医疗质量管理.pptx

二二、医院质量管理任务医院质量管理任务 建立质量管理组织 制定质量管理方案 强化质量管理教育 健全各项规章制度 完善质量保证体系 建立质量信息系统 开展质量监测评价第1页/共103页 管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、挂钩质量、重点倾斜三、医疗质量管理总体要求第2页/共103页四、医院三级四、医院三级质量管理组织价构图质量管理组织价构图 院长(副院长)质量办公室质量办公室医技科室医技科室管理小组管理小组 临床科室临床科室管理小组管理小组部部门门主主任任一一级级二二级级科科护护士士长长门、急诊门、急诊管理小组管理小组外科系统外科系统内科系统内科系统医技系统医技系统科科室室主主任任科科室室主主任任医教处医教处护理部护理部三三级级感染管理感染管理第3页/共103页院级医疗行政管理工作流程图院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医院分管领导医务处护理部医务处护理部年度质量总结年度质量总结培训工作培训工作医疗工作医疗工作科教工作科教工作年度计划年度计划医保工作医保工作医政工作医政工作护理工作护理工作医医疗疗质质量量医医疗疗纠纠纷纷医医疗疗人人员员医医疗疗协协作作科科研研教教学学新新技技术术业业务务重重点点专专科科业业务务培培训训继继续续教教育育实实习习进进修修病病人人服服务务单单位位医医改改鉴鉴定定评评残残医医疗疗保保险险义义诊诊宣宣传传护护理理业业务务护护理理质质量量护护理理科科研研院院内内感感染染聘聘用用护护士士医医疗疗经经济济研究计划研究计划医医疗疗业业务务落实考核落实考核研究计划研究计划部门会议部门会议持持续续改改进进情况通报存档情况通报存档半年质量总结半年质量总结月质量控制会月质量控制会院周会议院周会议落实奖惩落实奖惩落实考核落实考核落实奖惩落实奖惩季质量分析会季质量分析会持持续续改改进进第4页/共103页五、质量控制标准五、质量控制标准 (一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准(环节质量)诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）第5页/共103页(二二)医院质量标准分类医院质量标准分类 1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒 药品质量标准 生化检验质控 不符合不能用 警戒控制:超出控制界限 立即采取措施第6页/共103页2.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）4.措施实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度 技术常规、操作常规5.质量目标(QT)方针目标、保证质量第7页/共103页(三三)全面质量管理全面质量管理 1.具体要求 2.目前状态全方位自发状态全过程传统状态管理组织规范状态全员参与全面状态第8页/共103页 全面质量管理全面质量管理医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈要求全员参与第9页/共103页全面质量管理工作流程图全面质量管理工作流程图医医疗疗制制度度落落实实医医疗疗质质量量检检查查在在院院病病历历质质量量医医疗疗纠纠纷纷处处理理医医保保工工作作检检查查实实习习进进修修检检查查科科室室出出勤勤情情况况经经济济效效益益奖奖金金质质量量考考评评奖奖惩惩科科室室服服务务费费用用科科室室工工作作数数量量 开开展展新新业业务务医医疗疗质质量量分分析析季季度度工工作作数数量量季季度度收收入入情情况况护护理理质质量量分分析析医医德德医医风风情情况况院院务务工工作作效效率率院院务务工工作作总总结结医医疗疗工工作作总总结结医医保保工工作作总总结结护护理理工工作作总总结结科科训训工工作作总总结结 月质量月质量奖惩通报奖惩通报经经济济运运行行报报告告医务处医务处护理部护理部医务处医务处 质量制质量制 