血管性认知损害的临床诊断幻灯片.ppt

血管性认知损害的临床诊断第1页，共31页，编辑于2022年，星期二 认知损害的证据认知损害的证据 病史、神经心理测评。病史、神经心理测评。脑血管病的证据脑血管病的证据 病史、症状、辅助检查。病史、症状、辅助检查。脑血管病与认知损害关系的证据脑血管病与认知损害关系的证据 时间关联性、病理和认知症状关联性。时间关联性、病理和认知症状关联性。血管性认知损害的诊断要点：血管性认知损害的诊断要点：第2页，共31页，编辑于2022年，星期二主要内容主要内容v 血管性认知损害的基本概念血管性认知损害的基本概念v 血管性认知损害的血管性病因血管性认知损害的血管性病因 v 血管性认知损害的神经心理测评血管性认知损害的神经心理测评v 血管性认知损害的神经影像学研究血管性认知损害的神经影像学研究v 血管性认知损害的诊断标准血管性认知损害的诊断标准v 血管性认知损害的诊断流程血管性认知损害的诊断流程第3页，共31页，编辑于2022年，星期二一、一、血管性认知损害的基本概念血管性认知损害的基本概念 血管性认知损害的定义血管性认知损害的定义（vascular cognitive impairment,VCI）由于血管性因素导致或与之有关的认知损害。由于血管性因素导致或与之有关的认知损害。*:Hachinski V.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards.Stroke,37:2220-2241,2006第4页，共31页，编辑于2022年，星期二一、一、血管性认知损害的基本概念血管性认知损害的基本概念 血管性认知损害的流行病学血管性认知损害的流行病学 高达高达64%64%的卒中患者存在某种程度的认知障碍，的卒中患者存在某种程度的认知障碍，其中其中1/31/3会发展为明显的痴呆；尸检病理研究提示，会发展为明显的痴呆；尸检病理研究提示，高达高达34%34%的痴呆病例存在明显的血管病理改变。的痴呆病例存在明显的血管病理改变。*:Barba R,Martinez-Espirasa S,Rodriguez-Garcia E,et al.Poststroke dementia:clinical features and risk factors.Stroke,2000;31:1494-1501*:Knopman DS,Parisi JE,Boeve BF,et al.Vascular dementia in a population-based autopsy study.Arch Neurol,2003;60:569-575第5页，共31页，编辑于2022年，星期二一、一、血管性认知损害的基本概念血管性认知损害的基本概念 血管性病因：血管性病因：各种脑血管病，包括大动脉疾病、小血管疾病、心源性栓塞和血流各种脑血管病，包括大动脉疾病、小血管疾病、心源性栓塞和血流动力学改变，都可能成为动力学改变，都可能成为VCIVCI的病因。的病因。引起动脉疾病的普遍的危险因素，包括高血压、动脉硬化、引起动脉疾病的普遍的危险因素，包括高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症和吸烟等，在糖尿病、高脂血症和吸烟等，在VCIVCI的发病中也起重要作用。的发病中也起重要作用。*:Rockwood K.Vascular cognitive impairment and vascular dementia.Journal of the Neurological Sciences,203-204:23-27,2002 第6页，共31页，编辑于2022年，星期二一、一、血管性认知损害的基本概念血管性认知损害的基本概念 认知功能损害：认知功能损害：包括各种程度和各种类型的认知功能损害。包括各种程度和各种类型的认知功能损害。血管性因素与认知损害的关系：血管性因素与认知损害的关系：症状发生时间上的关联性症状发生时间上的关联性病变部位与症状表现的关联性病变部位与症状表现的关联性第7页，共31页，编辑于2022年，星期二一、一、血管性认知损害的基本概念血管性认知损害的基本概念 血管性认知损害的分类血管性认知损害的分类：非痴呆血管性认知损害（非痴呆血管性认知损害（VCINDVCIND）血管性痴呆（血管性痴呆（VaDVaD）混合性痴呆（混合性痴呆（mixed dementiamixed dementia）v按病因和病理特点分类：按病因和病理特点分类：皮质性皮质性 皮质下皮质下低灌注低灌注 心源性心源性出血性出血性 遗传性遗传性*:Rockwood K.Vascular cognitive impairment and vascular dementia.Journal of the Neurological Sciences,203-204:23-27,2002 第8页，共31页，编辑于2022年，星期二二、血管性认知损害的血管性病因二、血管性认知损害的血管性病因 经典的多梗死性脑病：经典的多梗死性脑病：在脑的大动脉分布区或交界区存在多发在脑的大动脉分布区或交界区存在多发梗死病灶，主要分布在大脑中动脉供血区，梗死病灶，主要分布在大脑中动脉供血区，累及左侧半球或双侧半球。