徐医大病历书写规范培训课件新版病历书写规范修编要点与解读病程记录及其相关内容.pdf

东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院 杨杨 莉莉 （20152015年年5 5月月2929日，南京）日，南京）新版新版病历书写规范病历书写规范 修编修编要点要点与解读与解读 病程记录及其相关内容病程记录及其相关内容 修编背景及过程修编背景及过程 江苏省卫生计生委医政管理规范之一江苏省卫生计生委医政管理规范之一 省卫生计生委领导亲自作序省卫生计生委领导亲自作序 历经近历经近4 4年的过程：年的过程：自自20112011年年2 2月开始月开始酝酿，征求意见，酝酿，征求意见，20112011年年1111月，月，20122012年年1212月月全全省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 20132013年年3 3月月江苏省住院病历判定标准江苏省住院病历判定标准初步定稿后，又收集采纳初步定稿后，又收集采纳了全省了全省1313个地市卫生局个地市卫生局和和省管医院省管医院的反馈意见，再次修改的反馈意见，再次修改 20132013年年1010月月再次征求二、三级再次征求二、三级2121家医院家医院意见建议意见建议 20132013年年1212月月2727日日全省病案管理学术年会，到会全省病案管理学术年会，到会650650位代表，填写位代表，填写了了规范规范修改的意见建议表单，修改的意见建议表单，20142014年年1 1月月1414日再次开会讨论日再次开会讨论 20142014年年1 13 3月，月，三次编委会议定稿三次编委会议定稿 2015/5/26 东南大学附属中大医院 2 修编原则修编原则 以以病历书写规范病历书写规范（20032003年第年第1 1版）版）为蓝本，依据为蓝本，依据原原卫生部相卫生部相关要求，参考新版关要求，参考新版临床临床诊断学等教科书，同时将原病历诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版新版规范规范中；中；增加增加了卫生厅了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20122012版）版）相关内容：相关内容：病情评估，住院病情评估，住院3030天大查房，输血规范，有天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认，增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）；（可参照卫生部的相关标准）；修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。等。2015/5/26 东南大学附属中大医院 3 修编依据修编依据 卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范（20102010年）年）卫生部卫生部电子病历基本规范电子病历基本规范（20102010年）年）卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（20102010年）年）卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发卫医政发201120118484号号)-20122012年年1 1月月1 1日始施行日始施行 卫生部卫生部三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量判定标准江苏省住院病历质量判定标准（20092009年版）年版）卫生厅卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（江苏省三级综合医院评审标准实施细则（20122012版）版）卫生厅卫生厅江苏省住院病历质量评定标准江苏省住院病历质量评定标准（20132013版）版）卫计委卫计委医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（20132013年年3131号文件）号文件）2015/5/26 东南大学附属中大医院 4 十五个核心制度十五个核心制度 首诊负责制度首诊负责制度 三级医师查房制度三级医师查房制度 会诊制度会诊制度 交接班制度交接班制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 术前讨论制度术前讨论制度 手术安全核查制度手术安全核查制度 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 分级护理制度分级护理制度 查对制度查对制度 病历书写基本规范与病历书写基本规范与管理制度管理制度 技术准入制度技术准入制度 临床输血技术规范临床输血技术规范 2015/5/26 5 东南大学附属中大医院 第五章（共十四节）第五章（共十四节）20032003年年1 1月第月第1 1版版 第一节第一节 病程记录病程记录 第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录 第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录 第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录 第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录 第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录 第七节第七节 手术前小结手术前小结 第八节第八节 手术记录手术记录 第九节第九节 手术后病程记录手术后病程记录 第十节第十节 麻醉记录麻醉记录 第十一节第十一节 出（转）院记录出（转）院记录 第十二节第十二节 死亡记录死亡记录 第十三节第十三节 同意书同意书 第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求 20152015年年3 3月第月第2 2版版 2015/5/26 东南大学附属中大医院 6 第一节第一节 病程记录病程记录（新增内容较多）（新增内容较多）第二节第二节 上级医师查房记录上级医师查房记录 第三节第三节 交（接）班记录交（接）班记录 第四节第四节 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录 第五节第五节 转出（入）记录转出（入）记录 第六节第六节 病例讨论记录病例讨论记录 第七节第七节 术前小结术前小结 第八节第八节 手术记录手术记录及手术安全核查及手术安全核查 第九节第九节 术后病程记录术后病程记录 第十节第十节 麻醉记录麻醉记录及麻醉访视记录及麻醉访视记录 第十一节第十一节 出院记录出院记录 第十二节第十二节 死亡记录死亡记录 第十三节第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节第十四节 住院病案首页填写说明及要求住院病案首页填写说明及要求 首次病程录首次病程录 新增新增/修改内容修改内容 2.2.首次病程记录首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后者入院后8 8小时内完成，小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊讨论(入院诊断、入院诊断、诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。2015/5/26 东南大学附属中大医院 7 新增新增/修改内容：修改内容：（1 1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查）病例特点：应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病例特征本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。