小组小组医务处质量控制会医务处质量控制会(医务护理、经营医务护理、经营科信息科相关人员科信息科相关人员)院月质量控制会院月质量控制会(院领导护理部经营院领导护理部经营科信息科医疗后勤处科信息科医疗后勤处)院半年院半年/年度总结年度总结(参加人员同季度参加人员同季度分析会分析会)院季度质量分析会院季度质量分析会(全院领导职能科室全院领导职能科室科主任护士长班组长科主任护士长班组长)科科室室工工作作质质量量工工作作人人员员出出勤勤科科室室经经济济核核算算出出院院病病历历检检查查医医疗疗统统计计数数量量医医生生收收病病人人数数奖奖金金提提成成情情况况经经济济效效益益奖奖质质量量评评比比奖奖岗岗位位津津贴贴奖奖政政治治工工作作情情况况医医德德医医风风检检查查人人员员休休假假情情况况总总务务工工作作效效率率保保安安保保洁洁测测评评伙伙食食质质量量测测评评工作总结工作总结情况通报情况通报质质量量咨咨询询存存档档 各科室各科室质量控制小组质量控制小组 信息科信息科质量控制小组质量控制小组 医务处医务处质量控制小组质量控制小组 人事党务人事党务质量控制小组质量控制小组 院务处院务处质量控制小组质量控制小组季度质量季度质量分析通报分析通报质控办质控办纠风办纠风办第10页/共103页医疗质量控制工作流程图医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室医疗质量控制办公室病历质量控制病历质量控制临床质量控制标准临床质量控制标准医技质量标准医技质量标准医德医风检查医德医风检查在在院院病病历历出出院院病病历历死死亡亡病病历历诊诊断断质质量量治治疗疗质质量量制制度度考考评评满满意意程程度度诊诊断断质质量量报报告告质质量量质量控制计划质量控制计划工工作作质质量量满满意意程程度度工工作作质质量量质量管理委员会质量管理委员会考评结果汇总考评结果汇总月质量控制会月质量控制会质量奖、惩质量奖、惩医疗质量控制医疗质量控制月份质量通报月份质量通报半年、年总结半年、年总结修订修订服服务务质质量量医医德德医医风风专专项项治治理理医医疗疗纠纠纷纷修订修订季度质量总结季度质量总结第11页/共103页(四四)全程质量管理全程质量管理 制定方案、组织实施评价反馈、持续改进核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标 第12页/共103页1.医疗质量管理三个环节医疗质量管理三个环节 基础质量 人员、技术、物质、设施 设备、时间、环境、信息 环节质量 诊断、治疗、护理、服务 查房、手术、抢救、病历 制度、执行、检查、费用 核心制度第13页/共103页 终末质量 诊断符合、病床使用、确诊时间 疗程长短、治疗结果、费用高低 并发症状、院内感染、满意程度 统计准确、及时反馈、延伸服务第14页/共103页某医院在职员工基础学历统某医院在职员工基础学历统计计 学历学历学历学历 数字数字数字数字系统系统系统系统本科本科本科本科专科专科专科专科中专中专中专中专高中以下高中以下高中以下高中以下人数人数人数人数 比例比例比例比例（%）人数人数人数人数 比例比例比例比例（%）人数人数人数人数 比例比例比例比例（%）人数人数人数人数占全院比占全院比占全院比占全院比例（例（例（例（%）临床临床临床临床17217215.315.333332.932.9324242.132.1384847.477.47医技医技医技医技28282.52.531312.762.7654544.84.813913912.3612.36护理护理护理护理0 00 010100.890.8920020017.817.816016014.214.2行政行政行政行政8 80.710.7110100.890.8923232.042.0414914913.2413.24合计合计合计合计20820818.518.584847.57.530130126.7626.7653253247.2947.29在职总数：1125人 中专以下学历从事临床中专以下学历从事临床、医技人数医技人数 占其总人数的占其总人数的53.3%53.3%第15页/共103页某医院在职员工基础学历统某医院在职员工基础学历统计计 本科本科本科本科专科专科专科专科中专中专中专中专高中以下高中以下高中以下高中以下人数人数人数人数 比例比例比例比例（%）人人人人数数数数 比例比例比例比例（%）人人人人数数数数 比例比例比例比例（%）人数人数人数人数比例比例比例比例（%）313 31317217255.055.0333310.510.524247.77.7848426.826.8 252 252282811.111.1313112.312.3545421.421.413913955.255.2 565 56520020035.435.4646411.311.3787813.813.822322339.539.5数字数字科室科室学历学历临床临床医技医技合计合计总总人人数数注注:在临床医和技科室中在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占中专和高中以下学历占 