高血压病的优化治疗.pptx
会计学1高血压病的优化治疗高血压病的优化治疗第1页/共71页中国心血管病报告 2006高血压患者众多：高血压患者众多：2006年中国患病人数年中国患病人数2亿亿，每年新增，每年新增1000万万高血压是我国人群发生心血管病事件的第高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。项其他危险因素时的绝对危险。中国成人血脂异常防治指南（2007）第2页/共71页达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg*单因素Logistic 回归分析结果，P0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为我国三甲医院门诊高血压总达标率仅为31.1%31.1%0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率总达标率1 1级高血压级高血压2 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压第3页/共71页达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg存在伴发疾病的患者血压达存在伴发疾病的患者血压达标率低标率低*多元Logistic 回归分析结果，P0.05与单纯高血压患者相比0%10%20%30%40%50%总达标率总达标率单纯高血压单纯高血压伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病伴肾脏疾病伴肾脏疾病第4页/共71页 The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of knowledge,and in fact for aught we know.the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with,even were it certain that we could control it.高血压可能是一种重要的高血压可能是一种重要的代偿机代偿机制制，我们不应该干预它，我们不应该干预它 Paul Dudley White,1937年年时光回到时光回到时光回到时光回到19371937年年年年高血压：从无需治疗时代穿越高血压：从无需治疗时代穿越高血压：从无需治疗时代穿越高血压：从无需治疗时代穿越第5页/共71页罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康n n19451945年总统的医生宣称：罗斯福总统年总统的医生宣称：罗斯福总统年总统的医生宣称：罗斯福总统年总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好健康状况很好健康状况很好健康状况很好！n n19451945年年年年4 4月月月月1212日，罗斯福总统死於脑溢血日，罗斯福总统死於脑溢血日，罗斯福总统死於脑溢血日，罗斯福总统死於脑溢血 “Franklin D.Franklin D.Roosevelts health was excellent”Roosevelts health was excellent”！？！？！？！？19441944年年年年诺曼底登陆诺曼底登陆再次连任再次连任雅尔塔会议雅尔塔会议Messerli,F.H.N Engl J Med 1995第6页/共71页抗高血压治疗的发展历程抗高血压治疗的发展历程血管血管扩张剂 -受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂其他其他其他其他?外周抗交感神经药外周抗交感神经药物物神经结阻断剂神经结阻断剂藜芦属生物碱藜芦属生物碱中枢中枢 2 激激动剂非非DHPs类钙离子拮抗离子拮抗剂 -受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂噻嗪类利尿利尿剂DHPsDHPs 类类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂ARBsARBs1940s195019571960s1970s1980s1990s2006+ACEACEI I疗效疗效耐受性耐受性第7页/共71页高血压病治疗的思路高血压病治疗的思路血压达标综合危险因素防控预防和抗动脉粥样硬化09 ESH 米兰减少血管事件第8页/共71页n n血压目标？血压目标？n n降压的速度？降压的速度？n n首选的治疗药物？首选的治疗药物？n n合理的联合治疗方案合理的联合治疗方案n n其他危险因素的防控其他危险因素的防控n n合并的临床或者亚临床状态合并的临床或者亚临床状态n n.