的阴性症状和体征等。2015/5/26 东南大学附属中大医院 8 首次病程录首次病程录 新增修改内容：新增修改内容：（2 2）拟诊讨论）拟诊讨论(初步初步/入院诊断、入院诊断、诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特根据病例特点，针对点，针对初步初步/入院诊断逐一列出相入院诊断逐一列出相关的诊断依据关的诊断依据；对；对诊断不明诊断不明的写出的写出鉴别诊断并进行分析；鉴别诊断并进行分析；并对下一步并对下一步诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。具体问题具体具体问题具体对待，举例：对待，举例：骨折骨折-来取钢板；来取钢板；肺癌术后肺癌术后来化疗（无症状）来化疗（无症状）肺癌术后肺癌术后来化疗（出现新症状）来化疗（出现新症状）2015/5/26 东南大学附属中大医院 9 首次病程录首次病程录 什么什么情况要情况要讨论？讨论？新增修改内容：新增修改内容：（4 4）诊疗计划：）诊疗计划：病情评估，病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径写明入临床路径。经治经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后医师或值班医师完成首次病程记录书写后2424小时内，须有小时内，须有主治及以上医师主治及以上医师审阅并签名审阅并签名 。2015/5/26 东南大学附属中大医院 10 首次病程录首次病程录 医师医师签名：上级医师签名：上级医师-主治及副高，梯队？主治及副高，梯队？日常病程录日常病程录 新增内容新增内容：日常病程记录日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新新入院病人应连续记录入院病人应连续记录3 3天病程记录（含首次病程录）。天病程记录（含首次病程录）。对病危患者对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天每天至少至少一次一次，记录时间，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少应当具体到分钟。对病重患者，至少2 2天天记录记录一次一次病程记录。对病病程记录。对病情稳定的患者，至少情稳定的患者，至少3 3天天记录记录一次一次病程记录病程记录。（卫生部原文。（卫生部原文+省要省要求）求）对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录。相关规定的要求记录病程记录。旧版：旧版：5.5.病程记录一般病程记录一般每天记录一次每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少注明时间；对病情稳定的患者至少3 3天天记录一次病程记录；记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少或恢复期患者至少5 5天记录一次。天记录一次。2015/5/26 东南大学附属中大医院 11 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：4.4.病程记录由经治医师书写为主，病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅审阅签字。签字。旧版：旧版：4.4.病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。进行检查，作必要修改和补充并签字。2015/5/26 东南大学附属中大医院 12 日常病程录日常病程录 删减删减内容：内容：（6 6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）时可请其签字）旧版：旧版：（6 6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其近亲属、代理人、关系人、或其近亲属、代理人、关系人、患者组织患者组织介绍病情的谈话介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）要点（必要时可请其签字）2015/5/26 东南大学附属中大医院 13 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：（8 8）“对住院时间超过“对住院时间超过3030天的患者天的患者每隔每隔3030天天应有科主任或副应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的小结的“诊治经过”“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”小结不可以替代以科室为单位的大查房。”2015/5/26 东南大学附属中大医院 14 阶段小结是住院医师的工作；阶段小结是住院医师的工作；大查房是查找病区管理中是否大查房是查找病区管理中是否存在问题存在问题，讨论后新加讨论后新加 日常病程录日常病程录 新增并修改内容：新增并修改内容：（9 9）抢救病例的抢救记录）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。内容包括危重病名称、主要内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。2015/5/26 东南大学附属中大医院 15 医嘱中的抢救次医嘱中的抢救次数要有相应的病数要有相应的病程记录程记录 新增内容：新增内容：（1010）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。经治医师填经治医师填写输血申请单，交叉配血单写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中粘贴在病历专用纸中归档。应归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。注效果评价的记录。出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。外输血及应用血液制品史。日常病程录日常病程录 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：（1111）有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进是指在临床诊疗活动过程中进行的行的各种诊断、治疗性操作术各种诊断、治疗性操作术 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作步骤、结果及患者一般情况，操作操作过程是否顺利、有无过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目录江苏省手术分级管理目录（最新版）（最新版）所列为手术者，仍所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录。按照手术管理制度书写相关记录。2015/5/26 东南大学附属中大医院 17 提出的问题提出的问题最多最多 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：（1515）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。并详细记录患方的有效联系方式。