总人数总人数52.3%52.3%第16页/共103页从上表不难看出从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远第17页/共103页医务人员业务培训工作流程图医务人员业务培训工作流程图培训办公室培训办公室制定年度业务培训制定年度业务培训、考核计划考核计划理论基础培训理论基础培训实践技能培训实践技能培训年度业务考核年度业务考核半年业务考核半年业务考核结结果果讲讲评评奖奖惩惩兑兑现现理论基础考核理论基础考核实践技能考核实践技能考核专家评审专家评审新新 知知 识识 学学 习习个个人人素素质质培培训训内内科科基基本本功功培培训训外外科科基基本本功功培培训训医医技技机机能能培培训训药药类类技技能能培培训训规规章章制制度度学学习习院院内内业业务务学学习习科科内内业业务务学学习习三三基基理理论论学学习习服服务务礼礼仪仪培培训训新新 理理 论论 学学 习习第18页/共103页2.三个质量环节之间的关系终末 环节基础质量第19页/共103页3.三个质量的运行过程三个质量的运行过程反馈反馈终未终未医疗行为医疗行为质量管理质量管理初始初始过程过程职能部门进行职能部门进行全面监督检查全面监督检查质量管理组织质量管理组织总结评价奖惩总结评价奖惩有关业务部门有关业务部门认真进行整改认真进行整改职能部门组织职能部门组织业务部门实施业务部门实施第20页/共103页4.4.医疗质量控制点医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范第21页/共103页处理内部处理内部“衔接衔接”部位部位 医疗与护理、门诊与住院 急诊与临床、临床与医技 临床与治疗、外科与麻醉 麻醉与辅检、医疗与后勤 第22页/共103页临床工作的关键环节临床工作的关键环节 诊断质量、治疗质量 手术质量、服务质量 医患沟通、知情同意 保护隐私、服务质量 管理制度、工作效率 医疗缺陷、风险防范第23页/共103页病历质量检查工作流程图病历质量检查工作流程图医务处、质量控制办公室医务处、质量控制办公室病历质量检查计划病历质量检查计划在院病历质量检查在院病历质量检查出院病历质量检查出院病历质量检查病病历历书书写写质质量量病病历历完完成成时时间间各各种种辅辅检检报报告告制制度度落落实实情情况况检检查查治治疗疗合合理理护护理理质质量量情情况况病病人人费费用用情情况况病病历历书书写写质质量量检检查查报报告告质质量量制制度度落落实实情情况况首首页页填填写写质质量量各各种种诊诊断断符符合合治治疗疗结结果果符符合合单单病病种种费费用用检查小组周会讲评检查小组周会讲评反馈科室检查情况反馈科室检查情况月质量控制会月质量控制会个人奖金挂钩个人奖金挂钩质量信息通报质量信息通报建立病历检查登记制度建立病历检查登记制度整改意见整改意见整改意见整改意见第24页/共103页5.5.医疗质量评价方法医疗质量评价方法单一病例评价 以病历记录作为资料统计评价方法 按治疗过程进行判断 综合指数评价质量控制图表病种质量控制控制医疗缺欠 选择病种、制定标准选择病种、制定标准实施控制、考评方法实施控制、考评方法诊断诊断、治疗治疗、病历病历、抢救抢救手术手术、护理护理、感染感染、其它其它第25页/共103页6.6.统计指标评价法统计指标评价法床位平均使用率90%病床周转次数19次/年平均住院日 16天院内麻醉死亡率0.02%院内术后死亡率1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率0.5%不必要手术率5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率90%第26页/共103页死亡率死亡率？%手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率危重病人抢救成功率危重病人抢救成功率临床与病理诊断符合率临床与病理诊断符合率医院感染漏报率医院感染漏报率医院感染率医院感染率输血（夜）反应率输血（夜）反应率？%基础护理合格率基础护理合格率危重病人护理合格率危重病人护理合格率出入院诊断符合率出入院诊断符合率、大型机阳性率、大型机阳性率器械消毒灭菌合格率器械消毒灭菌合格率全血和成分输血适应证合格率全血和成分输血适应证合格率化学室间质评全年平均及格（化学室间质评全年平均及格（）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）免疫室间质评在全国平均水平以上免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率救急物品完好率甲级病历合格率甲级病历合格率处方合格率处方合格率第27页/共103页3.