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1社保知识培训社保知识培训第1页，共75页，编辑于2022年，星期一课程课程PPPPPP表表n n目的：掌握社保知识，了解商业保险空间目的：掌握社保知识，了解商业保险空间目的：掌握社保知识，了解商业保险空间目的：掌握社保知识，了解商业保险空间n n过程：过程：过程：过程：180180180180分钟分钟分钟分钟n n要领：熟悉社保的缴费和偿付要领：熟悉社保的缴费和偿付要领：熟悉社保的缴费和偿付要领：熟悉社保的缴费和偿付n n收获：熟悉深圳医疗、工伤保险，收获：熟悉深圳医疗、工伤保险，收获：熟悉深圳医疗、工伤保险，收获：熟悉深圳医疗、工伤保险，清晰理解商业保险的意义和空间清晰理解商业保险的意义和空间清晰理解商业保险的意义和空间清晰理解商业保险的意义和空间第2页，共75页，编辑于2022年，星期一社保与商业保险的重要区别社保与商业保险的重要区别n强制性n广覆盖、低保障第3页，共75页，编辑于2022年，星期一社社会会保保险险单位单位个人个人个人帐户个人帐户个人帐户个人帐户统筹基金统筹基金统筹基金统筹基金保费的筹集与分配保费的筹集与分配第4页，共75页，编辑于2022年，星期一n n本市所有用人单位职工（含农民工）本市所有用人单位职工（含农民工）本市所有用人单位职工（含农民工）本市所有用人单位职工（含农民工）n n本市户籍的其他人员本市户籍的其他人员本市户籍的其他人员本市户籍的其他人员参保条件参保条件第5页，共75页，编辑于2022年，星期一课程大纲课程大纲2010年10月28日社会保险法由十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过，自2011年7月1日起施行。该法规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第6页，共75页，编辑于2022年，星期一课程大纲课程大纲一、医疗保险一、医疗保险一、医疗保险一、医疗保险二、工伤保险二、工伤保险二、工伤保险二、工伤保险三、养老保险三、养老保险三、养老保险三、养老保险第7页，共75页，编辑于2022年，星期一医疗保险医疗保险第8页，共75页，编辑于2022年，星期一医疗保险医疗保险n n分类分类分类分类n n缴费与保费流向缴费与保费流向缴费与保费流向缴费与保费流向n n待遇待遇待遇待遇第9页，共75页，编辑于2022年，星期一分类分类基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险基本医疗保险综合医疗保险综合医疗保险综合医疗保险综合医疗保险深户、非深户深户、非深户深户、非深户深户、非深户住院医疗保险住院医疗保险住院医疗保险住院医疗保险非深户、深户低保非深户、深户低保非深户、深户低保非深户、深户低保地方补充医疗保险地方补充医疗保险地方补充医疗保险地方补充医疗保险综合、住院综合、住院综合、住院综合、住院农民工医疗保险农民工医疗保险农民工医疗保险农民工医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险 生育医疗保险生育医疗保险生育医疗保险生育医疗保险 综合综合综合综合第10页，共75页，编辑于2022年，星期一医疗保险基金组成医疗保险基金组成基本医疗保险基金基本医疗保险基金基本医疗保险基金基本医疗保险基金地方补充医疗保险基金：统筹基金地方补充医疗保险基金：统筹基金地方补充医疗保险基金：统筹基金地方补充医疗保险基金：统筹基金生育医疗保险基金生育医疗保险基金生育医疗保险基金生育医疗保险基金 ：统筹基金：统筹基金：统筹基金：统筹基金统筹基金：大病统筹、社区统筹基金：大病统筹、社区统筹基金：大病统筹、社区统筹基金：大病统筹、社区 门诊统筹、调剂金门诊统筹、调剂金门诊统筹、调剂金门诊统筹、调剂金 个人账户个人账户个人账户个人账户第11页，共75页，编辑于2022年，星期一基本医疗保险缴费基数基本医疗保险缴费基数月均工资：本市上年度城镇职工月平均工月均工资：本市上年度城镇职工月平均工月均工资：本市上年度城镇职工月平均工月均工资：本市上年度城镇职工月平均工2010.7.1 38942010.7.1 38942010.7.1 38942010.7.1 3894元元元元,2011.7.1 4205,2011.7.1 4205,2011.7.1 4205,2011.7.1 