肿瘤化疗药物不良反应处置预案详解.docx

肿瘤化疗药物不良反响处置预案一、指导思想抗肿瘤药物在抑制或杀伤肿瘤细胞的同时， 对机体的某些正常器官细胞同样 有毒害作用， 主要是骨髓造血细胞、 消化道粘膜上皮细胞和生殖细胞等。 为临床 合理应用抗肿瘤药物， 提高临床治疗效果， 预防或削减不良反响的产生， 提高肿 瘤患患者生存质量。特制定本预案。二、人员职责护士职责：一主动觉察患者化疗中和化疗后的不良反响。二认真倾听患者的不适主诉。三对患者进展劝慰和解释。四准时向医生汇报患者的不适主诉。五将患者不良反响及医生处理状况记录在患者护理记录中。 医生职责：一主动觉察患者不良反响。二对护士汇报的状况认真核实。三对不良反响的发生和处理记录在病程中。四死亡或严峻不良反响在 24 小时内向药学部作出书面汇报，并按医院不良 反响处理程序处置。三、抗肿瘤药物的主要不良反响一骨髓抑制 绝大多数抗肿瘤药物对造血系统都有不同程度的毒性。 骨髓抑制毒性较明显的药物有氮芥、甲氨蝶呤、丝裂霉素、替尼泊苷、长春瑞滨、拓扑替康、多西他 赛、紫杉醇、吉西他滨、顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、诺维本、开普拓 等。二消化道反响 临床主要表现：恶心、呕吐、厌食、急性胃炎、腹泻、便秘等，严峻时消灭 胃肠道出血、肠梗阻、肠坏死，还有不同程度的肝损伤。致吐机制较为简单，致 吐作用也程度不同。明显致吐的药物致吐率90-100%：顺铂、氮芥等。较强致吐致吐率 60-90%：环磷酰胺、阿霉素、卡铂、亚硝脲类等。中度致吐致 吐率30-60%：异环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、表阿霉素、丝裂霉素、长春 地辛等。弱致吐致吐率 6-30%：博来霉素、长春碱等。三神经系统反响临床主要表现： 外围神经包括肢体麻木和感觉特别、 可逆性末梢神经炎、 深 腱反响消逝、下肢无力。中枢神经包括短暂语言障碍、意识混乱、昏睡、罕见惊 厥和意识丧失。植物神经包括小肠麻痹引起的便秘、腹胀。听神经包括耳鸣、耳 聋、头晕，严峻者有高频听力丧失。引起神经系统毒性的药物有：紫杉醇、异环 磷酰胺、丙卡巴肼、长春碱、奥沙利铂等，且神经毒性多与药物剂量相关。四心血管系统临床主要表现：心电图转变、心律失常，非特异性 ST-T 段特别，少数患者 可消灭延迟性进展性心肌病变。 蒽环类药物心脏毒性反响较为突出， 呈剂量累积 性，如阿霉素积存量超过 600 哑/卅时，心肌病发生率可达 15 沖上，目前推举阿 霉素的累积剂量不得超过500 哑/ m20五呼吸系统 临床主要表现：肺毒性包括间质性肺炎、肺水肿、肺纤维化、急性呼吸衰竭 等。急性型可发生在治疗期间的任何剂量之间，初期发生干咳， X 线检查阴性， 几天到几周 X 线片显示快递进展性转变， 血氧值降低而需要给氧。 急性肺毒性作 用不行逆。慢性型主要与剂量有关，开头时患者消灭干咳但不发热，当 X 线片显 示进展布满性浸润转变时， 应进展肺活检并停顿治疗。 主要药物有博来霉素、 卡 莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。六泌尿系统临床主要表现： 肾损害包括肾功能特别， 血清肌酐上升或蛋白尿， 甚至少尿、 无尿、急性肾功能衰竭。化学性膀胱炎包括尿频、尿急、尿痛及血尿、膀胱纤维 化。代表药物为顺铂。七变态反响 一般变态反响临床主要表现：皮疹、血管性水肿、呼吸困难、低血压、过敏 性休克等。 引起变态反响的常见药物有： 左旋门冬酰胺酶、 平阳霉素、 博来霉素、紫杉醇、蒽环类药物、鬼臼毒类药物等。八局部组织刺激反响 给药部位静脉炎。静脉注射时漏出血管外造成苦痛， 引起局部皮肤组织溃疡， 甚至坏死。常见外渗引起不同程度的局部损害药物有：胺苯丫啶、蒽环类、放线 菌素 D 丝裂霉素、长春碱类、鬼臼乙叉苷、氟尿嘧啶、紫杉醇、米托蒽醌、卡莫西汀、达卡巴嗪等。九其他 脱发常见，通常为可逆性 ，低钠镁、钾血症、高钙血症，刺激性结膜炎、视神经病、视网膜色素冷静、致盲，性腺功能失常，还可导致白血病、肾 癌、膀胱癌。四、应用抗肿瘤药物留意事项一治疗前全部患者必需有明确的诊断， 一般应当有病理或细胞学诊断。 多数 抗肿瘤药物有肯定毒性，所以不能作“诊断性治疗”或劝慰剂，以免给患者带来 不必要的损害。二 患者需要一般状况良好Karnofsky 记分在 50-60 以上，WH 记分为 0-1， 记分和肝肾功能正常才能耐受抗肿瘤治疗。 