社区精神疾病患者 幻灯片.ppt

社区精神疾病患者 第1页，共37页，编辑于2022年，星期一背背 景景20082008年，卫生部将重性精神疾病纳入国家基本公共年，卫生部将重性精神疾病纳入国家基本公共卫生服务项目，并且制定了重性精神疾病患者管理卫生服务项目，并且制定了重性精神疾病患者管理服务规范和服务流程，用以指导管理辖区内诊断明服务规范和服务流程，用以指导管理辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者确、在家居住的重性精神疾病患者重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相障碍等。障碍等。第2页，共37页，编辑于2022年，星期一问问 题题社区医生不可能只管理重性精神疾病患者社区医生不可能只管理重性精神疾病患者所有精神疾病患者的社区管理流程是相同的，所有精神疾病患者的社区管理流程是相同的，只是管理的具体内容、细节的侧重点不同只是管理的具体内容、细节的侧重点不同例如：精神分裂症、神经症性障碍例如：精神分裂症、神经症性障碍第3页，共37页，编辑于2022年，星期一服务对象服务对象辖区内诊断明确、在家的居住的辖区内诊断明确、在家的居住的所有所有精神疾精神疾病患者病患者第4页，共37页，编辑于2022年，星期一社区精神疾病患者管理流程社区精神疾病患者管理流程主要内容主要内容 建立健康档案建立健康档案 随访随访 评估评估 分类分类 干预干预 注意事项注意事项 服务要求服务要求 考核指标考核指标第5页，共37页，编辑于2022年，星期一社区精神疾病患者管理流程图社区精神疾病患者管理流程图第6页，共37页，编辑于2022年，星期一建立健康档案建立健康档案纳入管理（首诊）时纳入管理（首诊）时 ：1 1、档案登记的内容、档案登记的内容 包括患者个人基本信息及监护人包括患者个人基本信息及监护人的姓名、电话、初次发病时间、既往主要症状、既的姓名、电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会功能的影响、关锁情况等。患病对家庭社会功能的影响、关锁情况等。2 2、家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊、家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息。疗相关信息。3 3、社区全科医生对患者进行全面评估。、社区全科医生对患者进行全面评估。4 4、填写患者个人信息表及精神疾病患者个人信息补充、填写患者个人信息表及精神疾病患者个人信息补充表（见附表表（见附表1 1）。）。第7页，共37页，编辑于2022年，星期一建立健康档案建立健康档案随访随访：1 1、每年至少随访、每年至少随访4 4次。次。2 2、随访的目的、随访的目的 提供精神卫生、用药和家庭提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给与相应出处置或转诊，并进行紧急兆，给与相应出处置或转诊，并进行紧急处理。处理。3 3、每次随访都要进行评估，进行分类干预并、每次随访都要进行评估，进行分类干预并填写随访服务记录表（见附表填写随访服务记录表（见附表2 2）。）。第8页，共37页，编辑于2022年，星期一建立健康档案建立健康档案随访内容随访内容：1、评估评估：危急情况；从上次随访到本次随访危急情况；从上次随访到本次随访患者的精神状况的变化、饮食、睡眠情况、患者的精神状况的变化、饮食、睡眠情况、社会功能情况、患病对家庭社会的影响、社会功能情况、患病对家庭社会的影响、躯体疾病的变化、服药情况及效果、躯体疾病的变化、服药情况及效果、药物药物副作用、实验室检查结果等。副作用、实验室检查结果等。2 2、分类：稳定、基本稳定、不稳定、分类：稳定、基本稳定、不稳定3 3、干预措施：是否转诊、用药、康复措施等、干预措施：是否转诊、用药、康复措施等第9页，共37页，编辑于2022年，星期一评评 估估一般在家属陪同下就诊，患者信息可以由陪一般在家属陪同下就诊，患者信息可以由陪同者提供。同者提供。