4205元元元元缴费工资：本人月工资总额缴费工资：本人月工资总额缴费工资：本人月工资总额缴费工资：本人月工资总额60%60%月均工资月均工资月均工资月均工资缴费工资缴费工资缴费工资缴费工资300%300%月均工资月均工资月均工资月均工资第12页，共75页，编辑于2022年，星期一综合医疗：综合医疗：综合医疗：综合医疗：6%6%工资总额工资总额工资总额工资总额个人个人个人个人-2%2%单位单位单位单位-4%4%综合医疗保险缴费基数综合医疗保险缴费基数 地方补充医疗保险（单位缴）：地方补充医疗保险（单位缴）：地方补充医疗保险（单位缴）：地方补充医疗保险（单位缴）：0.5%0.5%工资总额工资总额工资总额工资总额生育医疗保险（单位缴）：生育医疗保险（单位缴）：生育医疗保险（单位缴）：生育医疗保险（单位缴）：0.5%0.5%工资总额工资总额工资总额工资总额第13页，共75页，编辑于2022年，星期一住院医疗保险缴费基数住院医疗保险缴费基数 地方补充医疗保险（单位缴）：地方补充医疗保险（单位缴）：地方补充医疗保险（单位缴）：地方补充医疗保险（单位缴）：0.1%0.1%工资总额工资总额工资总额工资总额住院医疗：住院医疗：住院医疗：住院医疗：0.6%0.6%工资总额工资总额工资总额工资总额个人个人个人个人-0.2%0.2%单位单位单位单位-0.4%0.4%生育医疗保险（单位缴）：生育医疗保险（单位缴）：生育医疗保险（单位缴）：生育医疗保险（单位缴）：0.2%0.2%工资总额工资总额工资总额工资总额第14页，共75页，编辑于2022年，星期一农民工及少儿医疗保险缴费基数农民工及少儿医疗保险缴费基数农民工医疗保险（农民工医疗保险（农民工医疗保险（农民工医疗保险（10101010元元元元）单位缴单位缴单位缴单位缴6 6 6 6元元元元个人缴个人缴个人缴个人缴4 4 4 4元元元元少儿医疗保险（少儿医疗保险（少儿医疗保险（少儿医疗保险（150150150150元元元元）财政补助财政补助财政补助财政补助75757575元元元元个人缴个人缴个人缴个人缴75757575元元元元第15页，共75页，编辑于2022年，星期一李小姐（综合医疗保险）李小姐（综合医疗保险）李小姐（综合医疗保险）李小姐（综合医疗保险）30303030岁岁岁岁 3000300030003000元元元元/月月月月个人：个人：30003000 2%2%=60=60元元单位：单位：30003000 4%4%=120=120元元综合医疗综合医疗 地方补充医疗保险（单位）地方补充医疗保险（单位）地方补充医疗保险（单位）地方补充医疗保险（单位）：3000 3000 3000 3000 0.5%0.5%0.5%0.5%=15=15=15=15元元元元生育医疗保险（单位）：生育医疗保险（单位）：生育医疗保险（单位）：生育医疗保险（单位）：3000 3000 3000 3000 0.5%0.5%0.5%0.5%=15=15=15=15元元元元案例案例第16页，共75页，编辑于2022年，星期一王小姐（住院医疗保险）王小姐（住院医疗保险）王小姐（住院医疗保险）王小姐（住院医疗保险）3030岁岁岁岁 30003000元元元元/月月月月案例案例个人：个人：个人：个人：3000300030003000 0.2%0.2%0.2%0.2%=6=6=6=6元元元元单位：单位：单位：单位：3000300030003000 0.4%0.4%0.4%0.4%=12=12=12=12元元元元基本医疗基本医疗基本医疗基本医疗 地方补充医疗保险（单位）：地方补充医疗保险（单位）：地方补充医疗保险（单位）：地方补充医疗保险（单位）：3000 3000 3000 3000 0.1%0.1%0.1%0.1%=3=3=3=3元元元元生育医疗保险（单位）：生育医疗保险（单位）：生育医疗保险（单位）：生育医疗保险（单位）：3000 3000 3000 3000 0.2%0.2%0.2%0.2%=6=6=6=6元元元元第17页，共75页，编辑于2022年，星期一综合医疗保险综合医疗保险(6%6%)个人个人个人个人-2%2%2%2%（代扣）（代扣）（代扣）（代扣）单位单位-4%4%45454545岁以下岁以下岁以下岁以下45454545岁以上岁以上岁以上岁以上75%75%75%75%90%90%90%90%个个人人账账户户统筹基金统筹基金统筹基金统筹基金其余进其余进其余进其余进地方补充医疗保险地方补充医疗保险单位单位单位单位-0.5%0.5%0.5%0.5%生育医疗保险生育医疗保险单位单位单位单位-0.5%0.5%0.5%0.5%综合医疗保险保费流向综合医疗保险保费流向第18页，共75页，编辑于2022年，星期一住院医疗住院医疗住院医疗住院医疗地方补充医