高血压的优化治疗高血压的优化治疗第9页/共71页血压目标血压目标第10页/共71页25%25%50%75%50%75%血压控制达标的随访比率(%)25%25%50%75%50%75%25%25%50%75%50%75%25%25%50%75%50%110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心心脏事件事件(%)治治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者高危患者)治治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高危患者高危患者 主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件(%)调整后整后 HR136140 1440102030心血管事件心血管事件(%)35治治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321调整后整后HR81-904560治治疗 SBP(mmHg)0J 形曲线现象形曲线现象第12页/共71页血压目标低限血压目标低限血压目标低限血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg(120mmHg(和舒张压和舒张压和舒张压和舒张压70 mmHg)70 mmHg)时可能会对预后产生不利影响时可能会对预后产生不利影响时可能会对预后产生不利影响时可能会对预后产生不利影响血压低限因人而异：血压低限因人而异：血压低限因人而异：血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄年龄年龄年龄/临床状况临床状况临床状况临床状况/血流自动调节能力等因素有关血流自动调节能力等因素有关血流自动调节能力等因素有关血流自动调节能力等因素有关平稳和缓降压平稳和缓降压平稳和缓降压平稳和缓降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓稳和缓稳和缓稳和缓J 形曲线现象形曲线现象第13页/共71页ESC/ESH2009修改要点修改要点 启动降压治疗的血压水平和血压控制目标启动降压治疗的血压水平和血压控制目标 一般人群：一般人群：140/90140/90，140/90140/90 高危以上人群：高危以上人群：130/85130/85，130/8060 60 岁岁n n老年患者常需联合用药，且收缩压降至老年患者常需联合用药，且收缩压降至140140mmHg mmHg 以下较困难，而舒张压降至以下较困难，而舒张压降至7070mmHg mmHg 以下可能不利，以下可能不利，因此建议老年人的收缩压目标为因此建议老年人的收缩压目标为150150mmHgmmHgn n老年单纯收缩期高血压首先考虑钙拮抗剂、利尿剂老年单纯收缩期高血压首先考虑钙拮抗剂、利尿剂n n合并前列腺肥大者可优先使用合并前列腺肥大者可优先使用 阻滞剂阻滞剂第44页/共71页n n顽固性老年收缩性高血压，辅以长效硝酸酯类降压有效,难以控制的老年收缩期高血压其动脉血压波形有突出的反折波，在肌性动脉僵硬和内皮功能异常，硝酸酯能产生内皮非依赖性血管舒张作用，减少收缩压和脉压差这种硝酸酯类药物的作用甚至不因为硝酸酯的耐药而减弱第45页/共71页超高龄的老年人（大于超高龄的老年人（大于80 岁）是岁）是否需要降压（否需要降压（HYVET实验）？实验）？第46页/共71页HYVET试验试验:治疗后血压水平与终点事件的关系治疗后血压水平与终点事件的关系 =160治疗9个月时的收缩压水平总死亡率心血管死亡每1000病人年的发生率010203040506070ESH 2009 Congress第47页/共71页妊娠高血压妊娠高血压第48页/共71页诊断及治疗原则诊断及治疗原则n n血压血压140/90140/90mmHgmmHg，或血压较孕前或孕早期或血压较孕前或孕早期升高升高25/1525/15mmHgmmHg，至少二次，间隔至少二次，间隔6 6 小时小时（妊娠妊娠20 20 周后周后）n n治疗目的是减少母亲的危险，但必须兼顾胎儿治疗目的是减少母亲的危险，但必须兼顾胎儿安全安全n n当血压升高当血压升高170/110170/110mmHg mmHg 时，积极降压，以时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见目前尚无一致的意见第49页/共71页常用于妊娠高血压的药物常用于妊娠高血压的药物n n甲基多巴甲基多巴：0.25-0.5g 0.25-0.5g，3 3 次次/日日,是国外在妊娠期是国外在妊娠期间使用最广泛的第一线降压药物。间使用最广泛的第一线降压药物。n n硝苯地平硝苯地平,拉西地平等钙拮抗剂：注意不能与硫酸拉西地平等钙拮抗剂：注意不能与硫酸镁合用，（潜在的协同作用可导致低血压）镁合用，（潜在的协同作用可导致低血压）n n-受体阻断剂：如阿替洛尔受体阻断剂：如阿替洛尔，25-50mg25-50mg，2-3 2-3 次次/日，长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能日，长期使用有引起胎儿生长迟缓的可能n n拉贝洛尔（拉贝洛尔（LabetololLabetolol）：）：25-50mg25-50mg，2 2次次/日日第50页/共71页妊娠高血压紧急降压的药物妊娠高血压紧急降压的药物n n拉贝洛尔拉贝洛尔:25-50mg 25-50mg 加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖20-2420-24mlml，静脉推注。