胰岛素强化治疗幻灯片.ppt

胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗第1页，共39页，编辑于2022年，星期二胰岛素治疗指征胰岛素治疗益处胰岛素泵在1型糖尿病中的应用胰岛素泵在2型糖尿病中的应用 第2页，共39页，编辑于2022年，星期二胰岛素治疗指征胰岛素治疗益处胰岛素泵在1型糖尿病中的应用胰岛素泵在2型糖尿病中的应用第3页，共39页，编辑于2022年，星期二1型糖尿病2型糖尿病1.DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖状态2.各种糖尿病的严重急慢性并发症3.手术、妊娠或分娩4.T2DM细胞明显衰退者5.新诊断患者消瘦、严重高血糖某些特殊类型糖尿病糖尿病患者胰岛素治疗指征糖尿病患者胰岛素治疗指征第4页，共39页，编辑于2022年，星期二胰岛素治疗指征胰岛素治疗益处胰岛素泵在1型糖尿病中的应用胰岛素泵在2型糖尿病中的应用第5页，共39页，编辑于2022年，星期二0-0.5-1.O-1.5-2.0-2.5胰岛素二甲双胍磺脲类促泌剂TZDExenatideDPP-IV 抑制剂糖苷酶抑制剂HbA1c(%)胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物胰岛素仍是糖尿病治疗中最有效的降糖药物口服药口服药/肠促胰素类药物的降糖能力有限肠促胰素类药物的降糖能力有限Nathan et al.,Diabetes Care 2009;32:193-203.第6页，共39页，编辑于2022年，星期二纠正任何程度的高血糖，清除糖毒性，改善内源性胰岛素分泌，改善胰岛素敏感性抑制脂肪分解，改善脂毒性胰岛细胞休整胰岛素作用新认识抗炎、抗凋亡、抗氧化应激作用减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点胰岛素治疗对糖尿病患者的积极作用胰岛素治疗对糖尿病患者的积极作用第7页，共39页，编辑于2022年，星期二胰岛素治疗指征胰岛素治疗益处胰岛素泵在1型糖尿病中的应用胰岛素泵在2型糖尿病中的应用第8页，共39页，编辑于2022年，星期二国际多中心随机交叉对照研究主要研究终点：A1C；次要研究终点：血糖波动入选人群：C肽分泌丧失，已应用MDI治疗6个月以上的1型糖尿患者例数：共272人，CSII-MDI组129人，MDI-CSII组127人完成试验观察时间：2个月准备期+6个月试验期X2Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006 Feb;23(2):141-7.Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)and NPH-based multiple daily insulin injections(MDI)on glycaemic control and quality of life:results of the 5-nations trial第9页，共39页，编辑于2022年，星期二两组基线A1C无差异，治疗后CSII组A1C显著低于MDI组，证实CSII疗效更优.Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006 Feb;23(2):141-7.第10页，共39页，编辑于2022年，星期二CSII组无论在轻度低血糖还是严重低血糖方面，低血糖发生均显著低于MDI组.证实CSII治疗低血糖风险更小.轻度低血糖轻度低血糖（每人年）（每人年）严重低血糖严重低血糖（每人年）（每人年）CSII49.30.2MDI55.40.5P=0.0010.001Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006 Feb;23(2):141-7.第11页，共39页，编辑于2022年，星期二血糖波动（血糖波动（mmol/L）(每一阶段观察终点前每一阶段观察终点前14天天的日内平均血糖标准差的日内平均血糖标准差)CSII3.9MDI4.3P0.001研究结果研究结果-血糖波动血糖波动通过对比两组观察终点前14天的日内平均血糖标准差,CSII组显著低于MDI组.证实CSII治疗血糖波动更小.Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006 Feb;23(2):141-7.