麻醉期间的液体管理.pptx
麻醉期间的液体管理麻醉期间的液体管理麻醉期间液体管理的重要性麻醉期间液体管理的重要性n n是维持组织良好灌注的基础是维持组织良好灌注的基础n n是保证生命体征平稳的基础是保证生命体征平稳的基础n n是开展麻醉期间治疗工作的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础n n也是术后良好恢复的基础也是术后良好恢复的基础n n是麻醉医生每天面对的是麻醉医生每天面对的头等大事头等大事n n又是到目前为止又是到目前为止争议最多争议最多的一件事的一件事麻醉期间输液的目的麻醉期间输液的目的zz维持有效循环血容量维持有效循环血容量zz保证保证重要重要器器官官和组织的氧供和组织的氧供zz维持水、电解质和酸碱的平衡维持水、电解质和酸碱的平衡zz维持凝血功能正常维持凝血功能正常zz血液稀释，节约用血血液稀释，节约用血zz特殊用药的给予特殊用药的给予术中容量评估的途径术中容量评估的途径n n1心率n n2无创血压n n3尿量，颈静脉充盈度，四肢皮肤色泽和温度n n4血氧饱和度n n5超声心动图有创血流动力学监测有创血流动力学监测n n1 1中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）n n2 2有创动脉压有创动脉压n n3 3肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP)PAWP)n n4 4心室舒张末期容量心室舒张末期容量(EDV),(EDV),左心左心EDVEDV测定采用超声测定采用超声心动图，右心心动图，右心EDVEDV测定采用漂浮导管。测定采用漂浮导管。n n5FloTrac5FloTrac是一个持续监测心输出量的系统。是一个持续监测心输出量的系统。FloTracFloTrac是目前临床检测血容量的有效方法，每搏是目前临床检测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。统对输液治疗反应的一项有效指标。实验室检测实验室检测n n1动脉血气分析，电解质，血糖。n n2血红蛋白（Hb),红细胞压积（Hct）。n n3凝血功能。术中输液需解决的五个问题术中输液需解决的五个问题用用量量性性质质时时机机速速度度特特殊殊围术期机体液体需要量围术期机体液体需要量n n1生理需要量n n2术前禁食后液体缺失量n n3手术期间体液再分布n n4麻醉导致的血管扩张n n5术中失血量常用的液体种类晶体液：晶体液：RL胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐明胶、右旋糖酐晶、胶复合液晶、胶复合液胶体溶液胶体溶液-容量补充容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量过敏、价格比较昂贵晶体液不适宜于扩充血浆容量晶体液不适宜于扩充血浆容量n n扩容效力低下扩容效力低下(30%)(30%)，维持时间太短，必须大量，维持时间太短，必须大量输入输入n n大量输入易导致组织水肿大量输入易导致组织水肿n n不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。灌注，尤其是重要脏器的微循环。n n危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。大大增加。低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。增加尿量。理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管内停留时间；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；在体内容易代谢和排出；无过敏反应和组织毒性。无过敏反应和组织毒性。围术期机体液体需要量围术期机体液体需要量n n1生理需要量n n2术前禁食后液体缺失量n n3手术期间体液再分布n n4麻醉导致的血管扩张n n5术中失血量术中常规术中常规补液补液方案方案n n术中所需输入液体总量的计算公式如下：术中所需输入液体总量的计算公式如下：输入液输入液输入液输入液体总量体总量体总量体总量CVE+CVE+生理需要量生理需要量生理需要量生理需要量+累计缺失量累计缺失量累计缺失量累计缺失量+继续损继续损继续损继续损失量失量失量失量+第三间隙缺失量第三间隙缺失量第三间隙缺失量第三间隙缺失量。n n补偿性扩容补偿性扩容补偿性扩容补偿性扩容(compensatory intravascular volume(compensatory intravascular volume expansionexpansion，CVE)CVE)由于麻醉本身可引起一定范围由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功或某一程度上的血管扩张和心功能能能能抑制，故在麻抑制，故在麻醉前应进行适当的醉前应进行适当的CVECVE，以弥补麻醉导致的相对，以弥补麻醉导致的相对性容量不足。一般在麻醉前或诱导的同时就必须性容量不足。一般在麻醉前或诱导的同时就必须静滴静滴57ml/kg57ml/kg的胶体来实施的胶体来实施CVECVE。每日生理需要量每日生理需要量体体 重重 液体容量（液体容量（ml/kg)ml/kg)输入速度输入速度ml/(kg.h)ml/(kg.h)第一个第一个10kg 100 410kg 100 4第二个第二个10kg 50 210kg 50 2以后每个以后每个10kg 20-25 110kg 20-25 1累计缺失量累计缺失量n n生理需要量禁食时间术前额外丢失量和第三间隙丢失量第三间隙转移量第三间隙转移量n n麻醉手术期间部分液体进入第三间隙，可导致血管内容量明显减少。可用平衡盐溶液补充。再分布量多少与手术部位和方式有关，较小手术每小时需2-ml/kg,中等手术需4-6ml/kg,较大暴露创面的手术需7-10ml/kg。