疗地方补充医疗地方补充医疗地方补充医疗保险保险保险保险0.6%月均工资月均工资0.1%月均工资月均工资统统统统筹筹筹筹基基基基金金金金住院医疗保险保费流向住院医疗保险保费流向生育保险生育保险生育保险生育保险0.2%月均工资月均工资第19页，共75页，编辑于2022年，星期一参参参参保保保保人人人人个个个个人人人人账账账账户户户户使使使使用用用用完完完完毕毕毕毕后后后后，其其其其在在在在门门门门诊诊诊诊就就就就医医医医发发发发生生生生的的的的医医医医疗疗疗疗费费费费用用用用，基基基基本本本本医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险大大大大病病病病统统统统筹筹筹筹基基基基金金金金和和和和地地地地方方方方补补补补充充充充医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险基基基基金金金金不不不不予予予予支支支支付付付付，除以下情况：除以下情况：除以下情况：除以下情况：1 1 1 1、社康中心发生的门诊药品费用；、社康中心发生的门诊药品费用；、社康中心发生的门诊药品费用；、社康中心发生的门诊药品费用；2 2 2 2、做大型医疗设备检查和治疗发生的门诊费用、做大型医疗设备检查和治疗发生的门诊费用、做大型医疗设备检查和治疗发生的门诊费用、做大型医疗设备检查和治疗发生的门诊费用 ；3 3 3 3、第一类门诊大病，发生的药品、诊疗项目的费用；、第一类门诊大病，发生的药品、诊疗项目的费用；、第一类门诊大病，发生的药品、诊疗项目的费用；、第一类门诊大病，发生的药品、诊疗项目的费用；4 4 4 4、第第第第二二二二类类类类门门门门诊诊诊诊大大大大病病病病，如如如如慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭门门门门诊诊诊诊透透透透析析析析，器器器器官官官官移移移移植植植植后后后后门门门门诊诊诊诊用用用用抗抗抗抗排排排排斥斥斥斥药药药药，恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤门门门门诊诊诊诊化化化化疗疗疗疗、放放放放疗疗疗疗等等等等发发发发生生生生的的的的费费费费用用用用，以以以以及及及及因因因因病情需要发生的门诊输血费；病情需要发生的门诊输血费；病情需要发生的门诊输血费；病情需要发生的门诊输血费；综合医疗保险待遇综合医疗保险待遇门诊门诊第20页，共75页，编辑于2022年，星期一用个人帐户（刷卡）用个人帐户（刷卡）用个人帐户（刷卡）用个人帐户（刷卡）个人帐户用完后个人帐户用完后个人帐户用完后个人帐户用完后起付点起付点起付点起付点5%5%5%5%上年度年均工资上年度年均工资上年度年均工资上年度年均工资(2336.42336.42336.42336.4元）元）元）元）统筹基金付统筹基金付统筹基金付统筹基金付70%70%70%70%个人自付个人自付个人自付个人自付30%30%30%30%n n大病门诊大病门诊大病门诊大病门诊 （一类一类一类一类）综合医疗保险待遇综合医疗保险待遇门诊门诊（一类：一类：一类：一类：糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病/高血压高血压高血压高血压/冠心病冠心病冠心病冠心病/肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化/系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等）第21页，共75页，编辑于2022年，星期一n n大病门诊大病门诊大病门诊大病门诊 （二类二类二类二类）（二类：二类：二类：二类：门诊输血门诊输血门诊输血门诊输血/恶性肿瘤门诊化疗恶性肿瘤门诊化疗恶性肿瘤门诊化疗恶性肿瘤门诊化疗/肾透析肾透析肾透析肾透析/器官移植等器官移植等器官移植等器官移植等）统筹基金付统筹基金付统筹基金付统筹基金付90%90%90%90%个人自付个人自付个人自付个人自付10%10%10%10%综合医疗保险待遇综合医疗保险待遇门诊门诊n n大型医疗设备门诊检查和治疗费用大型医疗设备门诊检查和治疗费用大型医疗设备门诊检查和治疗费用大型医疗设备门诊检查和治疗费用统筹基金付统筹基金付统筹基金付统筹基金付80%80%80%80%个人自付个人自付个人自付个人自付20%20%20%20%第22页，共75页，编辑于2022年，星期一支付医药费支付医药费支付医药费支付医药费70%70%70%70%个人自付个人自付个人自付个人自付30%30%30%30%统筹支付统筹支付统筹支付统筹支付n