每次就诊时应按照如下步骤对患者进行评估每次就诊时应按照如下步骤对患者进行评估 1 1、危重情况紧急处理：检查危险体征、危重情况紧急处理：检查危险体征 2 2、检查精神症状、检查精神症状 3 3、询问躯体、饮食、睡眠情况，社会功能、询问躯体、饮食、睡眠情况，社会功能状况、状况、相关实验室检查相关实验室检查第10页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估检查危险体征检查危险体征 询问和检查：询问和检查：危险行为：暴力、自杀自伤等危险行为：暴力、自杀自伤等 急性药物不良反应急性药物不良反应 严重躯体疾病严重躯体疾病 若有，对症处理后立即转诊，若有，对症处理后立即转诊，2 2周内随访转周内随访转诊情况诊情况 第11页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估精神状况检查精神状况检查 包括感觉、知觉、思维、情感、包括感觉、知觉、思维、情感、注意、意志行为、自知力等注意、意志行为、自知力等 1 1、阳性症状：指精神功能的亢进、阳性症状：指精神功能的亢进 如幻觉如幻觉 妄想妄想 被动体验被动体验 思维联想障碍思维联想障碍 行为障碍行为障碍 2 2、阴性症状：指精神功能的减退或缺失、阴性症状：指精神功能的减退或缺失 如情感平淡如情感平淡 思维贫乏思维贫乏 意志缺乏意志缺乏 无快感体验无快感体验 注意障碍注意障碍 3 3、自知力、自知力 自知力缺失自知力缺失 否认自己有病否认自己有病 自知力不全自知力不全 承认有病，缺乏认识和分析能力承认有病，缺乏认识和分析能力 自知力完全自知力完全 充分认识到自己的病情充分认识到自己的病情第12页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估精神状况检查精神状况检查注：注：判定精神状况时需要比较和分析判定精神状况时需要比较和分析 纵向比较：纵向比较：目前表现与既往的一贯表现相比较目前表现与既往的一贯表现相比较 横向比较：横向比较：与同类人进行比较。与同类人进行比较。正常人在特定的环境下有时也可以表现出某些短暂的精正常人在特定的环境下有时也可以表现出某些短暂的精神异常，神异常，精神疾病患者除了表现有精神病态的一面，往往也可以同精神疾病患者除了表现有精神病态的一面，往往也可以同时保存部分正常的精神活动时保存部分正常的精神活动结合患者的人格特征、一贯表现、病因、病史等，才能加结合患者的人格特征、一贯表现、病因、病史等，才能加以准确判断。以准确判断。第13页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估躯体疾病躯体疾病躯体疾病对相关器官和系统的损害和功能影响可能会加重抗精神躯体疾病对相关器官和系统的损害和功能影响可能会加重抗精神病药物的不良反应，同时需注意药物间的相互作用。病药物的不良反应，同时需注意药物间的相互作用。初诊时初诊时要详细询问并记录患者是否患有以下躯体疾病，在以后每要详细询问并记录患者是否患有以下躯体疾病，在以后每次的次的随访中随访中，社区医生要注意患者是否有新出现的躯体疾病或原，社区医生要注意患者是否有新出现的躯体疾病或原有的躯体疾病变化：有的躯体疾病变化：心脏疾病心脏疾病 肝脏疾病肝脏疾病 肾脏疾病肾脏疾病 呼吸疾病呼吸疾病 血液疾病血液疾病 内分泌疾病如糖尿病、甲状腺疾病内分泌疾病如糖尿病、甲状腺疾病第14页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估饮食、睡眠情况饮食、睡眠情况询问患者睡眠情况询问患者睡眠情况 精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡 眠眠情况改变，往往提示病情的变化。情况改变，往往提示病情的变化。询问患者饮食情况询问患者饮食情况 饮食的规律性、量的变化等饮食的规律性、量的变化等第15页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估社会功能状况社会功能状况社会功能状况包括社会功能状况包括五五个方面：个方面：个人生活料理个人生活料理 家务劳动家务劳动 生产劳动及工作生产劳动及工作 学习新知识与技能学习新知识与技能 社会人际交往社会人际交往 分别划分为分别划分为良好、一般、较差良好、一般、较差三个等级，三个等级，判定方法为：判定方法为：第16页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估社会功能状况社会功能状况（1 1）个人生活料理）个人生活料理 良好：良好：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，基本如病前患者料理个人的起居、饮食、卫生等，基本如病前或正常人那样，没有明显的差距；或正常人那样，没有明显的差距；一般：一般：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽不如其病患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽不如其病前或正常人，但在别人督促下仍可以自己完成；前或正常人，但在别人督促下仍可以自己完成；较差：较差：患者不能自己料理个人的起居、饮食、卫生等，患者不能自己料理个人的起居、饮食、卫生等，需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才能完成。