胸外伤教学查房.ppt

胸外伤胸外伤教教學學查房查房 吴吴天云天云病例病例基本信息基本信息:25床床 张庆臣张庆臣 男男 48岁岁,患者于患者于19:0019:00入院入院,主诉主诉:摔伤胸部疼痛摔伤胸部疼痛1010小时余小时余医医嘱嘱给给予予一一级级护护理理、禁禁食食、吸吸氧氧、心心电电监监护护、胸胸腔腔闭闭式式引引流流,静静脉脉补补液液1550ml内内加加抗抗生生素素、营营养养药药物物治治疗。疗。吴吴天云天云胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类肋骨骨折肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第是最常见的胸部损伤。多见于第4-74-7肋肋,尖锐的肋骨尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并常合并血气胸。血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折，软软化化胸胸壁壁面面积积比比较较大大时时，患患者者出出现现被被动动呼呼吸吸：吸吸气气时时软软化化区区胸胸壁壁外外突突，呼呼气气时时软软化化区区内内陷陷，患患者者大大多多需需要要人人工工或或者者机机械械辅辅助助呼呼吸吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。否则大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨肋骨骨折骨折连枷连枷胸胸胸廓碎胸廓碎裂伤裂伤肋骨骨折肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第是最常见的胸部损伤。多见于第4-74-7肋肋,尖锐的肋骨尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并常合并血气胸。血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折，软软化化胸胸壁壁面面积积比比较较大大时时，患患者者出出现现被被动动呼呼吸吸：吸吸气气时时软软化化区区胸胸壁壁外外突突，呼呼气气时时软软化化区区内内陷陷，患患者者大大多多需需要要人人工工或或者者机机械械辅辅助助呼呼吸吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。否则大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨肋骨骨折骨折连枷连枷胸胸胸廓碎胸廓碎裂伤裂伤一、临床表现一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。促、呼吸困难、发绀、休克等。局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿感，反常呼吸运动，皮下气肿。症状症状体征体征辅检辅检胸部胸部X X线检查或线检查或CTCT可确诊。可确诊。二、治疗二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症症 。闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折：1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常呼吸反常呼吸:包扎固定、牵引固定、手术内固定。包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.3.维持呼吸功能维持呼吸功能:气管插管或切开气管插管或切开,呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。4.4.应用抗菌药，预防感染。应用抗菌药，预防感染。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。生素，预防感染。气胸气胸胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸分类分类闭合性闭合性气胸气胸开放性开放性气胸气胸Text1张力性张力性气胸气胸一、闭合性气胸一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展不相通。特点：不再继续发展1.小量气胸小量气胸:无明显症状。无明显症状。2.大量气胸大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3.胸部胸部x线检查线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。肺萎陷、胸膜腔积气、积液。1.1.小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。3.3.抗感染。抗感染。临床表现临床表现诊断诊断概念概念治疗治疗二、开放性气胸二、开放性气胸胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。音减弱或消失。胸部胸部X X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位胸壁有开放性伤口胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点腔特点:继续漏气。继续漏气。纵膈扑动纵膈扑动:开放性气胸时开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移纵膈向健侧移位位,进一步使健侧肺受压进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。概念概念临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗紧急封闭伤口。紧急封闭伤口。.行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难 。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。开胸探查，预防和处理并发症。