术中继续损失量术中继续损失量n n包括术中失血量和组织间液丢失包括术中失血量和组织间液丢失手术失血：手术失血：术中每丢失术中每丢失1ml1ml全血，需补充晶体液全血，需补充晶体液3ml3ml，必要时，必要时给予血浆代用品维持循环稳定；给予血浆代用品维持循环稳定；如果出血量超过如果出血量超过1015%1015%，就需要补充浓缩红细胞和血，就需要补充浓缩红细胞和血浆；浆；出血量超过出血量超过3050%3050%，就需要输注新鲜冰冻血浆、冷沉，就需要输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀（凝血因子）；淀（凝血因子）；出血量超过出血量超过70%70%80%80%，就需要术中一定量的血小板。，就需要术中一定量的血小板。一般来说，每出血一般来说，每出血1000ml1000ml，大概需要回输浓缩红细胞，大概需要回输浓缩红细胞4545个单位，血浆个单位，血浆500700ml500700ml。因为一个单位的浓缩红细胞。因为一个单位的浓缩红细胞来源于来源于200ml200ml全血。全血。不同年龄平均血容量不同年龄平均血容量新生儿：成人:早产儿 95ml/kg 男性 75ml/kg 足月儿 85ml/kg 女性 65ml/kg 小儿 80ml/kg n n组织间液丢失n n放腹水前和放腹水初始阶段由于腹腔压力高导致心脏前负放腹水前和放腹水初始阶段由于腹腔压力高导致心脏前负荷明显增高，此时快速补容显然可能导致心衰，并难以维荷明显增高，此时快速补容显然可能导致心衰，并难以维持循环稳定效果。此时主要使用血管活性药物维持循环稳持循环稳定效果。此时主要使用血管活性药物维持循环稳定。定。n n放腹水后期腹压明显减轻，放腹水后期腹压明显减轻，CVPCVP开始下降，此时开始增加开始下降，此时开始增加补液量和速度，逐步减少血管活性药物用量。补液量和速度，逐步减少血管活性药物用量。n n腹水量腹水量1000ml1000ml的患者要注意患者组织间液明显减少，要的患者要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体液。适当增加晶体液。扩容步骤尽早：尽早：尽早：尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺足量：足量：足量：足量：第第第第1 1小时小时小时小时202030ml/kg30ml/kg（补充禁食、血管扩（补充禁食、血管扩（补充禁食、血管扩（补充禁食、血管扩张量）张量）张量）张量）晶：胶晶：胶晶：胶晶：胶1 13 3：1 1次序：次序：次序：次序：少量晶体液（少量晶体液（少量晶体液（少量晶体液（250250500ml500ml）胶体液扩）胶体液扩）胶体液扩）胶体液扩容（容（容（容（202025ml/kg25ml/kg）晶体液维持）晶体液维持）晶体液维持）晶体液维持监测：监测：监测：监测：评估组织灌注状态评估组织灌注状态评估组织灌注状态评估组织灌注状态扩容的目标zzHb 8-10 gm%HCT 25-30%Hb 8-10 gm%HCT 25-30%zzCVP 5 cmHCVP 5 cmH2 2OOzzBPBP波动波动波动波动 20%20%zz尿量尿量尿量尿量 1 ml/kg.h1 ml/kg.hzz白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 25gm/L 25gm/Lzz血浆血浆血浆血浆 KK+Na Na+Cl Cl-Ca Ca+Mg Mg+正常正常正常正常zz防止负荷过度防止负荷过度防止负荷过度防止负荷过度围术期开放输液和限制输液的争论围术期开放输液和限制输液的争论支持开放输液者指出充分容量负荷的优点支持开放输液者指出充分容量负荷的优点支持开放输液者指出充分容量负荷的优点支持开放输液者指出充分容量负荷的优点1 1术中循环稳定术中循环稳定2 2术后恶心呕吐发生率低术后恶心呕吐发生率低3 3提早进食固体食物提早进食固体食物4 4缩短住院时间缩短住院时间主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点1 1术后循环呼吸系统并发症增加术后循环呼吸系统并发症增加2 2影响伤口愈合影响伤口愈合3 3有增加围术期死亡的风险有增加围术期死亡的风险液液液液体体体体周周周周转转转转率率率率及及及及代代代代谢谢谢谢率率率率高高高高，禁禁禁禁食食食食时时时时间间间间过过过过长长长长会会会会导导导导致致致致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒 “2-4-6-82-4-6-8”原原原原则则则则：清清清清饮饮饮饮料料料料，母母母母乳乳乳乳，婴婴婴婴儿儿儿儿配配配配方方方方食食食食品品品品，固固固固体体体体食食食食品品品品，新新新新生生生生儿儿儿儿术术术术前前前前2 2小小小小时时时时可可可可进进进进清清清清淡淡淡淡液液液液体体体体1-2ml/kg1-2ml/kg小儿术前禁食水3 38 83636月月月月3 36 66-366-36月月月月3 34 41-61-6月月月月2 24 4新生儿新生儿新生儿新生儿清淡液体清淡液体清淡液体清淡液体(h)(h)固体食物固体食物固体食物固体食物(h)(h)年龄年龄年龄年龄小儿术中常用液体 新新生生儿儿、婴婴儿儿代代谢谢速速度度、氧氧耗耗约约为为成成人人2倍倍 生理维持液体使用含糖液生理维持液体使用含糖液 第第三三间间隙隙丢丢失失使使用用不不含含糖糖乳乳酸酸林林格格氏氏液液其他情况下术中液体治疗其他情况下术中液体治疗n n输入胶体液不会增加脑细胞水肿，可大量使用输入胶体液不会增加脑细胞水肿，可大量使用n n失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可n n对心功能不能耐受者应及时启动心血管药物调控对心功能不能耐受者应及时启动心血管药物调控系统系统n n已有肺间质水肿者应在监测和药物调控的基础上已有肺间质水肿者应在监测和药物调控的基础上输液输液,因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在在n n肾衰患者是快速输液的唯一禁忌肾衰患者是快速输液的唯一禁忌n n硬加全麻醉的输液硬加全麻醉的输液总结总结n n小儿宜量化n n成人宜个体化n n注重术中监测n n考虑有出血、或液体转移较多的病人建立多条静脉通路