n 社康中心看病个人帐户社康中心看病个人帐户社康中心看病个人帐户社康中心看病个人帐户综合医疗保险待遇综合医疗保险待遇门诊门诊第23页，共75页，编辑于2022年，星期一当个人帐户金额当个人帐户金额当个人帐户金额当个人帐户金额=1=1=1=1倍月均工资时倍月均工资时倍月均工资时倍月均工资时n n支付住院自付部分支付住院自付部分支付住院自付部分支付住院自付部分n n定点药店购买非处方药品定点药店购买非处方药品定点药店购买非处方药品定点药店购买非处方药品n n支付健康体检支付健康体检支付健康体检支付健康体检n支付预防接种费用支付预防接种费用支付预防接种费用支付预防接种费用n n用于其已参加少儿医疗保险的子女或已参保家属（父母、用于其已参加少儿医疗保险的子女或已参保家属（父母、用于其已参加少儿医疗保险的子女或已参保家属（父母、用于其已参加少儿医疗保险的子女或已参保家属（父母、配偶）的门诊医疗费用配偶）的门诊医疗费用配偶）的门诊医疗费用配偶）的门诊医疗费用综合医疗保险待遇综合医疗保险待遇门诊门诊第24页，共75页，编辑于2022年，星期一n n门诊：仅为公司就近选定的一家社康中心就医门诊：仅为公司就近选定的一家社康中心就医门诊：仅为公司就近选定的一家社康中心就医门诊：仅为公司就近选定的一家社康中心就医n n由由由由社社社社区区区区门门门门诊诊诊诊统统统统筹筹筹筹基基基基金金金金在在在在一一一一个个个个医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险年年年年度度度度内内内内支支支支付付付付给给给给每每每每个个个个住住住住院院院院医医医医疗疗疗疗保保保保险险险险参参参参保保保保人人人人的的的的门门门门诊诊诊诊医医医医疗疗疗疗（含含含含急急急急诊诊诊诊）费费费费用用用用，总额最高不得超过总额最高不得超过总额最高不得超过总额最高不得超过800800800800元元元元住院医疗保险待遇住院医疗保险待遇门诊门诊第25页，共75页，编辑于2022年，星期一王王王王小小小小姐姐姐姐因因因因患患患患糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，到到到到医医医医院院院院门门门门诊诊诊诊做做做做了了了了一一一一次次次次相相相相关关关关检检检检查查查查及及及及治治治治疗疗疗疗，共共共共花花花花费费费费3000300030003000元元元元。当当当当时时时时其其其其个个个个人人人人帐帐帐帐户户户户有有有有500500500500元元元元。王王王王小小小小姐姐姐姐个个个个人人人人将将将将自自自自付付付付多多多多少少少少？社保报多少？社保报多少？社保报多少？社保报多少？综合医疗保险门诊待遇综合医疗保险门诊待遇-案例案例第26页，共75页，编辑于2022年，星期一1 1 1 1、刷个人帐户、刷个人帐户、刷个人帐户、刷个人帐户500500500500元，剩下元，剩下元，剩下元，剩下2500250025002500元元元元2 2 2 2、起付点、起付点、起付点、起付点:3894125%=2336.4:3894125%=2336.4:3894125%=2336.4:3894125%=2336.4元元元元3 3 3 3、社保报销：、社保报销：、社保报销：、社保报销：(2500-2336.4)70%=114.522500-2336.4)70%=114.522500-2336.4)70%=114.522500-2336.4)70%=114.52元元元元 个人帐户：个人帐户：个人帐户：个人帐户：500500500500元元元元 自付自付自付自付:3000-500-114.52=2385.48:3000-500-114.52=2385.48:3000-500-114.52=2385.48:3000-500-114.52=2385.48元元元元综合医疗保险门诊待遇综合医疗保险门诊待遇-案例案例第27页，共75页，编辑于2022年，星期一住院住院住院住院n n报销时先按比例，后根据连续缴费时间确定报销额度报销时先按比例，后根据连续缴费时间确定报销额度报销时先按比例，后根据连续缴费时间确定报销额度报销时先按比例，后根据连续缴费时间确定报销额度n n连续缴费：住院当月往前推不间断缴费的时间连续缴费：住院当月往前推不间断缴费的时间连续缴费：住院当月往前推不间断缴费的时间连续缴费：住院当月往前推不间断缴费的时间基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇住院住院如医保中断如医保中断如医保中断如医保中断:不超过不超过不超过不超过3 