开胸探查，预防和处理并发症。三、张力性气胸三、张力性气胸由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用由于胸膜腔裂口处的活瓣作用,空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出,进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多进入胸膜腔内空气不断增多,超过大气压超过大气压超过大气压超过大气压.患肺萎陷患肺萎陷患肺萎陷患肺萎陷,纵纵纵纵膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺膈移向健侧挤压健肺,产生呼吸产生呼吸产生呼吸产生呼吸,循环功能的严重障碍。循环功能的严重障碍。循环功能的严重障碍。循环功能的严重障碍。极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸,缺氧严重者缺氧严重者,发绀、烦躁不安、发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小满，呼吸幅度减小,皮下气肿皮下气肿,叩诊呈高度鼓音叩诊呈高度鼓音,听诊呼吸听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。概念概念临床表现、临床表现、诊断诊断治疗治疗1.1.迅速排气减压。迅速排气减压。2.2.开胸探查。开胸探查。3.胸腔闭式胸腔闭式 引流。引流。3 应用抗菌药防治感染。应用抗菌药防治感染。三种气胸比三种气胸比 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现处理原则处理原则肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气休克，胸穿有高压气体向外冲体向外冲穿刺抽气或胸腔闭式穿刺抽气或胸腔闭式引流引流吴吴天云天云血血 胸胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。小量血胸：症状不明显小量血胸：症状不明显中量和大量血胸中量和大量血胸:特别是急性出血时特别是急性出血时,可出现可出现:1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔积液表现感染症状伴有胸腔积液表现感染症状(高热、寒战、出汗和疲乏高热、寒战、出汗和疲乏)血常规血常规:红细胞计数红细胞计数 血红蛋白血红蛋白 红细胞压积降低。红细胞压积降低。胸部线检查胸部线检查:显示胸腔积液的大片密度增高阴影显示胸腔积液的大片密度增高阴影,合并合并血气胸时显示气液平面。血气胸时显示气液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念临床表现临床表现辅检辅检血胸血胸1.1.非进行性血胸非进行性血胸:小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。2.2.进行性血胸进行性血胸:抗休克，同时手术探查。抗休克，同时手术探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸:出血停止后手术出血停止后手术,对已感染者按脓胸处理。对已感染者按脓胸处理。1.1.脉搏逐渐增快脉搏逐渐增快,血压持续下降血压持续下降,经输血补液后血压不回经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。升或升高后又迅速下降。2.2.血红蛋白、红细胞持续下降血红蛋白、红细胞持续下降,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血,但胸片阴影进行性增大。但胸片阴影进行性增大。3.3.胸腔闭式引流量胸腔闭式引流量200ml/h,200ml/h,持续持续3 3小时小时.进行性血胸在进行性血胸在输血补液的同时，须及时剖胸止血。输血补液的同时，须及时剖胸止血。治疗治疗进行性进行性血胸血胸吴吴天云天云护理诊断P2 P2 气体交换受损气体交换受损 与肺损伤、胸廓运与肺损伤、胸廓运 动受限有关动受限有关P1 P1 舒适的改变舒适的改变 与多发伤致疼痛有关与多发伤致疼痛有关P3 P3 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有与缺乏疾病相关知识有关关P4P4焦虑焦虑 与担心病情及愈后有关与担心病情及愈后有关护理诊断P5P5 P8 P8 恐惧恐惧 与病情变化有关与病情变化有关P6 有引流低效的可能有引流低效的可能 与引流管受压扭曲与引流管受压扭曲 脱有关脱有关P7 特殊药物应用特殊药物应用硝酸甘油、氨茶碱硝酸甘油、氨茶碱清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关与疼痛咳嗽发力有关吴吴天云天云护理诊断 P10 P10 潜在并发症潜在并发症 电解质紊乱电解质紊乱 P9 P9 自理能力缺陷自理能力缺陷 与损伤和置管有关与损伤和置管有关 P12 P12 潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染 肺水肿肺水肿 P11 P11 营养失调营养失调 与不能正常进食有关与不能正常进食有关 吴吴天云天云护理措施护理措施：舒适的改变 与多发伤致疼痛有关 P11 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。程度。2 2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。和鼓励。3 3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。4 4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5 5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。清洁舒适。