第12页，共39页，编辑于2022年，星期二生活质量评生活质量评分分（DQoL）生活质量评分生活质量评分（SF-12 及及 其他量表）其他量表）CSII75心理健康方面有显著改善心理健康方面有显著改善（P 0.05）生理健康无差异生理健康无差异用泵患者更倾向于饮食自由用泵患者更倾向于饮食自由（P 0.001）生活方式和睡眠）生活方式和睡眠习惯的自由（习惯的自由（P 0.001)疗法推荐度：疗法推荐度：基线：基线：MDI 98%第一阶段结束第一阶段结束MDI组：组：MDI 89%CSII组：组：CSII 98%P 0.01第二阶段结束第二阶段结束MDI组：组：MDI 63%CSII组：组：CSII 100%P 0.001MDI71P 0.001其中其中治疗满意度治疗满意度 0.001疗效满意度疗效满意度 0.001糖尿病相关焦糖尿病相关焦虑虑 0.01均有利于均有利于CSII患者生活质量评分方面，CSII组显著优于MDI组.证实CSII治疗下，患者生活质量更高.Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006 Feb;23(2):141-7.第13页，共39页，编辑于2022年，星期二胰岛素用量胰岛素用量(IU/kg)CSII0.530.14MDI0.710.23P 0.0001在胰岛素剂量方面，CSII组胰岛素用量显著低于MDI组.证实CSII治疗可以节省胰岛素用量.Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006 Feb;23(2):141-7.第14页，共39页，编辑于2022年，星期二DeVriesDeVries研究（研究（20022002）：）：7979例例MDIMDI血糖控制不佳的血糖控制不佳的1 1型患者型患者疗效疗效:与基线相比与基线相比A1CA1C的改变的改变 CSII-0.91%vs.MDI-0.07%（P=0.002）血糖波动血糖波动:与基线相比日内平均血糖标准差的改变与基线相比日内平均血糖标准差的改变 CSII-1.35 vs.MDI-0.40（P=0.039）生活质量：与基线相比总体健康评分的改变生活质量：与基线相比总体健康评分的改变 CSII 5.9 vs.MDI-1.2（P=0.048）胰岛素用量：与基线相比胰岛素用量的改变胰岛素用量：与基线相比胰岛素用量的改变 CSII-15.8IU vs.MDI 2.9IU（P=0.048）DeVries JH,et al.Diabetes Care.2002 Nov;25(11):2074-80.第15页，共39页，编辑于2022年，星期二Hanaire-BroutinHanaire-Broutin研究（研究（20022002）：）：4141例接受过胰岛素强化治疗的例接受过胰岛素强化治疗的1 1型患者型患者疗效疗效:终点终点A1CA1C CSII 7.89%vs.MDI 8.24%（P0.001）血糖波动血糖波动:终点前终点前1414天日平均血糖标准差天日平均血糖标准差 CSII 4.06 vs.MDI 4.56（P0.01）生活质量：疗法选择倾向性生活质量：疗法选择倾向性 29人倾向选择CSII vs.11人倾向选择MDI胰岛素用量：胰岛素用量胰岛素用量：胰岛素用量 CSII 38.5IU vs.MDI 47.3（P0.0001）Hanaire-Broutin H,et al.Diabetes Care.2000 Sep;23(9):1232-5.第16页，共39页，编辑于2022年，星期二CSII是最符合人体生理的胰岛素治疗方式。与MDI相比，CSII的优势体现在：疗效：降糖疗效更强，有效推动血糖达标 安全性：低血糖更少，降糖更安全 血糖波动：血糖波动更小，血糖更加平稳 生活质量：患者生活质量更高，帮助患者回归正常生活 胰岛素剂量：节省胰岛素用量CSII的这些特点，在1型糖尿病患者中已得到大量研究的证实第17页，共39页，编辑于2022年，星期二胰岛素治疗指征胰岛素治疗益处胰岛素泵在1型糖尿病中的应用胰岛素泵在2型糖尿病中的应用 第18页，共39页，编辑于2022年，星期二短期应用 新诊断2型糖尿病患者 口服磺脲类药物继发失效患者长期应用 第19页，共39页，编辑于2022年，星期二短期应用 新诊断2型糖尿病患者 口服磺脲类药物继发失效患者长期应用 第20页，共39页，编辑于2022年，星期二新诊断新诊断2 2型糖尿病患者胰岛素强化治疗的型糖尿病患者胰岛素强化治疗的部分临床研究部分临床研究研究者研究者例数例数年龄年龄（岁）（岁）体重指数体重指数（kg/m2)基线基线HbA1c(%)治疗治疗方式方式治疗治疗时间时间（d)半年血糖半年血糖缓解患者缓解患者比例比例（%）1年血糖年血糖缓解比缓解比例例（%）Ilkova 135026.911.0CSII1469Ryan165230.811.8MDI142144Li（李延兵）（李延兵）138492510.1CSII146747.1翁建平翁建平3649259.9CSII14祝方祝方 22462610.3CSII1468.2ILKOVA H,et al.Diabetes Care,1997;20(9):1353-1356.RYAN E A,et al.Diabetes Care,2004;27(5):1028-1032.LI Y,et al.Diabetes Care,2004;27(11):25972602.