需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才能完成。第17页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估社会功能状况社会功能状况（2 2）家务劳动）家务劳动 良好：良好：患者在参加家务劳动中能接近病前水患者在参加家务劳动中能接近病前水平或如正常人；平或如正常人；一般：一般：虽然比病前稍差，但尚能独立完成简虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单的家务；单的家务；较差：较差：基本不能参与家务劳动，或在别人的基本不能参与家务劳动，或在别人的反复督促下，才能从事很简单的家务，或反复督促下，才能从事很简单的家务，或完成的质量不能令人满意。完成的质量不能令人满意。第18页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估社会功能状况社会功能状况 提醒提醒:将患者和家属分开询问将患者和家属分开询问 以家属所说为准以家属所说为准 第19页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估社会功能状况社会功能状况（3 3）生产劳动及工作）生产劳动及工作 生产劳动及工作是指患者从事社会性劳动的能力。生产劳动及工作是指患者从事社会性劳动的能力。良好：良好：患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或如正常患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或如正常人；人；一般：一般：与病前相比，从事社会性劳动的能力下降，但与病前相比，从事社会性劳动的能力下降，但仍能坚持从事原来的劳动工作，或能较好地完成仍能坚持从事原来的劳动工作，或能较好地完成比原来简单的劳动工作；比原来简单的劳动工作；较差：较差：完全不能从事原来的劳动工作，或对于比原来的完全不能从事原来的劳动工作，或对于比原来的劳动工作更为简单的劳动工作也不能完成。劳动工作更为简单的劳动工作也不能完成。第20页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估社会功能状况社会功能状况（4 4）学习新知识及技能）学习新知识及技能良好：良好：能接近病前水平或如正常人；能接近病前水平或如正常人；一般：一般：学习效果下降，但尚能坚持：学习效果下降，但尚能坚持：较差：较差：不能学习或者学习效果甚差。不能学习或者学习效果甚差。第21页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估社会功能状况社会功能状况（5 5）社会人际交往）社会人际交往 良好：良好：患者在与外界的接触和人际交往上，患者在与外界的接触和人际交往上，接近病前水平或如正常人；接近病前水平或如正常人；一般：一般：比病前能力下降，但尚能与外界和别比病前能力下降，但尚能与外界和别人保持一定联系；人保持一定联系；较差：较差：很少与外界联系，也很少或基本不与很少与外界联系，也很少或基本不与别人交往。别人交往。第22页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估实验室检查实验室检查包括：包括：血常规：白细胞血常规：白细胞 红细胞红细胞 血红蛋白血红蛋白 血小板血小板 其它其它尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白 尿糖尿糖 尿酮体尿酮体 尿潜血尿潜血 其它其它肝肾功能：肝肾功能：ALT AST TBiL DBiL Cr BUN K Ca CI Na ALT AST TBiL DBiL Cr BUN K Ca CI Na 其他其他血糖：空腹血糖血糖：空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白血脂：总胆固醇血脂：总胆固醇 甘油三酯甘油三酯 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 高密度脂高密度脂蛋白蛋白心电图心电图第23页，共37页，编辑于2022年，星期一评估评估实验室检查实验室检查说明：说明：关于实验室检查项目的检查频率，一关于实验室检查项目的检查频率，一般在开始药物治疗前查，以后每月一次，般在开始药物治疗前查，以后每月一次，半年后可改为两个月到三个月一次，对于半年后可改为两个月到三个月一次，对于社区卫生服务机构无条件进行的部分检查、社区卫生服务机构无条件进行的部分检查、躯体疾病诊断，应要求患者每年到上级医躯体疾病诊断，应要求患者每年到上级医院做一次全面体检，社区卫生服务及机构院做一次全面体检，社区卫生服务及机构工作人员将相关检查结果、疾病诊断结果工作人员将相关检查结果、疾病诊断结果记录在患者的健康档案中。