护理措施护理措施：气气体体交交换换受受损损 与与肺肺挫挫伤伤及及胸胸廓廓运运动动受受限限有有关关1 1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物物2 2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。3 3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。绪，指导其调整呼吸。4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。和度，及有无气促、呼吸困难等症状。5 5、供氧：必要时给予面罩吸氧。、供氧：必要时给予面罩吸氧。P2吴吴天云天云护理措施护理措施：知知识识缺缺乏乏：缺缺乏乏疾疾病病相相关关知知识识1 1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。、向患者介绍胸部损伤的相关知识。2 2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知 识识3 3、指导患者正确用药，配合治疗、指导患者正确用药，配合治疗。P3吴吴天云天云护理措施 焦焦虑虑：与与担担心心病病情情及及愈愈后后有有关关 P41 1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。病。2 2、介绍床位医生，科室环境。、介绍床位医生，科室环境。3 3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4 4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。吴吴天云天云护理措施护理措施 清清理理呼呼吸吸道道低低效效：与与疼疼痛痛咳咳嗽嗽乏乏力力有有关关 P51 1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。以及咳痰是否顺畅。2 2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸盐酸氨溴索。氨溴索。3 3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，拍背，指导病人有效咳嗽。指导病人有效咳嗽。4 4、保持病室空气清新，温湿度适宜。、保持病室空气清新，温湿度适宜。吴吴天云天云护理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。并有明显标识。2 2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。3 3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。；4 4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。水柱波动情况，及时记录。P6有有引引流流低低效效的的可可能能 与与引引流流管管 受受压压折折曲曲滑滑脱脱有有关关吴吴天云天云护理措施特特殊殊药药物物的的应应用用 硝硝酸酸甘甘油油、氨氨茶茶碱碱 P71 1、密切监测血压变化，严格控制输入速、密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。度，如有变化及时记录。2 2、采用专一通道输入，标识明显。、采用专一通道输入，标识明显。3 3、合理选择静脉，加强对输注部位的观、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。察，防止药物外渗。4 4、及时、快速更换药物。、及时、快速更换药物。5 5、加强巡视。、加强巡视。6 6、遵医嘱停用药物。、遵医嘱停用药物。吴吴天云天云护理措施护理措施恐恐惧惧：与与病病情情变变化化有有关关 P81 1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。能出现的症状，使病人正确认识疾病。2 2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。3 3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。吴吴天云天云护理措施 自自理理能能力力缺缺陷陷：与与损损伤伤和和置置管管有有关关 P91 1、根据病情落实各项基础护理。、根据病情落实各项基础护理。2 2、加强巡视，及时解决病人所需。、加强巡视，及时解决病人所需。吴吴天云天云护理措施 潜潜在在病病发发症症 电电解解质质紊紊乱乱 P101 1、遵医嘱补、遵医嘱补NaNa补补K K，合理安排补液顺序。，合理安排补液顺序。2 2、根据病情控制输液速度。、根据病情控制输液速度。3 3、指导患者按时、正确服药。、指导患者按时、正确服药。4 4、定时监测电解质变化。、定时监测电解质变化。5 5、监测心率、心律、心电图的变化。、监测心率、心律、心电图的变化。吴吴天云天云护理措施 营营养养失失调调：与与不不能能正正常常进进食食有有关关 P111 1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。消化饮食。2 2、遵医嘱静脉补充营养、遵医嘱静脉补充营养。吴吴天云天云护理措施：潜潜在在并并发发症症 肺肺部部感感染染、肺肺水水肿肿1 1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理处理2 2、遵医嘱应用抗炎药物、遵医嘱应用抗炎药物 3 3、观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。4 4、严格控制补液速度（、严格控制补液速度（60滴滴min）。）。P126 6、预防交叉感染。、预防交叉感染。5 5、协助患者有效正确咳嗽排痰、协助患者有效正确咳嗽排痰 吴吴天云天云健康教育健康教育Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text1 1、饮食指导。、饮食指导。2 2、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。、指导深呼吸及有效咳嗽，排痰。3 3、胸腔闭式引流管的健康指导、胸腔闭式引流管的健康指导。4 4、复查时间及指征。、复查时间及指征。