翁建平等翁建平等.中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志,2003;11(1):10-15.祝方等祝方等.中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志,2003;11(1):5-9.第21页，共39页，编辑于2022年，星期二中山一院研究：新诊断中山一院研究：新诊断T2DT2D予予2 2周周CSIICSII治疗治疗 2周周CSII治疗后，治疗后，136例患者中有例患者中有126例获得良血糖控制（例获得良血糖控制（FPG6 且且2-h PPG8mM）胰岛素剂量：胰岛素剂量：0.7 IU/kg,平均平均A1c从从10.0%降至降至8.7%第22页，共39页，编辑于2022年，星期二李延兵李延兵 等等.中山大学学报（医学科学版）中山大学学报（医学科学版）,2004;25:359-363t/分胰岛素(pmol/L)CSII之前CSII之后伴严重高血糖新诊断伴严重高血糖新诊断T2DMT2DM经短期经短期CSIICSII强化治疗出现第一时相分泌强化治疗出现第一时相分泌第23页，共39页，编辑于2022年，星期二伴严重高血糖新诊断伴严重高血糖新诊断T2DMT2DM经短期经短期CSIICSII强化治疗出现病情缓解强化治疗出现病情缓解（%）Yanbing Li,et al.Diabetes Care 27:25972602,2004第24页，共39页，编辑于2022年，星期二 Yanbing Li,et al.Diabetes Care 27:25972602,2004Black bars=data of remission groupWhite bars=data of non-remission groupBefore CSIIAfter CSIIBefore CSIIAfter CSIIBefore CSIIAfter CSIIA AU UC C o of f C C-p pe ep pt ti id de e (p pmmo ol l/l l/mmi in n)A AU UC C o of f i in ns su ul li in n a an nd d A AI IR R (p pmmo ol l/l l/mmi in n)The comparison of beta-cell function before and after CSII between remission group(n=32)and non-remission group(n=36)*:P0.05 *:P0.05 *024681012*AIRAIR缓解组患者第一时相改善更为显著缓解组患者第一时相改善更为显著第25页，共39页，编辑于2022年，星期二Days in Remmision450360270180900Proportion in Remmision1.21.0.8.6.4.20.0 CSII MDI OHAP=0.0012Number at risk Number at risk CSII 133 95 79 71 67 CSII 133 95 79 71 67 MDI 108 65 61 54 52 MDI 108 65 61 54 52 OHA 101 53 43 30 26 OHA 101 53 43 30 26 51.1%51.1%44.9%44.9%26.7%26.7%胰岛素治疗较口服药治疗具有更高的缓解率胰岛素治疗较口服药治疗具有更高的缓解率Jianping Weng&Yanbing Li,et al.Lancet 2008,371:1753-1760第26页，共39页，编辑于2022年，星期二Jianping Weng&Yanbing Li,et al.Lancet 2008,371:1753-1760胰岛素治疗对第一时相的维持更好胰岛素治疗对第一时相的维持更好第27页，共39页，编辑于2022年，星期二%P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05不同血糖水平分层：胰岛素强化治疗均较口不同血糖水平分层：胰岛素强化治疗均较口服药治疗获益更大服药治疗获益更大A A层：层：7.0mmol/LFPG11.1mmol/L7.0mmol/LFPG11.1mmol/LB B层：层：11.1mmol/LFPG16.7mmol/L11.1mmol/LFPG16.7mmol/L李延兵等，中华内科杂志，李延兵等，中华内科杂志，2010，49(1):9-13 第28页，共39页，编辑于2022年，星期二项 目CSII组ALA组RSG组MET组p值 