中西医结合治疗肺心病急期的理论与实践.pptx

方邦江，主任医师，教授，医学博士，博士后，博士研究生导师。现任上海中医药大学附属龙华医院科急救科（国家重点临床专科）主任、急救研究室主任。从事中西医结合临床与研究工作三十年，在治疗危急重症等方面具有丰富经验。现任上海市中医药学会急诊分会主任委员、中华医学会急诊分会委员、卫生部海峡两岸医药卫生急诊专业委员会委员、上海市医学会急诊专科委员会秘书，华东地区危急重病急救医学协作委员会常委和中西医结合协作分会主任委员，上海市卫生局急诊、ICU 质控中心委员兼全市中医系统质控主任；先后承担了国家自然科学基金等国家和省部级科研课题20余项，参与科研课题30余项，发表医学论文90余篇，主编和合作编写医学著作12部，编写全国本科生和研究生教材共5 部，获得厅局级以上科研成果 奖励8项，发明专利6项。第1页/共66页一、流行病学概况一、流行病学概况二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断四、肺心病的治疗四、肺心病的治疗主要内容：主要内容：第2页/共66页一、流行病学概况第3页/共66页概述：概述：u 慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病。是指由肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先心病或左心病变引起者。第4页/共66页流行病学研究表明：流行病学研究表明：我国肺心病发病率约为4，大于15岁人群约为7；患病率北方高于南方，农村高于城市；肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果差；严重危害人民身体健康第5页/共66页流行病学研究表明：流行病学研究表明：吸烟人群中发病率高患病率随年龄增长而增高，多数40岁急性发作以冬春季多见呼吸道感染为急性发作的诱因第6页/共66页二、病因及发病机制第7页/共66页主要是慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,占84%;余依次为重症肺结核(5.91%),支气管哮喘(4.44%),支气管扩张(2.81%)及其它;急性发作的诱因以急性呼吸道感染为主,约占85%,病死率很高(10%左右)；死亡原因依次为肺性脑病(42%)、心力衰竭（14%）、休克（12.9%)及上消化道出血(8.4%);此外还有心律失常、严重的酸碱失衡、电解质紊乱、感染、肾衰、DIC等病因病因第8页/共66页发病机制（Pathogenesis)1.肺动脉高压的形成(pulmonary artery hypertension)功能性因素(functional factors)解剖性因素(anatomy factors)血容量增多和血液粘滞度增加第9页/共66页发病机制肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素缺 氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压第10页/共66页发病机制肺动脉高压的形成 肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖性因素解剖性因素慢性炎症肺泡内压呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压第11页/共66页发病机制肺动脉高压的形成 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压 水钠潴留第12页/共66页发病机制肺动脉高压的形成正常肺动脉压力：正常肺动脉压力：收缩压：收缩压：151530mmHg 30mmHg 舒张压：舒张压：5 510mmHg10mmHg 平均压：平均压：101020mmHg20mmHg显性肺动脉高压：显性肺动脉高压：静息肺动脉平均压20mmHg隐性肺动脉高压：隐性肺动脉高压：静息肺动脉平均压30 mmHg第13页/共66页发病机制肺动脉高压的形成右心导管是诊断和评价肺动脉高压的右心导管是诊断和评价肺动脉高压的金标准金标准功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据功能性因素是可逆性的是临床治疗肺心病的依据第14页/共66页发病机制肺动脉高压的形成2.心脏病变(heart diseases)和心力衰竭(heart failure)肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调第15页/共66页发病机制肺动脉高压的形成3.其他重要器官的损害主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能损害第16页/共66页三、临床表现及诊断第17页/共66页肺、心功能失代偿期 （1 1）呼吸衰竭）呼吸衰竭 症状：症状：呼吸困难加重，夜间明显；呼吸困难加重，夜间明显；肺性脑病：头痛、失眠、食欲下降，白天肺性脑病：头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、谵妄嗜睡，表情淡漠、神志恍惚、谵妄第18页/共66页肺、心功能失代偿期 体征：体征：球结膜充血、水肿、发绀；球结膜充血、水肿、发绀；视网膜血管扩张、视神经乳头水肿；视网膜血管扩张、视神经乳头水肿；腱反射减弱或消失，出现病理反射；腱反射减弱或消失，出现病理反射；皮肤潮红、多汗（高碳酸血症导致周围血管扩皮肤潮红、多汗（高碳酸血症导致周围血管扩张）张）第19页/共66页肺、心功能失代偿期 （2 2）右心功能衰竭）右心功能衰竭 症状：症状：气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心气促，心悸、食欲下降、腹胀、恶心 体征：体征：颈静脉怒张、明显发绀颈静脉怒张、明显发绀心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音或舒张心率增快，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音或舒张期杂音期杂音肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性肝肿大且有压痛，肝颈静脉返流征阳性腹水、下肢水肿腹水、下肢水肿出现肺水肿、全心衰竭出现肺水肿、全心衰竭第20页/共66页肺、心功能失代偿期 辅助检查辅助检查（一）（一）X X线检查线检查:肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征肺动脉高压征肺动脉高压征：具有下列中一项即可诊断：具有下列中一项即可诊断右下肺动脉干横径右下肺动脉干横径 15mm15mm；其横径与气管横径比值；其横径与气管横径比值 1.071.07；动态观察右下肺动脉干增宽动态观察右下肺动脉干增宽2mm2mm以上；以上；肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度 3mm3mm；中央肺动脉扩张，外周血管纤细；中央肺动脉扩张，外周血管纤细；肺动脉圆锥突出（右前斜位）或其高度肺动脉圆锥突出（右前斜位）或其高度 7mm7mm；右心室增大；右心室增大；第21页/共66页肺动脉高压征肺动脉高压征 ：第22页/共66页（二）心电图检查：（二）心电图检查：电轴右偏、额面平均电轴电轴右偏、额面平均电轴 9090；V V1 1 R/S 1R/S 1；V V1 1 QRSQRS呈呈qRqR；重度顺钟向转位：重度顺钟向转位：V V5 5 R/S1 R/S1；RVRV1 1+SV+SV5 51.05mV1.05mV；aVR R/SaVR R/S或或R/Q 1R/Q 1；V V1 1 V V3 3呈呈QSQS、QrQr、qrqr（需除外心梗）；（需除外心梗）；肺型肺型P P波；波；右束支传导阻滞及肢导联低电压；右束支传导阻滞及肢导联低电压；第23页/共66页（三）超声心动图检查（三）超声心动图检查（至少具备（至少具备1+11+1条）条）主要条件：主要条件：右室流出道内径右室流出道内径 30mm30mm；右室内径右室内径 20mm20mm；右室前壁厚度右室前壁厚度 5mm5mm或前壁搏动幅度增强；或前壁搏动幅度增强；左、右心室内径比值左、右心室内径比值21.41.4；肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像：肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像：a a波低平或波低平或2mm2mm，或有收缩中期关闭征或有收缩中期关闭征第24页/共66页 次要条件：次要条件：室间隔厚度室间隔厚度 12mm12mm，搏幅，搏幅5mm5mm或呈矛盾运动征像；或呈矛盾运动征像；右心房增大右心房增大 25mm25mm（剑突下区探查）；（剑突下区探查）；三尖瓣前叶曲线三尖瓣前叶曲线DEDE、EFEF速度增快，速度增快，E E峰呈高尖型，或峰呈高尖型，或有有ACAC间期延长；间期延长；二尖瓣前叶曲线幅度低，二尖瓣前叶曲线幅度低，CE18mmCE18mm，CDCD段上升慢、段上升慢、延长，呈水平位或有延长，呈水平位或有EFEF下降速度减慢，下降速度减慢，90mm/s A2)；(2)X线检查：a.右肺下动脉干扩张 i.横径15mm；ii.右肺下动脉径与气管横径比值1.07；iii.经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上第29页/共66页诊断依据：b.肺动脉段中度凸出或其高度3mm；c.中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比；d.圆锥部显著凸出(右前斜位45)或“椎高”7mm；e.右心室增大 第30页/共66页诊断依据：3.超声心动图诊断标准 主要条件:a.右心室流出道增宽内径30毫米；b.右心室内径32毫米；c.右心室前壁的厚度5.0毫米.或有前壁搏动幅度增强者；d.左/右心室内径比值2；e.右肺动脉内径18毫米,或肺动脉干=20毫米；f.右心室流出道/左心房内径比值1.4；g.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压危象者(a波低平或2毫米,有收缩中期关闭征等第31页/共66页 参考条件:a.室间隔厚度12毫米,搏幅5毫米或矛盾运动征象者；b.右心房增大25毫米(剑突下区)；c.三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；d.二尖瓣前叶曲线幅度低,CE 18 毫米,CD段上升缓慢,延长,呈水平或有EF下降速度减慢,90毫米/秒 第32页/共66页四、肺心病的治疗第33页/共66页1.一般治疗 (1)积极控制感染(慢性、反复、耐药、混合）抗生素应用注意：a.静脉用药；b.联合用药；c.经验用药；d.根据药代动力学和药效学科学使用抗菌药物,如：内酰胺类为时间依赖型，氨基糖苷类为浓度依赖型；e.综合治疗.