累及左侧半球或双侧半球。Jellinger KA.The pathology of ischemic-vascular dementia:An update.Journal of the Neurological Sciences,2002,203-204:153-157 第9页，共31页，编辑于2022年，星期二二、血管性认知损害的血管性病因二、血管性认知损害的血管性病因 小血管性脑病小血管性脑病 ：高血压性小血管病变、心房纤颤引起的微栓塞等，导高血压性小血管病变、心房纤颤引起的微栓塞等，导致基底节、半球深部白质、大脑皮质或海马等处的多发腔致基底节、半球深部白质、大脑皮质或海马等处的多发腔隙性梗死（隙性梗死（1.5ml1.5ml）。）。关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆 皮质下动脉硬化性脑病皮质下动脉硬化性脑病 多发腔隙状态多发腔隙状态 混合性血管性脑病混合性血管性脑病 颗粒性皮质萎缩颗粒性皮质萎缩 Jellinger KA.The pathology of ischemic-vascular dementia:An update.Journal of the Neurological Sciences,2002,203-204:153-157 第10页，共31页，编辑于2022年，星期二二、血管性认知损害的血管性病因二、血管性认知损害的血管性病因 缺血缺血/缺氧后脑病：缺氧后脑病：心跳或呼吸停止、或低血压等导致的皮质层状坏死、多发心跳或呼吸停止、或低血压等导致的皮质层状坏死、多发缺血性病灶或海马硬化；慢性心功能不全导致脑的低灌注、冠缺血性病灶或海马硬化；慢性心功能不全导致脑的低灌注、冠脉搭桥术及其他需要体外循环支持的心脏手术后脑内多部位的脉搭桥术及其他需要体外循环支持的心脏手术后脑内多部位的微栓塞等。微栓塞等。Jellinger KA.The pathology of ischemic-vascular dementia:An update.Journal of the Neurological Sciences,2002,203-204:153-157 第11页，共31页，编辑于2022年，星期二二、血管性认知损害的血管性病因二、血管性认知损害的血管性病因 出血性脑血管病：出血性脑血管病：脑实质出血或蛛网膜下腔出血。脑实质出血或蛛网膜下腔出血。困难在于确定脑血管病变是认知损害的原因。困难在于确定脑血管病变是认知损害的原因。第12页，共31页，编辑于2022年，星期二三、血管性认知损害的神经心理测评三、血管性认知损害的神经心理测评 对于血管性认知损害的神经心理学评价应当涉及认知功能的各个对于血管性认知损害的神经心理学评价应当涉及认知功能的各个方面或采用较全面的认知功能成套测评量表，执行功能是重点评价的方面或采用较全面的认知功能成套测评量表，执行功能是重点评价的内容。内容。有研究发现，血管性痴呆前驱期神经心理学改变特点为认知灵活有研究发现，血管性痴呆前驱期神经心理学改变特点为认知灵活性下降、词语再认和词语识别记忆减退，而其他方面认知功能相对完性下降、词语再认和词语识别记忆减退，而其他方面认知功能相对完整。整。*：Lindeboom J.Neuropsychology of cognitive ageing,minimal cognitive impairment,Alzheimers disease,and vascular cognitive impairment.European Journal of Pharmacology,490(1-3):83-86，2004 需要进一步研究各种亚型和不同病理改变相关的认知损害需要进一步研究各种亚型和不同病理改变相关的认知损害特点。特点。