血糖达标时间（天）3.42（2.35）3.45（2.51）3.42（1.38）1.5（1.31）0.045达标时与拆泵前胰岛素用量00.10.20.30.40.50.60.70.80.91拆泵前基础量CSIIALA达标时追加量胰岛素用量（u/kg.d-1）拆泵前追加量达标时基础量METRSG30.6%42.9%42.5%60.0%46.2%50.0%46.7%46.9%联合联合CSIICSII治疗情况治疗情况中山一院，资料待发表中山一院，资料待发表第29页，共39页，编辑于2022年，星期二联合联合CSIICSII治疗对治疗对 细胞功能的改善细胞功能的改善各组治疗前后P均0.05各组治疗前后P均0.05P0.05P0.05中山一院，资料待发表中山一院，资料待发表第30页，共39页，编辑于2022年，星期二短期应用 新诊断2型糖尿病患者 口服磺脲类药物继发失效患者长期应用 第31页，共39页，编辑于2022年，星期二小小 结结细胞功能障碍是2型糖尿病疾病进展的主要驱动力，保护受损的细胞是T2DM治疗的关键早期短期胰岛素强化治疗可显著改善细胞功能，诱导疾病缓解早期短期胰岛素强化联合口服药物治疗进一步改善细胞功能短程胰岛素治疗对口服药联合治疗血糖控制不佳者也可改善胰岛细胞功能，恢复对口服药物的敏感性，延缓病情进展第32页，共39页，编辑于2022年，星期二短期应用 初诊断2型糖尿病患者 口服磺脲类药物继发失效患者长期应用 第33页，共39页，编辑于2022年，星期二CSII在中国的2型糖尿病治疗中广泛的应用。在中国的个人胰岛素泵用户中，2型患者占了近60%.从循证医学的角度上，2型患者采用CSII长期治疗，有哪些临床获益？第34页，共39页，编辑于2022年，星期二传统胰岛素治疗：每天两针胰岛素（短效胰岛素和NPH）CSII：短效胰岛素Jennings A et al.Diabetes Care,14:8,August 1991.JenningsJennings研究研究 (1991)(1991)第一个对比第一个对比第一个对比第一个对比2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病CSIICSIICSIICSII与传统胰岛素治疗的随机对照临床研究与传统胰岛素治疗的随机对照临床研究与传统胰岛素治疗的随机对照临床研究与传统胰岛素治疗的随机对照临床研究20例从未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，随机分为2组，分别接受CSII和传统胰岛素治疗治疗4个月。CSII组患者血糖控制显著优于传统胰岛素治疗.基线糖化血红蛋白水平基线糖化血红蛋白水平研究终点糖化血红蛋白水平研究终点糖化血红蛋白水平PCSII64.5(51-79)mmol HMF/mol Hb45.5(41-60)mmol HMF/mol Hb0.01CIT62.5(51-83)mmol HMF/mol Hb52.0(44-64)mmol HMF/mol Hb0.01两组之间相比：P2年，使用胰岛素治疗6个月，A1C7.5%），随机分为2组，分别接受CSII和MDI治疗24周。CSII组患者生活质量显著优于MDI组.Raskin P,et al.Diabetes Care.2003;26:25982603.治疗前治疗前满意度满意度治疗后治疗后满意度满意度CSII59.4 2.179.2 1.8MDI63.6 1.970.3 2.3P0.001MDI：速效胰岛素+NPHCSII：速效胰岛素胰岛素泵：美敦力507泵第36页，共39页，编辑于2022年，星期二随机交叉对照研究40例血糖控制不佳的，接受二甲双胍加2针或2针以上胰岛素治疗的肥胖2型糖尿患者随机分为2组，分别接受CSII与MDI治疗18周后洗脱12周，两组再交叉治疗18周.CSII组A1C的降低显著优于MDI组.Wainstein J,et al.Diabet Med.2005;22:1037-1046.MDI：3针短效胰岛素+NPHCSII：速效胰岛素胰岛素泵：美敦力胰岛素泵A1C改变改变（%）CSII0.8 1.5MDI0.4 1.3P0.007第37页，共39页，编辑于2022年，星期二随机交叉对照研究17例血糖控制不佳的，接受2针NPH或2针预混治疗的2型糖尿患者随机分为两组，分别接受CSII与MDI治疗12周，随后两组交叉治疗12周。CSII组A1C降低显著优于MDI组.Berthe E,et al.Horm Metab Res.2007;39:224-229.MDI：3针速效胰岛素+NPHCSII：速效胰岛素胰岛素泵：美敦力508泵治疗前治疗前A1C（%）治疗后治疗后A1C（%）CSII9.0 1.67.7 0.8MDI9.0 1.68.6 1.6P0.03第38页，共39页，编辑于2022年，星期二使用口服降糖药、基础胰岛素和MDI血糖控制不佳的2型糖尿病患者，改用胰岛素泵长期治疗后：1.可以显著降低A1C、空腹和餐后血糖。2.生活质量显著提高3.除了降糖作用外，长期胰岛素泵治疗还有改善CVS风险因子，减少炎症因子的作用。4.长期胰岛素治疗减少微血管病变的作用第39页，共39页，编辑于2022年，星期二