三个质量的运行过程三个质量的运行过程反馈反馈终未终未医疗行为医疗行为质量管理质量管理初始初始过程过程职能部门进行职能部门进行全面监督检查全面监督检查质量管理组织质量管理组织总结评价奖惩总结评价奖惩有关业务部门有关业务部门认真进行整改认真进行整改职能部门组织职能部门组织业务部门实施业务部门实施第28页/共103页医疗工作质量综合指数考核评价表医疗工作质量综合指数考核评价表 项项 目目代号代号考核指标考核指标实际完成实际完成工工作作效效率率职工日平均诊疗人次数职工日平均诊疗人次数职工人平均收治病人数职工人平均收治病人数病床使用率病床使用率病床周转次数病床周转次数 1 1 2 2 3 3 4 4工作效率系数工作效率系数Y Y y y（考）考）Y Y（实）（实）诊诊疗疗质质量量门诊待查率门诊待查率 门诊出院诊断符合率门诊出院诊断符合率入院待查率入院待查率入出院诊断符合率入出院诊断符合率手术前后诊断符合率手术前后诊断符合率治疗有效率治疗有效率无菌手术化脓率无菌手术化脓率手术并发症发生率手术并发症发生率 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9101011111212注：注：考（实）考（实）y y考（实）考（实）考（实）考（实）实考实考诊疗质量系数诊疗质量系数 W W W W（考）（考）W W（实）（实）综合系数综合系数 X X X X（考）（考）X X （实）（实）注注:5 5、7 7、1111、1212用用1-p1-p计算计算第29页/共103页3.3.医院常用质量控制图医院常用质量控制图 质量因素分析图：因果图、排列图 质量控制图 1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图 极差控制图 平均数控制图 积累和控制图 尤登氏控制图 标准化控制图 中位数控制图 2.计数指标控制图 (二项、泊松分布)率控制图第30页/共103页因果图因果图（鱼刺图）（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力管理能力业务水平业务水平合理分工合理分工事业心强事业心强制度健全制度健全执行认真执行认真检查及时检查及时处理得当处理得当人员素质人员素质技术水平技术水平继续教育继续教育进修学习进修学习设备齐全设备齐全运转正常运转正常操纵合理操纵合理报告准确及时报告准确及时符合设计要求符合设计要求标识明确标识明确流程顺畅流程顺畅布局合理布局合理人性化服务人性化服务美化绿化美化绿化肃静温馨肃静温馨清洁舒适清洁舒适患者配合患者配合其他因素其他因素第31页/共103页质量控制图质量控制图(上控制线上控制线)(上警告线上警告线)(中心线中心线)(下警告线下警告线)(下控制线下控制线)质质量量特特性性数数据据第32页/共103页四四、医疗质量管理措施医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究第33页/共103页（一）（一）院级质量管理院级质量管理 计划周密、标准科学 组织实施、互相检查 查找问题、反馈准确 处理得当、持续改进 第34页/共103页（二）（二）科级质量管理科级质量管理 核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标 第35页/共103页（三）（三）医疗技术管理医疗技术管理功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效第36页/共103页医疗技术准入医疗技术准入 建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制第37页/共103页 技术项目的开展 技术力量、设备、设施符合规范确保安全 新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评建档备查 第38页/共103页医疗技术准入医疗技术准入 建立应用监督评价制度 完善医疗技术损害预案 建立技术风险预警机制第39页/共103页 （五）五）主要部门质量管理主要部门质量管理.