待检验检待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的报告的实时日期据实补记实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修第二章修正诊断正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。双方权益。2015/5/26 东南大学附属中大医院 18 讨论讨论 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：（1616）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司）活体器官移植临床应用管理文书须符合卫生部医管司发发20122012年年124124号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移号文件内容的相关管理规定：具备活体器官移植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程植资质的医院在开展活体器官移植手术前，需严格审查程序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将序，认真填写活体器官移植临床应用管理文书，并将医院医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦人体器官移植技术临床应用与伦理委员会活体器官移植伦理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植理审查意见书、省（区、市）卫生厅（局）活体器官移植加盖公章后的批复回复意见表加盖公章后的批复回复意见表等医疗文书并入病历归档保等医疗文书并入病历归档保存。对管理文书涉及签字的部分存。对管理文书涉及签字的部分均应以本人或代理人签字均应以本人或代理人签字为准。为准。2015/5/26 东南大学附属中大医院 19 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于临床路径关于临床路径 （1717）临床路径管理记录：根据原卫生部）临床路径管理记录：根据原卫生部20092009年关于印发年关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治医临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署与患者充分沟通后签署临床路径临床路径入组入组知情同意书知情同意书归入病历归入病历档案中保存，并在首次病程录中予以说明。档案中保存，并在首次病程录中予以说明。2015/5/26 东南大学附属中大医院 20 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于临床路径关于临床路径 当患者当患者出现以下情况之一时，出现以下情况之一时，应当应当退出临床路径退出临床路径：在在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者发现患者因诊断有误而进入临床路径的；因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实其他严重影响临床路径实施的情况。施的情况。2015/5/26 东南大学附属中大医院 21 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于临床路径关于临床路径 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在记录在病程录或医师版临床路径表中，病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与简明。经治医师应当与个案管理员个案管理员交换意见，共同分析变异交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向原因并制订处理措施，及时向实施小组实施小组报告变异原因和处理报告变异原因和处理措施，并与措施，并与科室相关人员科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的交换意见，提出解决或修正变异的方法，方法，按照医疗机构的要求按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院患者出院时时将实施临床路径的情况记录在将实施临床路径的情况记录在病案首页病案首页中中（临床路径表单（临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管）可由医疗机构指定的部门负责保管）。2015/5/26 东南大学附属中大医院 22 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认 （1818）同级医疗机构同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办检验检查结果互认记录：根据卫办医发医发200620063232号文件规定以及苏卫办医号文件规定以及苏卫办医201020109191号文件、号文件、苏卫医苏卫医200645200645号文件号文件原原江苏省卫生厅关于下发关于开展江苏省卫生厅关于下发关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要求，医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要求，各医疗机构各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目，按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CRCR、DRDR）、）、CTCT、MRIMRI、核医学成像（、核医学成像（PETPET、SPECTSPECT）等。）等。2015/5/26 东南大学附属中大医院 23 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认 （1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录：只要患者能提供只要患者能提供同级医疗机构同级医疗机构医学检验和医学影像检查医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。医学医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含放射造影检查（含DSADSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。态心电图、脑电图、肌电图等。2015/5/26 东南大学附属中大医院 24 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认 （1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录：由于此类检查影响因素较多，对其结果由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊是否认可由接诊的临床医师确定，的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。般不再复查。经治医师应将患者提供的经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查结果被认可医院出具的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。