第34页/共66页慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者抗生素应用参考表（表1）组组 别别 病原微生物病原微生物 抗生素抗生素 I级及级COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 级及级COPD急性加重 无铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等级及级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素 以上细菌及铜绿假单孢菌 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)第35页/共66页专科医疗特色与学科优势心肺复苏后综合征、严重脓毒症患者心肺复苏后综合征、严重脓毒症患者第36页/共66页(2)解除支气管痉挛,促进痰液引流 a.支气管扩张剂的运用 i.抗胆碱能药物 ii.2受体激动剂主要用沙丁胺醇、特布他林 iii.茶碱类 临床常用氨茶碱 临床上我们建议:溴化异丙托品80g+博利康尼0.25或沙丁胺醇200g,雾化吸入q8h；氨茶碱0.25g+5%GS250ml 每日两次静脉滴注第37页/共66页b.消除气道非特异性炎症,糖皮质激素的使用 i.应用2受体兴奋剂后FEV1较用药前增加15%,说明其气道阻塞有一定的可逆性者；ii.对多种过敏原皮肤试验50%以上是阳性的特应质者；iii.痰或周围血嗜酸粒细胞计数增高者；iiii.双肺可闻及明显哮鸣音；有以上四条中的一条方可使用糖皮质激素治疗.而且激素有掩盖病情、感染扩散、低钾、消化道溃疡等副作用，故建议仅在病人支气管痉挛明显时使用。第38页/共66页c.稀释痰液,促进气道分泌物排出 i.纠正失水,湿化气道；ii.中药三拗汤和瓜蒌薤白半夏汤和桔梗汤既可解除支气管痉挛,又能稀释痰液,促进气道分泌物排出；iii.粘液溶解剂和祛痰剂：目前循证医学观察,其临床疗效不十分肯定；iiii.物理方法促进排痰 第39页/共66页（3）纠正电解质紊乱和酸碱失衡 呼吸性酸中毒最多,占47.8-86.8%；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒次之,占7.4-31%；再次为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,占5.2-22.2%；单纯代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和“三重”酸碱失衡较少见。第40页/共66页 a.呼吸性酸中毒 i.改善肺心功能，严重失代偿性呼酸还需 建立人工气道；ii.纠正电解质紊乱，如有严重高钾血症时,可酌情给予25%葡萄糖液300ml中加普通胰岛素16静脉滴注；iii.关于补碱问题，原则上不予补碱,当PH在7.2以下时可适当输注5%碳酸氢钠；b.呼酸+代酸 重点是改善通气和抗感染（切忌用碱剂）第41页/共66页 c.呼酸+代碱：停用呼吸兴奋剂、停用碱化利尿剂和碱性药物，此时不能单纯着眼于改善通气，而应根据血Cl-水平分为三度采取如下措施：i.Cl-90mmol/l左右 小便量在500ml以上者,每24小时要补钾6-9克,除了按2浓度静脉补钾外,其余口服,对于不能口服补钾的患者应鼻饲给钾,(30分钟99%在小肠吸收).补钾时最好用0.9%NS稀释(在补钾时同时补氯)第42页/共66页 ii.Cl-80-90mmol/l 除上述措施外,可小剂量的(常用量的1/2-1/3)短期间歇的给予酸化利尿剂如氨本喋啶、安体舒通、醋氮酰胺等，因有保钾、氯的作用，但决不能作为常规用药第43页/共66页iii.Cl-80mmol/l以下多预后不良，死亡率高达80%以上，低于70mmol/l以下，几乎100%死亡。此时可加入盐酸精氨酸20克，用5%GS500ml稀释后静滴，并且指出：在呼酸合并代碱时，可引起抽搐和呼吸骤停，此时，决不可用镇静剂，在低钾未纠正之前，也不可补钙，否则会引起心肌应激性增高而发生心律失常、心脏骤停，发生阿斯综合征，只有在低钾纠正后，方可补钙（用氯化钙）同时，尚可酌情肌注25%硫酸镁2ml，qdbid第44页/共66页d.三重性酸碱失衡(TABD):治疗原则:维持PH正常,兼顾三种原发失衡 i.积极治疗原发疾病,改善肺、肾、心功能；ii.只要不存在高钾血症的危险(如挤压伤、急性肾衰和严重感染等）则应补充钾盐；iii.只要不存在水中毒的危险,或水排泄障碍和内分泌异常,则应补充水分；iiii.在以上基础上,PH明显降低或升高者,应酌情补充碱性(碳酸氢钠)或酸性(盐酸精氨酸,氯化钾)药物等第45页/共66页（4）纠正缺氧和CO2潴留 a.合理氧疗 b.呼吸兴奋剂:出现肺性脑病时使用,用呼吸兴奋剂后查血气分析,如CO2分压明显降低,则继续使用,如无明显降低,则停用。不然，反而增加机体耗氧量。c.机械通气：无创性正压机械通（NIPPV)呼吸模式：（适应症、禁忌症分别参见表2、表3）可选用压力支持（PSV）或容量保证下的压力支持（CPA）.若没有得到有效改善,应进行有创机械通气(适应症参见表4).