第13页，共31页，编辑于2022年，星期二三、血管性认知损害的神经心理测评三、血管性认知损害的神经心理测评 2006 2006年，年，“美国国立神经疾病和卒中研究所美国国立神经疾病和卒中研究所加拿大卒中网血管性认知损害统一标准加拿大卒中网血管性认知损害统一标准”中推中推荐根据具体工作需要采取荐根据具体工作需要采取6060分钟、分钟、3030分钟和分钟和5 5分钟分钟神经心理测评方案。神经心理测评方案。*:Hachinski V.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards.Stroke,37:2220-2241,2006第14页，共31页，编辑于2022年，星期二四、血管性认知损害的神经影像学研究四、血管性认知损害的神经影像学研究 v血管性认知损害缺乏特异性的神经影像学依据血管性认知损害缺乏特异性的神经影像学依据v神经影像学检查的目的：神经影像学检查的目的：证实脑血管病及其严重程度的诊断证实脑血管病及其严重程度的诊断了解特定脑血管病变与认知损害的关联性了解特定脑血管病变与认知损害的关联性排除或证实其他可能导致认知损害的脑疾病排除或证实其他可能导致认知损害的脑疾病临床研究需要统一的神经影像学评价指标和标准临床研究需要统一的神经影像学评价指标和标准第15页，共31页，编辑于2022年，星期二“美国国立神经疾病和卒中研究所美国国立神经疾病和卒中研究所加拿大卒中网血管性认知损害统加拿大卒中网血管性认知损害统一标准一标准”中推荐的神经影像学检查方法和评价标准：中推荐的神经影像学检查方法和评价标准：四、血管性认知损害的神经影像学研究四、血管性认知损害的神经影像学研究*CHS：Radiology，1997；202：33-39第16页，共31页，编辑于2022年，星期二五、血管性认知损害的诊断标准五、血管性认知损害的诊断标准 对于对于血管性痴呆血管性痴呆，目前主要采用，目前主要采用DSM-DSM-、ICD-10ICD-10、CAD-CAD-DTCDTC或或NINDS-AIRENNINDS-AIREN诊断标准。诊断标准。要点是患者存在认知损害、脑血管疾病以及有证要点是患者存在认知损害、脑血管疾病以及有证据表明血管性疾病与据表明血管性疾病与认知损害认知损害存在因果关系。存在因果关系。第17页，共31页，编辑于2022年，星期二五、血管性认知损害的诊断五、血管性认知损害的诊断 现行诊断标准存在的问题：现行诊断标准存在的问题：痴呆的评价指标和诊断标准痴呆的评价指标和诊断标准 是基于对是基于对AlzheimerAlzheimer病的研究提出的痴呆判断标准，也即以记病的研究提出的痴呆判断标准，也即以记忆障碍作为突出表现，另外至少存在一个方面以上的认知功能损忆障碍作为突出表现，另外至少存在一个方面以上的认知功能损害。但是，目前研究已经证实，相当部分血管性认知损害的患者害。但是，目前研究已经证实，相当部分血管性认知损害的患者是以执行功能损害作为突出表现，记忆损害可以并不突出。因而，是以执行功能损害作为突出表现，记忆损害可以并不突出。因而，上述诊断标准可能导致漏诊或延误诊断。上述诊断标准可能导致漏诊或延误诊断。*:Korczyn AD,The complex nosological concept of vascular dementia.Journal of the Neurological Sciences,203-204:3-6，2002 五、血管性认知损害的诊断标准五、血管性认知损害的诊断标准 第18页，共31页，编辑于2022年，星期二现行诊断标准存在的问题：现行诊断标准存在的问题：脑血管疾病与痴呆因果关系的确定脑血管疾病与痴呆因果关系的确定 强调卒中与血管性痴呆的因果关系，建议采用强调卒中与血管性痴呆的因果关系，建议采用HachinskiHachinski量表评定，量表评定，注意了认知损害与脑血管疾病发病的时间关系、认知损害的急性或亚急性注意了认知损害与脑血管疾病发病的时间关系、认知损害的急性或亚急性起病以及阶梯式的进展过程。但近年研究发现，某些脑血管疾病的发生和起病以及阶梯式的进展过程。但近年研究发现，某些脑血管疾病的发生和发展可以是隐袭起病逐渐进展的过程。发展可以是隐袭起病逐渐进展的过程。*:Korczyn AD,The complex nosological concept of vascular dementia.Journal of the Neurological Sciences,203-204:3-6，2002 五、血管性认知损害的诊断标准五、血管性认知损害的诊断标准 第19页，共31页，编辑于2022年，星期二现行诊断标准存在的问题：现行诊断标准存在的问题：混合性痴呆的诊断混合性痴呆的诊断 近年研究发现，临床诊断为近年研究发现，临床诊断为ADAD的患者，的患者，1/31/3同时存在脑血管疾病和同时存在脑血管疾病和ADAD的病理依的病理依据，脑血管病和退行性改变均参与了痴呆的发生和进展；临床诊断为据，脑血管病和退行性改变均参与了痴呆的发生和进展；临床诊断为VaD VaD 的患者的患者相当部分存在相当部分存在ADAD的病理改变。