消化系统症状评估.ppt

消化系统疾病病人消化系统疾病病人常见症状评估常见症状评估吞咽困难、腹痛、腹胀、返流、吞咽困难、腹痛、腹胀、返流、恶心、呕吐恶心、呕吐腹泻、便秘、便血、梗阻腹泻、便秘、便血、梗阻消瘦、贫血、厌食消瘦、贫血、厌食呕血、黑便、休克呕血、黑便、休克腹痛、发热、黄疸、厌油腹痛、发热、黄疸、厌油 上消化道上消化道 下消化道下消化道消化道肿瘤消化道肿瘤消化道出血消化道出血肝胆胰疾病肝胆胰疾病消化系统疾病常见症状消化系统疾病常见症状常见症状的护理恶心和呕吐恶心和呕吐1腹痛腹痛2腹泻和便秘腹泻和便秘3 呕血呕血4便血便血5恶心、呕吐病因病因1、反射性呕吐：消化系统疾病如胃肠炎、反射性呕吐：消化系统疾病如胃肠炎、急腹症、咽部受刺激急腹症、咽部受刺激2、中枢性呕吐：颅脑疾病、甲亢、药物与毒物、中枢性呕吐：颅脑疾病、甲亢、药物与毒物、精神因素等精神因素等3、前庭障碍性呕吐：凡呕吐伴有听力障碍、眩晕、前庭障碍性呕吐：凡呕吐伴有听力障碍、眩晕 如迷路炎、梅尼埃病如迷路炎、梅尼埃病恶心、呕吐评估要点评估要点1、健康史及相关因素、健康史及相关因素 1)恶心、呕吐发生的时间、频率、原恶心、呕吐发生的时间、频率、原 因或诱因，与进食关系因或诱因，与进食关系 2)恶心、呕吐的特点及呕吐物的颜色恶心、呕吐的特点及呕吐物的颜色 、性质、量、性质、量 3)病人的精神状态病人的精神状态 恶心、呕吐的特点项目项目胃肠源性呕吐胃肠源性呕吐中枢性呕吐中枢性呕吐病因病因胃肠疾病胃肠疾病颅脑疾病颅脑疾病与进食关系与进食关系 有关有关无关无关恶心恶心有有无无呕吐状态呕吐状态常缓慢呕吐常缓慢呕吐喷射状喷射状呕吐后感觉呕吐后感觉 呕吐后轻松感呕吐后轻松感呕吐后不感轻松呕吐后不感轻松持续时间持续时间呕吐后暂缓解呕吐后暂缓解顽固性顽固性伴随症状伴随症状常伴腹痛腹泻常伴腹痛腹泻常伴头痛常伴头痛恶心、呕吐评估要点评估要点2、生理状况、生理状况 1)全身情况：生命体征、神志、营养全身情况：生命体征、神志、营养 有无失水表现：皮肤弹性、口腔黏有无失水表现：皮肤弹性、口腔黏 膜、尿量及颜色等膜、尿量及颜色等 恶心、呕吐评估要点评估要点2、身体评估、身体评估 2)腹部检查腹部检查 视诊视诊 听诊听诊叩诊叩诊触诊触诊 3)实验室及其他检查：电解质、毒物性质实验室及其他检查：电解质、毒物性质等等3、心理、社会评估、心理、社会评估腹痛病因病因1、急性腹痛：腹腔器官炎症、扭转、破裂、急性腹痛：腹腔器官炎症、扭转、破裂 空腔脏器梗阻、穿孔空腔脏器梗阻、穿孔 腹腔内血管阻塞，其他如腹腔内血管阻塞，其他如 腹性过敏性紫癜等腹性过敏性紫癜等2、慢性腹痛：腹腔器官的慢性炎症、肠易、慢性腹痛：腹腔器官的慢性炎症、肠易 激综合征、肿瘤压迫等激综合征、肿瘤压迫等腹痛评估要点评估要点1、健康史及相关因素、健康史及相关因素 1)腹痛起病缓急、持续时间、部位、性质腹痛起病缓急、持续时间、部位、性质 、程度，发生的时间、原因或诱因。、程度，发生的时间、原因或诱因。2)腹痛是否与进食、活动、体位有关，有腹痛是否与进食、活动、体位有关，有 无伴随症状如：腹胀、呕吐、发热等无伴随症状如：腹胀、呕吐、发热等 3)腹痛与年龄、性别、职业的关系，既往腹痛与年龄、性别、职业的关系，既往 史史腹痛评估要点评估要点2、身体评估、身体评估 1)全身评估：生命体征、神志、营养、皮全身评估：生命体征、神志、营养、皮 肤有无黄疸，有无发热肤有无黄疸，有无发热 2)腹部检查腹部检查：视诊：视诊 听诊听诊触诊触诊 叩诊叩诊 3)实验室及其他检查：腹部实验室及其他检查：腹部X线、内镜等线、内镜等3、心理、社会评估、心理、社会评估腹痛常用护理诊断 1疼疼痛痛与与腹腹腔腔脏脏器器炎炎症症、缺缺血血、梗梗阻阻、溃溃疡疡、肿肿瘤瘤或或功功能能性性疾疾病有关病有关3焦虑、恐焦虑、恐惧惧 