住ICU天；o75减少新发急性肾ARF的发生o19减少需要红细胞输注 术后营养支持与水电解质平衡术后营养支持与水电解质平衡o方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养安全有效实施肠道喂养n早期：24hrsn经胃/经肠n泵入、上胸抬高 450n安全性观察、评价n血糖控制 机体免疫机能机体免疫机能GALT/MALT保护肠粘膜完整性保护肠粘膜完整性Early EN 氮平衡氮平衡 伤口愈合伤口愈合 高代谢状态高代谢状态 应激反应应激反应营养支持途径对感染并发症的影响Favorite ENFavorite PNEN vs.PN15/27(161,1966-2000)RCT,75315/27(161,1966-2000)RCT,753 例外科病人例外科病人例外科病人例外科病人Early EN:36 hrsEarly EN:36 hrs 内开始喂养内开始喂养内开始喂养内开始喂养早期肠内营养改善外科重症病人预后早期肠内营养改善外科重症病人预后早期肠内营养改善外科重症病人预后早期肠内营养改善外科重症病人预后 (Level 1)(Level 1)Marik PE,et al.Crit Care Med 2001;29:2264-70.早期肠内营养外科重症病人早期肠内营养外科重症病人LOS缩短缩短(Level 1)早期早期EN组感染性并发症明显降低，组感染性并发症明显降低，19%vs.41%,p=0.00006ConclusionoOSA患者围手术期过程中面临着较大的来自于手术及基础疾病的风险o对风险的防范更为重要，合并肥胖患者风险增加，甚至可是致命的o手术后持续氧疗保证充分氧供o围手术期加强生命体征的监测与支持治疗是平稳过渡的保障，并应贯穿于整个麻醉康复与ICU支持治疗的始终