非手术科室质量管理非手术科室质量管理 住院诊疗计划，科学全面适宜 诊断及时准确，治疗安全有效 运行病历管理，重点质量安全 重点考核规定，单病种前五位第40页/共103页手术科室质量管理手术科室质量管理 手术分级管理、重大报告审批 大中术前讨论、诊断适应术式 急救设备完好、掌握正确熟练 术前术中术后、准备处理得当 麻醉准备充分、意外处理及时 输血科学合理、复苏全程观察 运行病历监控、重点质量安全第41页/共103页参加科早会交接班参加科早会交接班正常班医生正常班医生值班医生值班医生手手术术前前晚晚了了解解病病情情常规临床麻醉常规临床麻醉急急诊诊麻麻醉醉临临时时处处置置科科间间会会诊诊维持麻醉平稳维持麻醉平稳写写麻麻醉醉记记录录开开检检验验单单专专业业学学习习医医疗疗操操作作临临床床教教学学调整麻醉方案调整麻醉方案观观 察察 病病 情情复苏室回科复苏室回科完完 成成 麻麻 醉醉至护理程序至护理程序至收治病人程序至收治病人程序工作谨慎工作谨慎合理处置合理处置配合临床配合临床和谐相处和谐相处手术室麻醉医生工作流程图第42页/共103页门诊质量管理门诊质量管理 合理安排技术人员 保证门诊诊疗质量 搞好各项便民措施 医疗文书书写规范第43页/共103页普通门诊工作流程图普通门诊工作流程图门诊病人门诊病人门诊挂号门诊挂号护士分诊护士分诊专科诊治专科诊治住院治疗住院治疗开具住院开具住院门诊病历门诊病历办理手续办理手续明确诊断明确诊断治疗意见治疗意见诊断不清诊断不清开检查单开检查单门诊交费门诊交费相关检查相关检查医生会诊医生会诊送至科室送至科室门诊处置门诊处置开具处方开具处方门诊交费门诊交费调剂发药调剂发药病人离院病人离院专科住院专科住院明确诊断明确诊断第44页/共103页门诊部医生工作流程图门诊部医生工作流程图门诊医生门诊医生 接诊病人接诊病人判断服务范围判断服务范围转转 科科 不少于不少于1515分钟分钟详细问诊详细问诊问病史查体书写病历问病史查体书写病历特殊检查、复诊特殊检查、复诊注意事项住院否注意事项住院否开化验、检查单开化验、检查单诊断结果诊断结果写门诊入院志写门诊入院志护士分诊病人护士分诊病人住院治疗住院治疗治疗处置治疗处置医嘱医嘱离开医院离开医院处方处方会诊中心会诊中心第45页/共103页门诊服务台工作流程图门诊服务台工作流程图服务台工作人员服务台工作人员提前提前1 1小时准备小时准备服务员大厅等候服务员大厅等候特特殊殊检检查查转转达达各各种种通通知知随随时时准准备备服服务务维维持持门门诊诊秩秩序序接接听听各各方方来来电电健健康康保保健健宣宣传传保保持持大大厅厅卫卫生生准准备备开开水水水水杯杯协协调调各各科科专专家家发发放放宣宣传传资资料料帮帮助助重重病病检检查查指指引引病病人人就就诊诊助助办办住住院院手手续续送送病病人人住住院院接接待待危危重重病病人人电电话话解解答答问问题题内内外外电电话话转转接接解解答答疑疑难难问问题题反反馈馈门门诊诊情情况况本本院院挂挂号号指指导导挂挂号号指指导导就就诊诊发发放放化化验验结结果果判判断断服服务务范范围围邮邮寄寄化化验验结结果果留留取取顾顾客客意意见见预预约约专专家家特特殊殊处处置置疾疾病病咨咨询询病病人人防防盗盗注注意意病病人人安安全全第46页/共103页门门诊诊排排队队分分析析流流程程图图排队时间分析排队时间分析排队人数面积排队人数面积排队等候地点排队等候地点 队长与队形队长与队形等候时刻分布等候时刻分布高峰时期分布高峰时期分布疏通需要时间疏通需要时间人均等候时间人均等候时间最长等待时间最长等待时间找出特点规律找出特点规律确定解决办法确定解决办法公布解决方案公布解决方案第47页/共103页急诊质量管理急诊质量管理 设置合理、人员固定、医生胜任 绿色通道、项目齐全、及时准确 设备完好、药品可靠、操作正确 制度完善、流程合理、配合默契第48页/共103页急诊病人诊疗工作流程图急诊病人诊疗工作流程图急诊病人急诊病人急诊挂号急诊挂号急诊接待急诊接待普通病人普通病人内外妇儿五官内外妇儿五官诊断诊断危重病人危重病人内科急诊内科急诊外科急诊外科急诊辅助检查辅助检查检检验验科科影影像像科科特特检检科科 诊断诊断处方处方ICUICU监护监护紧紧急急处处置置手手术术治治疗疗取取药药离离院院病病情情稳稳定定办办手手续续急诊抢救急诊抢救转送科室转送科室急诊科送病人住专科急诊科送病人住专科住院住院常规处理常规处理陪送检查陪送检查死亡整理死亡整理病病情情恶恶化化送太平间送太平间第49页/共103页总值班总值班医务处医务处留观或留观或出出 院院医疗医疗人员人员急诊急诊抢救抢救护理护理人员人员住院或住院或手手 术术医技医技科室科室后后勤勤保保障障新闻新闻媒体媒体急救急救中心中心疾控疾控中心中心上级主管上级主管部部 门门医院分管医院分管领领 导导保卫处保卫处110110指挥指挥中中 心心 转院转院 工 作 流 程 示 意 图急 诊 批 量 病 人 处 置 第50页/共103页.