因此，推测混合性痴呆可能构成老年期痴呆的较大的病理改变。因此，推测混合性痴呆可能构成老年期痴呆的较大部分。部分。Nun studyNun study的发现。的发现。但目前无混合性痴呆的具体诊断标准，但目前无混合性痴呆的具体诊断标准，DSMDSM中中VaDVaD和和ADAD的诊断是相互排斥的，的诊断是相互排斥的，NINDS-AIRENNINDS-AIREN强调不能诊断混合性痴呆。强调不能诊断混合性痴呆。*:Korczyn AD,The complex nosological concept of vascular dementia.Journal of the Neurological Sciences,203-204:3-6，2002 五、血管性认知损害的诊断标准五、血管性认知损害的诊断标准 第20页，共31页，编辑于2022年，星期二现行诊断标准存在的问题：现行诊断标准存在的问题：缺乏合并症状对日常能力影响的鉴别指标缺乏合并症状对日常能力影响的鉴别指标 按照现行诊断标准，只有认知功能减退到足以影响患者日常按照现行诊断标准，只有认知功能减退到足以影响患者日常功能时才能诊断痴呆。对于同时存在生理功能和认知功能障碍的功能时才能诊断痴呆。对于同时存在生理功能和认知功能障碍的脑血管病患者，有时难以确定是生理功能障碍还是认知障碍造成脑血管病患者，有时难以确定是生理功能障碍还是认知障碍造成日常能力受限。日常能力受限。抑郁症状的存在是导致不能正确判断患者是否存在认知障碍抑郁症状的存在是导致不能正确判断患者是否存在认知障碍的又一原因，而迄今在所有的又一原因，而迄今在所有VaDVaD诊断标准中均未对此提出鉴别要诊断标准中均未对此提出鉴别要点。点。*:Korczyn AD,The complex nosological concept of vascular dementia.Journal of the Neurological Sciences,203-204:3-6，2002 五、血管性认知损害的诊断标准五、血管性认知损害的诊断标准 第21页，共31页，编辑于2022年，星期二五、血管性认知损害的诊断标准五、血管性认知损害的诊断标准 血管性认知损害血管性认知损害的的Rockwood 诊断标准诊断标准:患者有获得性认知障碍患者有获得性认知障碍,据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查证实。据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查证实。*：根据生活能力和社会活动能力评价，分为极轻度、轻度、中度和重度。根据生活能力和社会活动能力评价，分为极轻度、轻度、中度和重度。临床特点提示为血管源性病因并至少满足下列各项中的临床特点提示为血管源性病因并至少满足下列各项中的2 项项:1)急性起病急性起病;2)阶梯式恶化阶梯式恶化;3)波动波动性病程性病程;4)有自动恢复期有自动恢复期;5)起病或加重与脑卒中或低灌注有关起病或加重与脑卒中或低灌注有关(如心律失常、术中低血压如心律失常、术中低血压);6)局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状;7)局灶性神经系统体征局灶性神经系统体征;8)认知检查正常认知检查正常,但个别项目受损。但个别项目受损。影像学检查提示为血管源性影像学检查提示为血管源性:1)一处或多处皮质或皮质下脑卒中或出血一处或多处皮质或皮质下脑卒中或出血;2)腔隙性梗死腔隙性梗死;3)白质缺血性改变。白质缺血性改变。VCI 可单独出现或与其他痴呆形式并存。可单独出现或与其他痴呆形式并存。VCI 可符合或不符合可符合或不符合(基于基于AD 的的)痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是既有痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是既有AD 表现表现又有临床和又有临床和/或影像学缺血病灶表现。或影像学缺血病灶表现。VCI 可呈现以下影像模式的一种或几种组合可呈现以下影像模式的一种或几种组合:1)多发性皮质性脑卒中多发性皮质性脑卒中;2)多发性皮质下脑卒中多发性皮质下脑卒中;3)单单个关键部位脑卒中个关键部位脑卒中;4)脑室周围白质改变脑室周围白质改变;5)未见病灶。