3 3 3个月参保年限可合并计算个月参保年限可合并计算个月参保年限可合并计算个月参保年限可合并计算第28页，共75页，编辑于2022年，星期一住院起付线（免赔额）住院起付线（免赔额）住院起付线（免赔额）住院起付线（免赔额）市内一级及以下医院市内一级及以下医院市内一级及以下医院市内一级及以下医院100100100100元，二级医院元，二级医院元，二级医院元，二级医院200200200200元，元，元，元，三级医院三级医院三级医院三级医院300300300300元，市外医院元，市外医院元，市外医院元，市外医院400400400400元。元。元。元。基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇住院住院第29页，共75页，编辑于2022年，星期一统筹基金付统筹基金付90%90%，个人付，个人付10%10%，设支付限额。，设支付限额。半年 连续参保 1年 年均工资 2 倍2年 连续参保 3年 年均工资 4 倍 连续参保6年以上 年均工资 6 倍连续参保 半年 年均工资 1 倍1年 连续参保 2年 年均工资 3 倍基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇住院住院3年 连续参保 6年 年均工资 5 倍 第30页，共75页，编辑于2022年，星期一地方补充医疗保险待遇地方补充医疗保险待遇住院住院1年 连续参保 2年 10 万3年 连续参保 6万 20 万 半年 连续参保 1年 5 万2年 连续参保 3年 15 万统筹基金付统筹基金付90%90%，个人付，个人付10%10%6年 连续参保（新增）无上限支付第31页，共75页，编辑于2022年，星期一陈先生连续参保陈先生连续参保1010个月，在个月，在20092009年年7 7月患了月患了再生障碍性贫血，入住市三级医院，住再生障碍性贫血，入住市三级医院，住院期间共花医药费用院期间共花医药费用2020万万，其中，其中1212万万是是社保用药。社保可报多少？陈先生将自付社保用药。社保可报多少？陈先生将自付多少？多少？基本医疗保险住院待遇基本医疗保险住院待遇-案例案例第32页，共75页，编辑于2022年，星期一基本医疗保险限额基本医疗保险限额:3894122=3894122=9345693456（120,000-300120,000-300）90%=107,730-90%=107,730-93456 93456=14274=14274元元地方补充医疗保险限额地方补充医疗保险限额:1010万元万元 1427490%=1427490%=12846.612846.6元元社保社保:93456+12846.693456+12846.6=106302.6106302.6元元自付自付:20:20万万-106302.6106302.6=93697.493697.4元元基本医疗保险住院待遇基本医疗保险住院待遇-案例案例第33页，共75页，编辑于2022年，星期一参保人死亡参保人死亡个人账户余额支付给继承人个人账户余额支付给继承人无继承人的，转入统筹基金无继承人的，转入统筹基金医疗保险医疗保险第34页，共75页，编辑于2022年，星期一生育医疗保险生育医疗保险-待遇待遇产前检查产前检查分娩住院分娩住院产后访视产后访视计划生育手术计划生育手术第35页，共75页，编辑于2022年，星期一 非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。险保障范围。但因但因工伤、他人责任工伤、他人责任造成伤害的，因本人故意造成伤害的，因本人故意行为或违法行为造成伤害的，因行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗交通事故、医疗事故事故造成伤害的，医疗保险基金造成伤害的，医疗保险基金不予支付不予支付参保人参保人发生的医疗费用。发生的医疗费用。意外伤害纳入医保支付范围意外伤害纳入医保支付范围医疗保险医疗保险责任免除责任免除第36页，共75页，编辑于2022年，星期一v 不保不保交通事故交通事故所致所致v 不保住院所致不保住院所致收入收入损失损失v 不保因不保因他人侵害他人侵害行为造成的伤害行为造成的伤害v 不保其他不保其他责任事故责任事故造成的伤害造成的伤害v 不赔不赔除肾、骨髓、角膜等移植的其他器官或除肾、骨髓、角膜等移植的其他器官或 组织移植组织移植医疗保险医疗保险责任免除责任免除第37页，共75页，编辑于2022年，星期一符合下列情况之一，并符合国家计划生育政策：符合下列情况之一，并符合国家计划生育政策：(一一)正规托幼机构、小学、初中、高中、中专、正规托幼机构、小学、初中、高中、中专、技校与职校技校与职校(不含大专段不含大专段)、特殊学校在册少儿，、特殊学校在册少儿，其中非本市户籍少儿其父母任一方应参加本市社其中非本市户籍少儿其父母任一方应参加本市社保一年以上。