与生命与生命或健康受或健康受到威胁有到威胁有关关 2活动无耐力活动无耐力 与腹痛、禁与腹痛、禁食水等有关食水等有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病及缺乏疾病及防治的相关防治的相关知识知识4腹痛病人的护理措施病情观察：警惕并发症发生病情观察：警惕并发症发生 （1）神志、面容、生命体征）神志、面容、生命体征 （2）腹部体征：部位、程度、性质，有无）腹部体征：部位、程度、性质，有无腹膜炎体征等腹膜炎体征等 （3）止痛后的效果）止痛后的效果疼痛治疗疼痛治疗 （1 1）非药物性缓解疼痛：分散注意力、局）非药物性缓解疼痛：分散注意力、局部热疗、针灸止痛、取合适体位等部热疗、针灸止痛、取合适体位等 腹痛病人的护理措施疼痛治疗疼痛治疗 （2 2）药物止痛：根据病情、疼痛性质和程度）药物止痛：根据病情、疼痛性质和程度选择性给药。选择性给药。注意：注意：急性腹痛诊断未明时，不可随意使用急性腹痛诊断未明时，不可随意使用镇镇痛药及热敷痛药及热敷，以免掩盖症状，延误病情，以免掩盖症状，延误病情腹痛病人的护理措施 基础护理：卧床休息、体位，加强安全基础护理：卧床休息、体位，加强安全 防护防护 心理护理心理护理 介绍疾病相关知识：腹痛的诱因、加重介绍疾病相关知识：腹痛的诱因、加重 因素、禁食水目的等因素、禁食水目的等腹泻正常人正常人:排成形便排成形便1次次/日，粪便量不超日，粪便量不超过过200300g腹泻腹泻排便次数增多，粪便稀薄，或带排便次数增多，粪便稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。有粘液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日如解液状便，每日3次以上，或每天粪次以上，或每天粪便总量大于便总量大于200g，其中粪便含水量大于，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻，则可认为是腹泻腹 泻病因病因1、急性腹泻：急性腹泻：胃肠疾病：病毒、细菌、真菌、原虫感染胃肠疾病：病毒、细菌、真菌、原虫感染，出血坏，出血坏 死性肠炎、死性肠炎、Crohn病急性发作、抗生素相关性肠炎病急性发作、抗生素相关性肠炎急性中毒：毒蕈、河豚及化学药物中毒急性中毒：毒蕈、河豚及化学药物中毒全身性感染：败血症、伤寒、副伤寒等全身性感染：败血症、伤寒、副伤寒等其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜腹泻病因病因2、慢性腹泻、慢性腹泻 消化系统疾病：肠结核、慢性菌痢、结肠消化系统疾病：肠结核、慢性菌痢、结肠 炎、肠道肿瘤等炎、肠道肿瘤等全身性疾病：甲亢、神经功能紊乱全身性疾病：甲亢、神经功能紊乱药物副作用：洋地黄、抗肿瘤药等药物副作用：洋地黄、抗肿瘤药等腹泻评估要点评估要点1、健康史及相关因素、健康史及相关因素 1)腹泻发生时间、病程、原因或诱因，腹泻发生时间、病程、原因或诱因，有无伴随腹痛、里急后重、恶心呕吐、有无伴随腹痛、里急后重、恶心呕吐、发热等发热等 腹泻评估要点评估要点1、健康史及相关因素、健康史及相关因素 2)腹泻次数、量、颜色、气味、粪便性质腹泻次数、量、颜色、气味、粪便性质 3)了解同食者有无群体发病：食物中毒、了解同食者有无群体发病：食物中毒、流行病流行病腹泻评估要点评估要点2、身体评估、身体评估 1)全身评估：全身评估：生命体征、神志、面色、生命体征、神志、面色、尿量、皮肤弹性，有无口渴、肌肉无力、尿量、皮肤弹性，有无口渴、肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾血症腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾血症 