第46页/共66页无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期 的应用指征（表2）适应证(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼 吸并出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒(pH 7.307.35)高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg)呼吸频率25次min第47页/共66页禁忌证(符合下列条件之一)表3 呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气第48页/共66页有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征（表4）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率35次min危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg)严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证第49页/共66页（5）控制性氧疗 a.给氧途径：鼻导管或Venturi面罩 其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。吸氧分数：FiO2=0.21+0.04氧流量（L/min）第50页/共66页（6）并发症 的处理 a.呼吸衰竭 死亡率占40-60%,临床主要表现为肺性脑 病,关键在于早期发现,及时处理.早期诊断要点:.眼征:球结膜充血、水肿、瞳孔缩小或扩大、对光反射迟钝或消失。眼征合并下述之一者，应考虑早期肺性脑病，合并两项者，即应按肺性脑病进行处理。第51页/共66页 .失眠或睡眠颠倒（切勿镇静）.意识障碍 .精神症状 性格反常,不合作,兴奋,多语,甚至谵妄,狂躁,动作离奇,定向力障碍,幻觉等 .早期可有头昏头痛,随病情的变化可出现肢体麻木,持物无力,二便失禁,抽搐,扑翼样震颤,全身癫痫样发作等神经症状 .不明原因的恶心、呕吐、腹胀 .面红、多汗 .紫绀明显加重第52页/共66页治疗措施:i.积极有效的抗感染 ii.肺脑合剂的应用 组成:DX5ml+可拉明0.375mg5-8支+氨茶碱 0.5g+5%GS500ml(一剂之剂量),每日12剂 iii.正确处理酸碱失衡和电解质紊乱 iiii.机械通气（参见表2、3、4）iiiii.醒脑静注射液(40ml)+5%GS/0.9%NS500ml第53页/共66页第54页/共66页b.心力衰竭 i.慎用利尿剂及强心剂 利尿剂可引起酸碱失衡和电解质紊乱,还能引起痰液粘稠,不利控制感染;强心剂临床观察效果不好,且因低氧血症、电解质紊乱而易中毒，引起心律失常;ii.大多用氨茶碱和血管扩张剂就能有效纠正 右心衰竭第55页/共66页利尿剂：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿 使用原则：宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用：氢氯噻嗪25mg，13次/d；尿量多时需加用10氯化钾10ml，3次/d，或用保钾利尿药，氨苯喋啶50100mg，13次/d重度患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，利尿可引起低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩参附注射液100ml+5%GS/0.9%NS500ml第56页/共66页强心剂：洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的药物：如毒毛旋子苷K0.1250.25mg，或西地兰0.20.4mg加入葡萄糖液内缓慢静脉推注用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发生毒性反应不应以心率作为洋地黄类药物应用和疗效评估的指征第57页/共66页洋地黄应用指征：无应用洋地黄的禁忌症；感染已控制、呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能仍未改善；合并室上性快速心律失常；以右心衰为主，无明显急性感染；合并急性左心衰。第58页/共66页重症肺心病下肢水肿常见有四种原因：i.低钠低渗血症 ii.右心功能不全 iii.低白蛋白血症 iiii.深静脉栓塞 临床低钠低渗血症、深静脉栓塞常被遗漏第59页/共66页缺氧和CO2潴留是导致水钠潴留的关键,而纠正缺氧主要是有效控制感染和解除支气管痉挛及改善心肺功能等.水肿的治疗仍以综合治疗为主;深静脉栓塞治疗:肝素钠7500-10000,ivgtt日一次,7-10天一疗程或低分子肝素钙4100皮下注射,日两次,7-10一疗程,大多能改善,但如保守治疗无效,则需介入治疗;第60页/共66页c.休克 死亡率达72%,肺心病并发休克的原因很多 临床上多为感染性,其次为出血性,心源性及 混合性休克第61页/共66页治疗:应注意以下几个问题:1.合理补充血容量 补充血容量应慎重,可同时小剂量的应用强心剂,切忌洋地黄化;2.改善通气和缺氧;3.正确纠正水盐电解质紊乱和酸碱平衡失调;4.应用激素和能量合剂;5.血管活性药物的合理应用;临床上先扩容,后用血管扩张剂,观察,必要时加用多巴胺第62页/共66页其他并发症：肺性脑病 是由缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精神症状的一种综合征，是慢性肺心病死亡的首要原因。酸碱失衡及电解质紊乱 由于缺氧和二氧化碳潴留，超出机体最大代偿能力，仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使病情更为恶化。消化道出血弥散性血管内凝血（DIC）第63页/共66页其他治疗：其他治疗：营养疗法营养疗法第64页/共66页谢 谢 !第65页/共66页感谢您的观看！第66页/共66页