保一年以上。(二二)未入学入园或在市外定居，未满未入学入园或在市外定居，未满1818周岁的本市周岁的本市户籍少儿。户籍少儿。少儿医保参保范围少儿医保参保范围第38页，共75页，编辑于2022年，星期一监护人：监护人：7575元元/年年财政补助：财政补助：7575元元/年年“少儿医疗保险年度少儿医疗保险年度”：9 9月月1 1日至下年日至下年8 8月月3131日日少儿医保缴费规定少儿医保缴费规定第39页，共75页，编辑于2022年，星期一住院住院起付线起付线（免赔额）（免赔额）市内一级及以下医院市内一级及以下医院300300元，二级医院元，二级医院400400元，三级医院元，三级医院500500元，市外医院元，市外医院600600元。元。（同一医保年度内同一医保年度内多次住院多次住院的，每次住院起付线在原基础的，每次住院起付线在原基础上上依次递减依次递减100100元元，直至起付线为零），直至起付线为零）大病门诊大病门诊费用，不实行起付线制度费用，不实行起付线制度少儿医保待遇少儿医保待遇住院住院+大病门诊大病门诊 注：注：大病门诊费用大病门诊费用指白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后指白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后的专科门诊治疗基本医疗费用，接受肾移植前的门诊透析治疗费用和手术后抗排异药物治疗的专科基本医疗费用抗排异药物治疗的专科基本医疗费用第40页，共75页，编辑于2022年，星期一 50005000元以下报销元以下报销80%80%，5000-15000-1万元部分报销万元部分报销85%85%，连续参保连续参保 1 1年年 年均工资年均工资 1 1 倍倍2 2年年 连续参保连续参保 3 3年年 年均工资年均工资 3 3 倍倍 3 3年年 连续参保连续参保 4 4年年 年均工资年均工资 4 4 倍倍1 1年年 连续参保连续参保 2 2年年 年均工资年均工资 2 2 倍倍连续参保连续参保4 4年以上的年以上的 20 20 万万 1 1万元以上部分报销万元以上部分报销90%90%；设支付限额；设支付限额/年年少儿医保待遇少儿医保待遇住院住院+大病门诊大病门诊 第41页，共75页，编辑于2022年，星期一陈小小连续参保陈小小连续参保1 1年半时，患了再生障年半时，患了再生障碍性贫血，在市妇儿医院碍性贫血，在市妇儿医院(三级医院）三级医院）住院住院期间共花医药费用期间共花医药费用2020万，其中万，其中1212万是社万是社保用药。社保可报多少？陈小小父母保用药。社保可报多少？陈小小父母将自付多少？将自付多少？少儿医保待遇少儿医保待遇案例案例 第42页，共75页，编辑于2022年，星期一医疗保险医疗保险限额限额:36213621元元1212个月个月2=2=8690486904元元 120000 120000 500 500（起付线）（起付线）=119,500=119,500元元 、5000 5000 80%=4000 80%=4000元元 、5000 5000 85%=4250 85%=4250元元 、（、（119,500-10000119,500-10000）90%=98,550 90%=98,550元元+=4000+4250+98,550=106,800+=4000+4250+98,550=106,800元元社保社保:8686，904904元元自付自付:2020万万-86904=113-86904=113，096096元元少儿医保待遇少儿医保待遇案例案例 第43页，共75页，编辑于2022年，星期一社会保险的不足社会保险的不足商业保险的空间商业保险的空间小组讨论小组讨论第44页，共75页，编辑于2022年，星期一1.1.人群限制人群限制不受保障的人群不受保障的人群/非深户的限制非深户的限制2.2.保额限制保额限制3.3.连续参保的限制连续参保的限制家庭保障不足家庭保障不足/比例比例/药品范围药品范围4.4.责任免除的限制责任免除的限制医保的不足医保的不足理论篇理论篇5.5.