未见病灶。Rockwood K,Howard K,MacKnight C,et al.Spectrum of disease in vascular cognitive impairment.Neuroepidemiology,1999；18:248-254第22页，共31页，编辑于2022年，星期二 仍然强调仍然强调“认知损害、脑血管疾病以及有证据表明认知损害、脑血管疾病以及有证据表明血管性疾病与认知损害存在因果关系血管性疾病与认知损害存在因果关系”是诊断血管性认是诊断血管性认知损害的三要素，但具体的标准尚有待于进一步完知损害的三要素，但具体的标准尚有待于进一步完善。善。五、血管性认知损害的诊断标准五、血管性认知损害的诊断标准 第23页，共31页，编辑于2022年，星期二五、血管性认知损害的诊断流程五、血管性认知损害的诊断流程 可能认知损害患者可能认知损害患者认知损害证据认知损害证据（神经心理学测评）（神经心理学测评）脑血管病证据脑血管病证据（血管病因素，影像和血管检查）（血管病因素，影像和血管检查）排除其他类型认知损害排除其他类型认知损害脑血管病与认知损害因果关系分析脑血管病与认知损害因果关系分析第24页，共31页，编辑于2022年，星期二五、血管性认知损害的诊断流程五、血管性认知损害的诊断流程 一般临床资料的获取一般临床资料的获取 性别，年龄，种族，母语，受教育年限，职业，读写性别，年龄，种族，母语，受教育年限，职业，读写能力，生活状况和自理水平，婚姻状况，利手，能力，生活状况和自理水平，婚姻状况，利手，知情者情知情者情况及可能获得的信息况及可能获得的信息。既往史，家族史，个人生活史（侧重脑血。既往史，家族史，个人生活史（侧重脑血管病危险因素）。管病危险因素）。脑血管病诊断的依据脑血管病诊断的依据 神经心理学测评的需要神经心理学测评的需要第25页，共31页，编辑于2022年，星期二五、血管性认知损害的诊断流程五、血管性认知损害的诊断流程 认知损害证据认知损害证据v 推荐测验：推荐测验：语义和语音流畅性测验语义和语音流畅性测验*数字数字-符号编码测验符号编码测验*汉语失语症检查（口语表达、听语理解、阅读、书写）汉语失语症检查（口语表达、听语理解、阅读、书写）*Hamilton抑郁量表抑郁量表*精神病症状问卷精神病症状问卷*v 补充测验：补充测验：修订修订MMSEMMSE*连线测验连线测验*第26页，共31页，编辑于2022年，星期二脑血管病证据脑血管病证据五、血管性认知损害的诊断流程五、血管性认知损害的诊断流程 首选首选MRI。场强。场强1.0 T，包括，包括T1加权、加权、T2加权、加权、FLAIR和梯度回波序列。和梯度回波序列。神经影像学依据神经影像学依据血管病危险因素血管病危险因素偏头痛、高血压、高脂血症、糖尿病、睡眠障偏头痛、高血压、高脂血症、糖尿病、睡眠障碍、镰状细胞贫血、高凝状态或相关疾病、慢碍、镰状细胞贫血、高凝状态或相关疾病、慢性感染、自身免疫性疾病、药物滥用性感染、自身免疫性疾病、药物滥用(烟草和烟草和酒精酒精)、肾病、绝经和使用避孕药等。、肾病、绝经和使用避孕药等。血管学依据血管学依据颈段血管超声检查颈段血管超声检查MRA CTA第27页，共31页，编辑于2022年，星期二排除其他类型认知损害排除其他类型认知损害五、血管性认知损害的诊断流程五、血管性认知损害的诊断流程 依据病程、神经症状和体征、合并症状和体征、依据病程、神经症状和体征、合并症状和体征、神经影像及其他相关检查。神经影像及其他相关检查。排除：排除：Alzheimer病、病、Parkinson病、病、Huntington病等。病等。第28页，共31页，编辑于2022年，星期二脑血管病与认知损害因果关系分析脑血管病与认知损害因果关系分析五、血管性认知损害的诊断流程五、血管性认知损害的诊断流程 脑血管病与认知损害发生的时间关联性脑血管病与认知损害发生的时间关联性？脑血管病特点与认知损害形式的关联性脑血管病特点与认知损害形式的关联性？排除其他类型认知损害排除其他类型认知损害？第29页，共31页，编辑于2022年，星期二七、今后的研究重点七、今后的研究重点 对于血管性认知损害的研究仍然处于初级阶段，对于血管性认知损害的研究仍然处于初级阶段，研究提出恰当的神经心理学评价指标，制定统一的研究提出恰当的神经心理学评价指标，制定统一的分类和诊断标准，是神经科学家和临床医师的迫切分类和诊断标准，是神经科学家和临床医师的迫切任务。任务。第30页，共31页，编辑于2022年，星期二第31页，共31页，编辑于2022年，星期二