重症监护病房质量管理重症监护病房质量管理(ICU)(ICU)严格制度、坚守岗位、高度负责、服务到位严密观察、处理及时、抢救得当、记录准确合理配置、素质较好、技术较高、善于协调第51页/共103页病房医疗工作流程图病房医疗工作流程图ICUICU病房病房医疗工作医疗工作 管理工作管理工作 护理工作护理工作查看病历查体查看病历查体进入进入ICUICU病病房房制定诊疗计划制定诊疗计划进进行行心心理理护护理理安置床位安置床位医医疗疗操操作作开开检检验验单单书书写写病病历历下下达达医医嘱嘱建立各项监护建立各项监护书书写写护护理理病病历历执执行行护护理理计计划划完完成成护护理理病病历历取取药药发发药药其其他他处处置置实实施施护护理理进进行行治治疗疗病程记录病程记录执行医嘱执行医嘱完成病历完成病历死亡死亡出院出院好转好转转至相关科室转至相关科室办理相关手续办理相关手续观察病情观察病情调整方案调整方案危重病人危重病人第52页/共103页.传染病质量管理传染病质量管理 严格执行法规、严把疫情报告 建立相关科室、控制院内感染 定期人员培养、保护人身安全第53页/共103页不合格服务控制工作流程图不合格服务控制工作流程图不合格服务分类不合格服务分类有形不合格服务有形不合格服务无形不合格服务无形不合格服务领用不合格领用不合格 仓库领回仓库领回 重新检验重新检验由采购处理由采购处理进货不合格进货不合格不合格标识不合格标识 检验验证检验验证退换或索赔退换或索赔管理制度管理制度内部不协调内部不协调流程不合理流程不合理 重新修改重新修改医疗质量医疗质量医德医风医德医风服务态度服务态度认真整改认真整改质控部门质控部门详细记录详细记录原因分析原因分析进行落实进行落实改进措施改进措施医院不合格医院不合格 服务项目服务项目 原因分析原因分析 纠正措施纠正措施基本技能基本技能操作常规操作常规专项治理专项治理质量控制质量控制提出问题提出问题识别问题识别问题确认问题确认问题分析问题分析问题纠正问题纠正问题预防问题预防问题4.124.12第54页/共103页 相关科室要求相关科室要求 布局合理、分区明确、通道顺畅 组织健全、制度完善、执行认真 定期监测、及时反馈、持续改进第55页/共103页.检验质量管理检验质量管理集中设置、统一管理、资源共享统一标准、统一质控、保证质量布局流程、安全合理、满足临床文件完整、操作准确、保护设备第56页/共103页生化室室内质控流程图生化室室内质控流程图溶解标准血清溶解标准血清分装分装 (每份每份4040？L)L)-20 -20保存保存 解冻至室解冻至室 并温摇并温摇匀匀 随当日标本随当日标本 上机检测上机检测 查看结果查看结果 每天工作每天工作前前 取出一支取出一支检验结果正常检验结果正常保存质控结果保存质控结果某些项目失控某些项目失控检测试剂仪器检测试剂仪器对失控项目定标对失控项目定标保存质控结果保存质控结果第57页/共103页检验科室间质控流程图检验科室间质控流程图省临检中心发出省临检中心发出 指控物指控物(月、季月、季)免免 疫疫 室室 按要求将指控按要求将指控物物 溶溶 解解 摇摇 均均随当日标本检测随当日标本检测填写指控报告单填写指控报告单指控报告单寄省指控报告单寄省 临临 检检 中中 心心省中心发回结果省中心发回结果科分析失控原因科分析失控原因 调整仪器状态调整仪器状态更换更换 试剂试剂 资资 料料 存存 档档失控项目定标失控项目定标临临 检检 室室生生 化化 事事第58页/共103页.病理质量管理病理质量管理建立标本核对制度报告及时准确规范冰冻蜡切符合率高标本保存符合规定病理工作满足临床第59页/共103页病理标本检查工作流程图病理标本检查工作流程图门诊标本门诊标本送病理科送病理科固定取材固定取材脱水浸蜡脱水浸蜡包埋切片包埋切片镜下分析镜下分析入微机完成图文报告入微机完成图文报告 建档保存建档保存手术标本手术标本院外标本院外标本难判断组织来源、分型难判断组织来源、分型集体会诊集体会诊免疫组化免疫组化组织化学组织化学外地会诊外地会诊发至相关科室发至相关科室 确确 诊诊标本储存标本储存 确确 诊诊第60页/共103页.