地域的限制地域的限制责任事故责任事故/他人侵害的限制他人侵害的限制第45页，共75页，编辑于2022年，星期一医保的不足医保的不足实战篇实战篇医药费医药费（门诊（门诊+住院）住院）疾疾 病病康康 复复 费费 用用（出院后）（出院后）收入损失收入损失（住院（住院+养病）养病）*先生，您好！首先和您探讨一个问题，疾病会带来哪些经济损失呢？先生，您好！首先和您探讨一个问题，疾病会带来哪些经济损失呢？您说的太对了，疾病一般造成三个方面的经济损失：您说的太对了，疾病一般造成三个方面的经济损失：1 1、门诊和住院期间的医药费，、门诊和住院期间的医药费，2 2、出院后康复费用，、出院后康复费用，3 3、生病这段期间的收入损失。、生病这段期间的收入损失。第46页，共75页，编辑于2022年，星期一医保的不足医保的不足实战篇实战篇 恭喜恭喜*先生，因为您也拥有了社保。社保为我们的医疗提供了最先生，因为您也拥有了社保。社保为我们的医疗提供了最基本的保障，不过由于我国目前的现实状况，医疗方面的保障受到药基本的保障，不过由于我国目前的现实状况，医疗方面的保障受到药品选择、户籍、购买年限等条件的限制，很多时候我们还得自己掏一品选择、户籍、购买年限等条件的限制，很多时候我们还得自己掏一部分的钱。部分的钱。另外，当我们真的得病时，出院后的康复费用、生病和康复期间另外，当我们真的得病时，出院后的康复费用、生病和康复期间无法工作带来的收入损失，这些费用谁来补偿？身体康复需要大量的无法工作带来的收入损失，这些费用谁来补偿？身体康复需要大量的营养药品，收入损失影响贷款的偿还、孩子抚养费、父母的赡养费，营养药品，收入损失影响贷款的偿还、孩子抚养费、父母的赡养费，可是这些都是社保不保的，您有没有考虑过这些问题？可是这些都是社保不保的，您有没有考虑过这些问题？第47页，共75页，编辑于2022年，星期一课程大纲课程大纲一、医疗保险一、医疗保险一、医疗保险一、医疗保险二、工伤保险二、工伤保险二、工伤保险二、工伤保险三、养老保险三、养老保险三、养老保险三、养老保险第48页，共75页，编辑于2022年，星期一工伤保险工伤保险第49页，共75页，编辑于2022年，星期一工伤保险的缴费工伤保险的缴费根据不同行业的风险程度根据不同行业的风险程度确定行业差别费率确定行业差别费率0.75%0.75%、0.5%0.5%、0.25%0.25%工伤保险基金工伤保险基金工伤保险基本知识工伤保险基本知识第50页，共75页，编辑于2022年，星期一（1 1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（2 2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；或者收尾性工作受到事故伤害的；（3 3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；等意外伤害的；（4 4）患职业病的；）患职业病的；（5 5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；落不明的；（6 6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7 7）法律、法规规定的其他情形）法律、法规规定的其他情形工伤保险的认定工伤保险的认定第51页，共75页，编辑于2022年，星期一视同工伤：视同工伤：（1 1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在4848小时之内小时之内经抢救无效死亡的；经抢救无效死亡的；（2 2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3 3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；人证，到用人单位后旧伤复发的；工伤保险基本知识工伤保险基本知识第52页，共75页，编辑于2022年，星期一n所在单位在所在单位在3030日内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。日内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。