2015/5/26 东南大学附属中大医院 25 日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于检验检查互认关于检验检查互认 （1818）同级医疗机构检验检查结果互认记录：）同级医疗机构检验检查结果互认记录：有下列情形之一者有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：可不列入互认范围或不受互认限制：一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值一是因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病的（如与疾病诊断不符合等）；二是检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大发展过程中变化幅度较大的；三是检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病的（如手术等重大医疗措施前）；四是检验、检查结果与病情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；情明显不符的；五是急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查六是患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。征得其知情同意。2015/5/26 东南大学附属中大医院 26 病程记录病程记录 新增内容新增内容 （1919）关于病情评估关于病情评估 所有住院患者均应进行病情评估。所有住院患者均应进行病情评估。按照相关管理规定对患按照相关管理规定对患者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；者入院时、治疗前病情实施评估，可记录在首次病程录中；治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。治疗中病情评估可记录在日常病程记录中。2015/5/26 东南大学附属中大医院 27 怎样进行怎样进行 病情评估？病情评估？日常病程录日常病程录 新增内容：新增内容：关于病情评估关于病情评估 （1919）病情评估记录：）病情评估记录：经治医师应对患者全面情况进行评估，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照包括病情轻重、缓急、营养状况等做出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。新入院患者、转科患者新入院患者、转科患者初次病情评估初次病情评估应由具有应由具有法定资质的经治医法定资质的经治医师师完成；完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者术以及治疗效果不佳的患者等应进行等应进行病情再评估病情再评估。手术患者应在。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再病情再评估评估应由应由主治及以上职称的医师完成主治及以上职称的医师完成。2015/5/26 东南大学附属中大医院 28 新增内容：新增内容：关于病情评估关于病情评估 病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：病情评估记录格式可以在病程记录中续写。内容包括：主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊主要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病情评估可在病情评估可在术前小结中术前小结中记录或在记录或在术前讨论记录中术前讨论记录中体现。出体现。出院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中上级医师查房记录中能够能够反映出对患者的病情评估内容者，反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写病情评可以不再另行书写病情评估记录。估记录。2015/5/26 东南大学附属中大医院 29 日常病程录日常病程录 交交(接接)班记录班记录 新增内容：新增内容：交交(接接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。医师签名等。（卫生部原文卫生部原文）3 3交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病患者目前诊断，主要病情情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项。2015/5/26 东南大学附属中大医院 30 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录 修改内容：修改内容：1 1会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其或者其他医疗机构他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断诊断、申请会诊的、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。申请单右上角书写“急”字处并画圈。旧版：旧版：（他）科（他）科 缺了“诊断”缺了“诊断”2015/5/26 东南大学附属中大医院 31 会诊申请和会诊记录会诊申请和会诊记录 删减、修改内容：删减、修改内容：2 2会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经院外会诊需经科主任或主任医师审签科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案。并经医务处（科）备案。（新加的新加的）5 5会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在诊医师应在会诊当日的会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。病程记录中记录会诊意见执行情况。（卫生部原文卫生部原文）6 6常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4848小时小时内内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟内到分钟内到场场 （旧版：（旧版：2424小时，“及时完成”小时，“及时完成”），并在，并在会诊结束后即刻会诊结束后即刻完成完成会诊记录。会诊记录。（卫生部原文卫生部原文）2015/5/26 东南大学附属中大医院 32 转出（入）记录转出（入）记录 修改内容：修改内容：2.2.转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情主诉、入院情况、况、（卫生部原文）（卫生部原文）入院诊断、诊疗经过、目前情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。录需经主治医师审签。2015/5/26 东南大学附属中大医院 33 转出（入）记录转出（入）记录 修改内容：修改内容：3 3.转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最最迟不超过迟不超过2424小时小时。另立专页另立专页，并在横行适中位置标明并在横行适中位置标明“转入转入记录记录”。转入记录内容包括入院日期转入记录内容包括入院日期，转入日期转入日期，患者姓名患者姓名、性性别别、年龄年龄，转入前病情转入前病情，转入原因转入原因，转入本科后的问诊转入本科后的问诊、体体检及重要检查结果检及重要检查结果，转入后的诊断转入后的诊断、病情评估病情评估及治疗计划及治疗计划。2015/5/26 东南大学附属中大医院 34 病例讨论记录病例讨论记录 删减、修改内容：删减、修改内容：病例讨论记录包括疑难病例讨病例讨