影像质量管理影像质量管理 设备设施、全天满足临床 操作规范、实行质量控制 影像资料、符合临床需要 报告及时、准确审核规范 环境保护、个人防护达标 突发事件、应急措施得力第61页/共103页CTCT、MRIMRI检查工作流程检查工作流程门诊患者门诊患者门诊医师申请单门诊医师申请单门诊划价收费门诊划价收费住院患者住院患者主管医师申请单主管医师申请单 住院处记帐住院处记帐登记编号预约登记编号预约 扫扫 描描 摄摄 片片 读读 片片 诊诊 断断诊断报告诊断报告明确诊断明确诊断未能确诊未能确诊登记存档登记存档门诊办理住院门诊办理住院交付报告交付报告增强扫描增强扫描确定诊断确定诊断仍未确诊仍未确诊其他相关检查其他相关检查第62页/共103页.药事质量管理药事质量管理 贯彻落实、有关法规 布局合理、管理规范 药品供应、满足临床 临床药学、配合临床 合理用药、监督指导 特殊用药、安全保管第63页/共103页药品管理药品管理施行药品招标降低药价严控开方提成严格检查定期药品统计发现问题规范治疗方案确定用药用药审批制度分级管理强化药房管理提成统计加强职业教育医德医风注意新药使用严格把关重罚开方提成决不手软 注意计算机中心管理第64页/共103页医院药房工作流程图医院药房工作流程图 药药 房房药药 品品 请请 领领作作 好好 计计 划划请请 领领 登登 记记分分 类类 上上 架架定期不定期检定期不定期检查药物有效期查药物有效期药药 品品 补补 充充防止变质失效防止变质失效日日 清清 日日 结结交叉核对交叉核对 保存妥善处方月盘点一次保存妥善处方月盘点一次凭方发药凭方发药审核处方审核处方处方调配处方调配方药核对方药核对药品发放药品发放交代清楚交代清楚第65页/共103页.输血质量管理输血质量管理落实输血有关法规严禁医院非法采血全天满足临床需要健全质量监测考核实施控制输血感染严格输血有关制度把握指证合理用血第66页/共103页血库工作流程图血库工作流程图接受血站血接受血站血 质量检查质量检查 建立血样建立血样 存储档案存储档案交叉配型交叉配型 分类储存分类储存 临床申请临床申请 用血预约用血预约 用血登记用血登记 发出血液发出血液 归档备查归档备查 发前核对发前核对冰箱检查冰箱检查接受申请单接受申请单及交叉血样及交叉血样两人进行两人进行交叉核对交叉核对急诊用血急诊用血留输出前留输出前检查血样检查血样第67页/共103页.医院感染管理医院感染管理 落实法规、规范条例布局设施、流程合理监测诊断、报告及时重点部门、加强管理严格要求、无菌操作消毒隔离、开展查测用药合理、耐药试验第68页/共103页 医院医院 感染控制办感染控制办制定感染控制规划制定感染控制规划制定感染控制制度制定感染控制制度医院感染控制医院感染控制 领导小组领导小组科室感染管理小组科室感染管理小组制制定定感感染染控控制制措措施施监监测测制制度度感感染染专专业业培培训训医医院院感感染染监监测测出出院院感感染染统统计计医医院院感感染染监监测测医医院院感感染染控控制制感感染染登登记记报报告告感感染染管管理理制制度度合合理理用用抗抗生生素素环环境境卫卫生生监监测测合合理理用用抗抗生生素素无无菌菌物物品品监监督督散散发发报报告告控控制制爆爆发发报报告告控控制制消消毒毒灭灭菌菌隔隔离离落落实实考考评评综综合合考考核核结结果果分分析析监监督督考考评评控制结果分析控制结果分析完善控制措施完善控制措施工作情况总结工作情况总结感感染染技技能能培培训训感感染染知知识识培培训训感感染染病病例例监监测测落落实实感感染染控控制制措措施施监监测测制制度度消消毒毒灭灭菌菌检检测测医院感染工作总结医院感染工作总结提出控制措施提出控制措施工作情况通报工作情况通报资料登记存档资料登记存档疫疫情情报报告告科科室室控控制制措措施施院内感染控制工作流程图第69页/共103页 重点部门要求重点部门要求布局合理、三区明确、通道顺畅制度健全、执行严格、定期检查处理得当、纠正及时、持续改进第70页/共103页 病案质量管理医疗文书、及时准确、完整规范病历质量、全程控制、保护隐私主动为有关科室，提供相关服务积极为有关部门，提供病历资料第71页/共103页病案建立流程图病案建立流程图住院处住院处 病病 房房 出出 院院病案室病案室死亡单存死亡单存门诊门诊病案管理员病案管理员A A急诊急诊病案管理员病案管理员B B 病案与出院病案与出院登记一致性登记一致性 病案内容病案内容 是否齐全是否齐全 排列顺序排列顺序 是否正确是否正确封面与病封面与病案案 内容一致内容一致病案装订病案装订不合格返不合格返回原病房回原病房当日上架当日上架质量检查登记质量检查登记 返馈返馈 质控质控 办办 填写编号顺序填写编号顺序 