n所在单位未申请，职工本人可在所在单位未申请，职工本人可在1 1年内向劳动保障行政部年内向劳动保障行政部门提出工伤认定申请门提出工伤认定申请n期间费用由所在单位负责期间费用由所在单位负责认定过程认定过程第53页，共75页，编辑于2022年，星期一工伤保险的待遇工伤保险的待遇一至四级伤残一至四级伤残停工留薪期待遇停工留薪期待遇+一次性伤残补助金一次性伤残补助金 +五至十级伤残五至十级伤残停工留薪期待遇停工留薪期待遇+一次性伤残补助金一次性伤残补助金护理费用护理费用伤残津贴伤残津贴第54页，共75页，编辑于2022年，星期一（1 1）治疗费用享受工伤医疗待遇，由工伤保险基金支付）治疗费用享受工伤医疗待遇，由工伤保险基金支付（2 2）所在单位按出差伙食补助标准的）所在单位按出差伙食补助标准的70%70%发给住院伙食补助费发给住院伙食补助费（3 3）停工留薪期内，原工资待遇不变，由所在单位按月支付（最长）停工留薪期内，原工资待遇不变，由所在单位按月支付（最长不超过不超过2424个月）个月）（4 4）需要护理的，由所在单位负责）需要护理的，由所在单位负责治疗期间：治疗期间：工伤保险的待遇工伤保险的待遇停工留薪期待遇停工留薪期待遇第55页，共75页，编辑于2022年，星期一工伤保险的待遇工伤保险的待遇一次性伤一次性伤 本人月本人月残补助金残补助金 27 25 23 21 18 16 13 11 9 7 工资倍数工资倍数月伤残月伤残津贴费津贴费 90%85%80%75%70%60%本人月工资比例本人月工资比例生活生活护理费护理费 60%50%40%30%月均工资月均工资伤残等级伤残等级 一一 二二 三三 四四 五五 六六 七七 八八 九九 十十第56页，共75页，编辑于2022年，星期一因公死亡因公死亡丧葬补助金：丧葬补助金：6 6个月个月月均工资月均工资一次性工亡补助金：一次性工亡补助金：上一年度全国城镇居民人均上一年度全国城镇居民人均可支配收入的可支配收入的2020倍倍供养亲属抚恤金（本人工资的一定比例）供养亲属抚恤金（本人工资的一定比例）配偶配偶40%40%，其他亲属，其他亲属30%30%（合计不超过本人工资）（合计不超过本人工资）工伤保险的待遇工伤保险的待遇第57页，共75页，编辑于2022年，星期一工伤保险为商业保险提供空间工伤保险为商业保险提供空间1.1.“因私因私”情形，工伤不赔情形，工伤不赔（1 1）在工作期间、工作区域内从事与本人履行职责无关的活）在工作期间、工作区域内从事与本人履行职责无关的活动造成负伤、死亡的；动造成负伤、死亡的；（2 2）受用人单位负责人或管理人员指派从事私人活动造成负）受用人单位负责人或管理人员指派从事私人活动造成负伤、死亡的；伤、死亡的；（3 3）因参加单位组织的旅游、娱乐活动造成负伤、死亡的；）因参加单位组织的旅游、娱乐活动造成负伤、死亡的；（4 4）个体工商户、专业户的聘用人员超出参加工伤保险时备案）个体工商户、专业户的聘用人员超出参加工伤保险时备案的工作范围发生事故造成负伤、死亡的；的工作范围发生事故造成负伤、死亡的；（5 5）其他因私人原因负伤、死亡的。）其他因私人原因负伤、死亡的。第58页，共75页，编辑于2022年，星期一工伤保险为商业保险提供空间工伤保险为商业保险提供空间2.2.工伤赔偿必与工作相关，我司产品提供工伤赔偿必与工作相关，我司产品提供 全天全天候保障候保障案例：某公司周末组织员工爬山活动时，一员工案例：某公司周末组织员工爬山活动时，一员工 摔伤成摔伤成植物人。工伤保险如何赔？我司什植物人。工伤保险如何赔？我司什 么产品有此项么产品有此项保障？保障？3.3.工伤赔付高、认定难工伤赔付高、认定难第59页，共75页，编辑于2022年，星期一多角度透视社会养老保险多角度透视社会养老保险第60页，共75页，编辑于2022年，星期一基本养老保险基本养老保险地方补充养老保险（深户）地方补充养老保险（深户）企业年金企业年金个人储蓄性养老保险个人储蓄性养老保险社保社保/强制强制现行养老体系的架构现行养老体系的架构第62页，共75页，编辑于2022年，星期一缴费工资：月工资总额缴费工资：月工资总额60%60%月平均工资月平均工资缴费工资缴费工资300%300%月平均工资月平均工资缴费情况缴费情况月均工资：本市上年度城镇职工月平均工资月均工资：本市上年度城镇职工月平均工资 2009.7.12009.7.1（深圳）（深圳）36213621元元21722172元元 缴费基数缴费基数 1086310863元元第63页，共75页，编辑于2022年，星期一基本养老保险：基本养老保险：缴费工资缴费工资18%个人个人 8%8%单位单位 10%10%其中其中8%8%其中其中10%10%个人帐户个人帐户共济基金共济基金地方补充养老保险：工资总额地方补充养老保险：工资总额1%（单位缴）（单位缴）缴费情况缴费情况（173元）元）（217元）元）第64页，共75页，编辑于2022年，星期一领取条件