慢性腹泻有无消瘦和贫血慢性腹泻有无消瘦和贫血 腹泻评估要点评估要点2、身体评估、身体评估 2)腹部检查：有无疼痛、肿块、肠鸣音腹部检查：有无疼痛、肿块、肠鸣音 3)实验室及其他：大便常规、细菌学、实验室及其他：大便常规、细菌学、电解质等电解质等3、心理和社会评估、心理和社会评估腹泻常用护理诊断 1有有体体液液不不足足的危险的危险 与与大大量量腹腹泻泻导导致致失失水水有有关关3肛周皮肤完肛周皮肤完整性受损整性受损 与频繁腹与频繁腹泻分泌物刺泻分泌物刺激有关激有关2营养失调营养失调 低低于机体需要于机体需要量量 与腹泻与腹泻消化吸收障消化吸收障碍有关碍有关 腹泻护理措施 病情观察：生命体征、皮肤弹性、尿量，实验室病情观察：生命体征、皮肤弹性、尿量，实验室检查结果检查结果 营养支持营养支持:根据病情合理提供营养根据病情合理提供营养 饮食：清淡、少渣、易消化无刺激流质饮食，饮食：清淡、少渣、易消化无刺激流质饮食，少食多餐少食多餐 禁食水者：静脉营养支持治疗，补充电解质等禁食水者：静脉营养支持治疗，补充电解质等用药护理用药护理基础护理：活动与休息，肛周皮肤清洁基础护理：活动与休息，肛周皮肤清洁心理护理心理护理 呕血与便血呕血呕血：血液经胃从口腔呕出（：血液经胃从口腔呕出（上消化道出血）上消化道出血）伴有便血，伴有便血，严重者可有急性周围循环严重者可有急性周围循环 衰竭衰竭便血便血：上、下消化道出血，血液由肛门排出，：上、下消化道出血，血液由肛门排出，大便带血，或全为血便，或形成粘稀发亮的大便带血，或全为血便，或形成粘稀发亮的柏油样便又称黑便（出血量少，血液在肠道柏油样便又称黑便（出血量少，血液在肠道停留时间长），停留时间长），可伴有或不伴有呕血可伴有或不伴有呕血 呕血病因病因1、消化系统疾病、消化系统疾病:食管疾病、消化性溃疡食管疾病、消化性溃疡 急性糜烂性胃炎、胃癌、门静脉高压等急性糜烂性胃炎、胃癌、门静脉高压等2、上消化道邻近器官出血：肝、胆、胰腺、上消化道邻近器官出血：肝、胆、胰腺 疾病，主动脉破入食管疾病，主动脉破入食管3、全身性疾病：血小板减少性紫癜、白血病、全身性疾病：血小板减少性紫癜、白血病4、其他：感染性疾病、尿毒症等、其他：感染性疾病、尿毒症等便血病因病因1、上消化道出血：视出血的量和速度，可表、上消化道出血：视出血的量和速度，可表现为便血或黑便现为便血或黑便2、下消化道疾病：急性出血坏死性肠炎、小、下消化道疾病：急性出血坏死性肠炎、小肠血管瘤、阿米巴、溃疡性结肠炎、直肠肠血管瘤、阿米巴、溃疡性结肠炎、直肠息肉、血管畸形等息肉、血管畸形等3、全身疾病、全身疾病呕血及便血评估要点评估要点1、健康史及相关因素、健康史及相关因素 1)呕血、便血的诱因、有无与饮食、大量饮呕血、便血的诱因、有无与饮食、大量饮酒、服用药物有关。酒、服用药物有关。2)观察呕血、便血的颜色、量，判断出血的观察呕血、便血的颜色、量，判断出血的部位和速度部位和速度 3)病人的一般情况：面色、头晕、心慌、出病人的一般情况：面色、头晕、心慌、出冷汗等冷汗等呕血及便血评估要点评估要点2、身体评估、身体评估 1)全身评估：生命体征、神志、末梢循环、全身评估：生命体征、神志、末梢循环、面色、结膜、面色、结膜、口唇、甲床、皮肤有无黄疸或口唇、甲床、皮肤有无黄疸或出血，有无乏力等出血，有无乏力等 呕血及便血评估要点评估要点2、身体评估、身体评估 2)腹部检查：有无膨隆、腹水、腹壁静脉腹部检查：有无膨隆、腹水、腹壁静脉曲张、肝、脾肿大、腹部肿块曲张、肝、脾肿大、腹部肿块 3)实验室及其他：血常规、大便常规、隐实验室及其他：血常规、大便常规、隐血实验血实验，肝、肾功能、肝炎标志物肝、肾功能、肝炎标志物3、心理社会评估、心理社会评估