填写索引卡填写索引卡当日完成上架当日完成上架控制保存条件控制保存条件司法需要复制司法需要复制保证科室借阅保证科室借阅执行制度执行制度第72页/共103页出院病人信息沟通管理出院病人信息沟通管理出院病人信息中心出院病人信息中心收集出院病人信息收集出院病人信息向出院病人发放调向出院病人发放调查资料健教宣传单查资料健教宣传单针针对对病病情情须须知知满满意意度度调调查查表表科科室室资资料料介介绍绍医医院院情情况况简简介介医医疗疗信信息息资资料料收集反馈信息收集反馈信息整理科室满意度整理科室满意度质量控制会议质量控制会议月季年度月季年度情况通报情况通报 医医院院病病案案室室 分析反馈信息分析反馈信息制制定定沟沟通通管管理理制制度度主主要要节节日日贺贺卡卡生生日日纪纪念念礼礼物物预预约约定定期期复复诊诊疾疾病病情情况况回回访访评价沟通计划评价沟通计划评估运行过程评估运行过程评价沟通效果评价沟通效果医医院院质质量量管管理理办办整改提高整改提高制制定定管管理理办办法法第73页/共103页（五）护理质量管理（五）护理质量管理 健全质量管理体系，责任明确 实行目标责任制度，职责明确 制定护理工作制度，监督协调 设置质量管理组织，质量管理第74页/共103页二二、护士管理系统组织架图护士管理系统组织架图护理部护理部主主 任任外外 科科护士护士长长内内 科科护士护士长长供供护护 应应士士室室长长手护手护 术士术士室长室长病护病护外外士士房长房长病护病护内内士士房长房长门门 诊部诊部 护士长护士长 急部急部 护士长护士长护护士士护护士士护护士士实实习习医医生生护护士士各护各护 士士科长科长注护注护射士射士室长室长观护观护察士察士室长室长急护急护诊士诊士室长室长护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员护护理理员员配配膳膳员员卫卫生生员员消消毒毒员员卫卫生生员员副主任副主任副主任副主任护护士士护护士士护护士士护护士士夜夜 班班护士长护士长卫卫生生员员卫卫生生员员卫卫生生员员卫卫生生员员卫卫生生员员卫卫生生员员护护士士长长I IC CU U室室护护士士护护理理员员卫卫生生员员第75页/共103页.护理质量管理体系护理质量管理体系护理部主任护理部主任副主任副主任副主任副主任大外科大外科护士长护士长大内科大内科护士长护士长手术室手术室护士长护士长ICUICU室室护士长护士长外病房外病房护士长护士长内病房内病房护士长护士长质量质量门急诊门急诊护士长护士长供应室供应室护士长护士长第76页/共103页护理质量控制流程图护理质量控制流程图护理部护理部质量控制计划质量控制计划护理文书质量控制护理文书质量控制基础护理质量控制基础护理质量控制护理操作质量控制护理操作质量控制病区管理质量控制病区管理质量控制护护理理病病历历质质量量出出院院病病历历质质量量 床床单单位位质质量量整整体体护护理理质质量量基基础础护护理理质质量量满满意意程程度度测测评评护护理理技技术术操操作作护护理理技技术术常常规规病病区区环环境境卫卫生生病病区区物物质质管管理理人人员员着着装装情情况况质量管理委员会质量管理委员会 考评结果汇总考评结果汇总 月质量控制会月质量控制会评定质量奖惩评定质量奖惩质量问题分析质量问题分析半、年度工作总结半、年度工作总结季质量分析季质量分析月质量控制通报月质量控制通报质量改进措施质量改进措施随随机机检检查查评评比比 交交接接班班记记录录定定期期指指导导规规范范第77页/共103页2 2护理人力资源管理护理人力资源管理资源岗位、要求明确单元配置、满足临床总体比例、达到要求紧急状态、方案流程各级各类、培训计划第78页/共103页 3.3.护理质量考核护理质量考核 标准和办法标准和办法基础质量、评价标准专科质量、评价标准追朔制度、效果评价文件纪录、定期质检重点环节、预案流程第79页/共103页 4.4.提供基础护理提供基础护理 和专业护理服务和专业护理服务 知情同意、隐私保护 基础等级、措施完善 用药治疗、服务规范 术前术后、前访支持 医技检查、措施到位 观察病情、记录正确第80页/共103页护理部业务查房工作流程护理部业务查房工作流程护理部护理部护理查房计划护理查房计划 外科片外科片(每月第二个星期每月第二个星期二二)机动日机动日(每月第三个星期每月第三个星期二二)内科片内科片(每月第一个星期每月第一个星期二二)危危重重病病人人护护理理护护理理文文书书书书写写护护理理常常规规落落实实整整体体护护理理落落实实护护理理技技术术操操作作无无菌菌技技术术执执行行麻麻醉醉药药品品管管理理急急救救物物品品药药品品陪陪护护制制度度落落实实病病区区卫卫生生管管理理根根据据情情况况安安排排月质量控制会月质量控制会质量委员会质量委员会质量信息通报质量信息通报奖金挂钩奖金挂钩资料保存资料保存检查小结周会讲评检