记录在患者的健康档案中。第24页，共37页，编辑于2022年，星期一分分 类类依据：依据：精神疾病症状是否消失精神疾病症状是否消失自知力是否完全恢复自知力是否完全恢复工作、社会功能是否恢复工作、社会功能是否恢复是否存在药物不良反应或躯体疾病是否存在药物不良反应或躯体疾病第25页，共37页，编辑于2022年，星期一分分 类类1 1、精神症状是否已经消失、精神症状是否已经消失 精神疾病患者的症状主要表现在言语、行为、精神疾病患者的症状主要表现在言语、行为、情绪等方面，其中，有的症状比较明显，情绪等方面，其中，有的症状比较明显，有的则比较隐蔽。因此，在对患者进行分有的则比较隐蔽。因此，在对患者进行分类时，不能只注意阳性症状，而忽视阴性类时，不能只注意阳性症状，而忽视阴性症状，只有将其康复过程中的各种表现与症状，只有将其康复过程中的各种表现与病前表现认真加以比较，才能看出其症状病前表现认真加以比较，才能看出其症状是否真正消失。是否真正消失。第26页，共37页，编辑于2022年，星期一分分 类类2 2、自知力是否全部恢复、自知力是否全部恢复 临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定精神疾病患者病情轻重和疾病好转为判定精神疾病患者病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完全恢复是病情程度的重要指标。自知力完全恢复是病情痊愈的重要指标之一。在社区病例管理中痊愈的重要指标之一。在社区病例管理中我们也将其作为对患者的分类指标之一。我们也将其作为对患者的分类指标之一。第27页，共37页，编辑于2022年，星期一分分 类类3 3、社会功能状况是否改善、社会功能状况是否改善 患精神疾病后，患者的工作、学习、生活能力及人患精神疾病后，患者的工作、学习、生活能力及人际交往都会受到不同程度的影响。随着疾病的康复，际交往都会受到不同程度的影响。随着疾病的康复，其社会功能也会相应地恢复。假如患者病情稳定，其社会功能也会相应地恢复。假如患者病情稳定，但仍不能适应原来的工作、学习与生活环境，不能但仍不能适应原来的工作、学习与生活环境，不能与别人正常交往，则不能认为其是真正的恢复。与别人正常交往，则不能认为其是真正的恢复。4 4、药物不良反应或躯体疾病、药物不良反应或躯体疾病第28页，共37页，编辑于2022年，星期一分分 类类依据上述四个方面的情况，将社区的精神疾病患者分成三类。依据上述四个方面的情况，将社区的精神疾病患者分成三类。一、病情不稳定一、病情不稳定 精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、有影响社会或家庭的精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、有影响社会或家庭的行为，有严重的药物不良反应或躯体疾病。行为，有严重的药物不良反应或躯体疾病。二、病情基本稳定二、病情基本稳定 精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面有较差，处于精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面有较差，处于“病情病情不稳定不稳定”和和“病情稳定病情稳定”之间。之间。三、病情稳定三、病情稳定 精神症状基本消失，自知力恢复完全，社会功能处于一般或良好状精神症状基本消失，自知力恢复完全，社会功能处于一般或良好状态、无严重药物不良反应、躯体疾病稳定。态、无严重药物不良反应、躯体疾病稳定。