静脉推注。15 15 分钟后可重复。分钟后可重复。n n肼苯达嗪肼苯达嗪:5mg 5mg 加加5%5%葡萄糖葡萄糖2020ml ml 静脉缓慢推注，静脉缓慢推注，每每5 5 分钟测血压一次，分钟测血压一次，2020分钟后，若血压仍分钟后，若血压仍160/110160/110mmHgmmHg，可重复给药可重复给药5-105-10mgmg。若舒若舒张压达张压达9090mmHg mmHg 或以下则停药。或以下则停药。第51页/共71页孕期不宜使用的降压药孕期不宜使用的降压药n nACE-IACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形n n血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB)ARB)n n利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。重，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。第52页/共71页高血压危象高血压危象n n高血压急症n n高血压亚急症第53页/共71页高血压急症高血压急症n n血压严重升高（180/120mmHg）n n伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等n n高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害第54页/共71页高血压急症的处理高血压急症的处理n n持续监测血压n n静脉用药：1 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，26h内降至约160/100-110mmHg，2448h 逐步达到正常水平。第55页/共71页急性主动脉夹层急性主动脉夹层n n如果病人耐受，应将SBP控制在100以下n n避免只应用硝普钠等血管扩张剂而不应用-受体阻滞剂，因为遏制夹层扩展的关键措施是降低主动脉的收缩强度及速度，扩张血管引起的反射性的心动过速恰恰是促进瘤体向前撕列的因素之一，正确的方法是二者合用。第56页/共71页第57页/共71页脑血管病急性期的降压治疗脑血管病急性期的降压治疗第58页/共71页出血性卒中出血性卒中n n若若SBPSBP 200mmHg200mmHg，DBP DBP 110mmHg110mmHg，在脱水降压在脱水降压的同时，平稳降压，使血压降至略高于发病前的的同时，平稳降压，使血压降至略高于发病前的水平，或在水平，或在180/105180/105mmHgmmHg左右为宜左右为宜n n若若SBPSBP在在70-200mmHg70-200mmHg，DBP100-110mmHg,DBP100-110mmHg,不急于不急于降压，可通过脱水降颅压，并严密观察血压变化，降压，可通过脱水降颅压，并严密观察血压变化，若血压继续升高，则按前者处理若血压继续升高，则按前者处理n n若若SBPSBP 165mmHg165mmHg，DBPDBP 95mmHg95mmHg，则不需降压则不需降压治疗，仅通过降低颅内压使血压正常治疗，仅通过降低颅内压使血压正常n n脑出血进入恢复期后，应积极使血压达标脑出血进入恢复期后，应积极使血压达标第59页/共71页缺血型卒中缺血型卒中n n若若185185 SBPSBP 210mmHg210mmHg，不必急于降压治疗，应不必急于降压治疗，应严密观察血压变化严密观察血压变化n n若若SBPSBP 220 mmHg220 mmHg，DBPDBP 120mmHg120mmHg，应给予缓慢应给予缓慢降压治疗，防止血压过低降压治疗，防止血压过低n n一旦发生出血性梗死，应使一旦发生出血性梗死，应使SBPSBP180mmHg180mmHg，DBPDBP105mmHg105mmHgn n脑梗死在溶栓治疗前后，应使脑梗死在溶栓治疗前后，应使SBPSBP180mmHg180mmHg，DBPDBP105mmHg180/120mmHg）n n不伴靶器官损害第61页/共71页高血压亚急症处理原则高血压亚急症处理原则n n严密检测血压n n调整或重新制定降压治疗方案n n注意联合治疗使病人血压逐渐恢复至正常状态n n切忌予静脉或大计量口服药物快速降压，否则会存在更大风险第62页/共71页高血压患者最常见的问题高血压患者最常见的问题n n没有症状还需吃药吗？没有症状还需吃药吗？n n高血压患者是否需要终生吃药？高血压患者是否需要终生吃药？n n血压正常后继续用药，是否会越来越低？血压正常后继续用药，是否会越来越低？n n长期用药会不会由副作用？长期用药会不会由副作用？.第63页/共71页谢谢谢谢!第64页/共71页