第29页，共37页，编辑于2022年，星期一干干 预预对精神疾病患者的处理包括药物治疗、非药物治疗、对家属的心理支对精神疾病患者的处理包括药物治疗、非药物治疗、对家属的心理支持等持等需要注意的是社区医生需要根据上级医院的治疗方案对患者进行药物需要注意的是社区医生需要根据上级医院的治疗方案对患者进行药物治疗治疗如果患者提供的方案不够清晰或未进行全面检查，要告诉患如果患者提供的方案不够清晰或未进行全面检查，要告诉患者到上级医院进行检查并将检查结果和治疗方案反馈给社区者到上级医院进行检查并将检查结果和治疗方案反馈给社区医生医生第30页，共37页，编辑于2022年，星期一干干 预预病情稳定者：病情稳定者：继续执行上级医院制定的治疗方案，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 3个月个月随访。随访。病情不稳定者：病情不稳定者：建议转诊，建议转诊，2 2周内周内随访转诊情况。随访转诊情况。第31页，共37页，编辑于2022年，星期一干干 预预 稳定或好转：维持治疗，稳定或好转：维持治疗，3 3个月个月随访随访 无不良反应及躯体疾病恶化：无不良反应及躯体疾病恶化：病病 调整一次剂量，调整一次剂量，2 2周时周时随访随访情情 观察观察4-64-6周周基基 无效果：转诊，无效果：转诊，2 2周内周内随访随访本本稳稳 有不良反应或躯体疾病恶化：有不良反应或躯体疾病恶化：好转：继续治疗，好转：继续治疗，2 2周时周时随访随访 定定 查找原因对症治疗，查找原因对症治疗，2 2周时周时进行随访进行随访 未好转：转诊，未好转：转诊，2 2周内周内随访随访第32页，共37页，编辑于2022年，星期一随访中的注意事项随访中的注意事项1 1、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进、每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能的训练等方面的康复指行有针对性的健康教育和生活技能的训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。导，对家属提供心理支持和帮助。2 2、告诉家属如何配合治疗，出现何种异常应立即复诊。、告诉家属如何配合治疗，出现何种异常应立即复诊。3 3、每年进行一次的健康查体包括：血压、体重、一、每年进行一次的健康查体包括：血压、体重、一般体格检查、视力、听力、活动能力、大便潜血、般体格检查、视力、听力、活动能力、大便潜血、眼底、眼底、B B超等。超等。4 4、随访后填写相应健康档案。、随访后填写相应健康档案。5 5、建议有条件的地区增加对患者的随访次数。、建议有条件的地区增加对患者的随访次数。第33页，共37页，编辑于2022年，星期一服务要求服务要求1.1.配备接受过精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相配备接受过精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相关健康管理工作。关健康管理工作。2.2.与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健康与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的精神疾病患者建立健康档案并按时更新。档案并按时更新。3.3.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。式。4.4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动，接受职业训练。会活动，接受职业训练。第34页，共37页，编辑于2022年，星期一考核指标考核指标1 1 精神疾病患者管理率精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊精神疾病所有登记在册的确诊精神疾病患者数（辖区内患者数（辖区内1515岁及以上人口总数岁及以上人口总数患病率）患病率）1OO 1OO。2 2 精神疾病患者显好率精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳最近一次随访时分类为病情稳定的患者数所有登记在册的确诊精神疾病患者数定的患者数所有登记在册的确诊精神疾病患者数lOO lOO。3 3 精神疾病患者规范管理率精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行每年按照规范要求进行管理的确诊精神疾病患者数管理的确诊精神疾病患者数/所有登记在册的确诊精神所有登记在册的确诊精神疾病患者数疾病患者数lOO lOO。第35页，共37页，编辑于2022年，星期一小小 结结 建档建档 评评 估估 随访随访 分分 类类 干干 预预第36页，共37页，编辑于2022年，星期一第37页，共37页，编辑于2022年，星期一