凡有以下状况者应当慎重考虑药物和 剂量：年老体弱、以往承受多程化疗或及放疗、肝肾功能特别、明显贫血、 白细胞或及血小板削减、 养分不良、 肿瘤导致多发骨转移、 肾上腺功能不全、 有发热感染或其他并发症、心肌病变、过敏体质、有出血倾向、食管或胃肠有穿 孔倾向者。 已有明显恶液质的患者， 除非所换是敏感肿瘤， 由于不能耐受抗肿瘤 治疗的不良反响，一般应当不用化疗和生物治疗。三 确定抗肿瘤治疗后应定出具体打算，选用适宜的药物、配伍、剂量、给药 途径、方法和疗程。 按体外表积计算给药剂量较为牢靠， 不行长期用药或提高剂 量。治疗中必需亲热观看有无过敏、消化道反响、骨髓抑制、肝肾功能损伤等， 并赐予适当的对症处理。四 疗程完毕后应当长期随访，观看可能的远期不良反响。五 在治疗消灭以下状况时应当马上停药，并实行必要的措施：呕吐频繁、影 响进食或电解质平衡； 腹泻超过每日 5 次或出血性腹泻； 任何 3 度以上的不良反 应；心肌损伤；中毒性肝炎；中毒性肾炎； 化学系肺炎或肺纤维化； 穿孔、出血、 栓塞、休克等严峻并发症。五、抗肿瘤药物不良反响的防治对策一外渗抗肿瘤药物在输注过程中漏入或浸润到皮下会发生局部反响， 包括局部渗漏 引起组织反响或坏死， 严峻者可发生栓塞性静脉炎。 这与抗肿瘤药物的组织刺激 性有关。引起强刺激性的药物有：更生霉素、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、 氮芥、光辉霉素、长春碱、长春花碱、长春瑞宾等。假设发生药液外渗或栓塞 性静脉炎，应马上停顿输液，限动肢体，回抽外渗药物，拔针，外渗部位避开施 压；局部使用解毒剂；按不同药物局部用冷敷或热敷；局部用中药或硫酸镁等。 一般而言， 静脉炎的处理防胜于治。 在使用强刺激性药物时， 应将药物稀释到一 定浓度，滴注时调整好滴速， 不宜过快。 选择深静脉或中心静脉置管对预防栓塞 性静脉炎有很大帮助。二过敏反响较易发生过敏反响的细胞毒药物有紫杉醇、 多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、 博来霉素、多柔比星、左旋门冬酰胺酶、顺铂、奥沙利铂等。分子靶向药物中， 其中带有非全人源成分的单克隆抗体， 如利妥昔单抗、 西妥昔单抗等都可能导致 过敏反响。过敏反响可分为局部和全身： 局部过敏反响表现为沿静脉消灭的风团、 荨麻 疹或红斑，常见于多柔比星和表柔比星；在用药开头后 15 分钟内消灭的病症或 体征应视为全身性过敏反响，可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。患 者可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦 虑等。应用易发生过敏的抗肿瘤药物前， 可预防性使用地塞米松等药物， 输液期 间严密观看，并依据过敏反响分级状况， 对症应用肾上腺素、沙丁胺醇、甲强龙 等。三发热 能引起发热化疗药物有：博来霉素、更生霉素、多柔比星、吉西他滨、氮芥、光辉霉素、氮烯咪胺、左旋门冬酰胺酶、高剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。 大多数细胞因子和单克隆抗体也可引起发热反响。发热反响一般不需特别处理。 有博来霉素引起的过高热， 系罕见敏感个体直接释放致热源所致， 也有与疾病相 关的发热， 如淋巴瘤患者在使用博来霉素过程中发热的现象， 因此在淋巴瘤患者 中使用博来霉素，应在用药前以低剂量1 哑做皮肤试验，严密观看体温、血 压。假设有过敏反响发生，应准时补液，使用退热剂及激素处理，可避开发生严 重后果。四造血系统反响 在细胞毒药物中， 除了博来霉素、 门冬酰胺酶和长春碱等少数药物有稍微 的骨髓抑制作用外， 几乎全部的细胞毒药物都有骨髓抑制反响。 干扰素和三苯氧 胺也可引起白细胞削减，但多不严峻。皮质激素在某种程度上有骨髓保护作用。 现在也觉察少数靶向药物， 如索拉菲尼也可有轻至中度的骨髓抑制作用。 抗肿瘤 药物引起骨髓抑制的程度与患者个体骨髓贮备力量关系亲热。 对于骨髓抑制的救 治措施有：粒细胞削减可选用利血生、鲨肝醇等口服，粒细胞集落刺激因子G-CSF 支持；避开损伤性、侵入性操作，避开穿插感染；粒细胞严峻低下的患者应实行 隔离。如体温超过 38°C 并持续存在，外周血中性粒细胞低于 1.0 X 109/L,即应根 据阅历联合应用有效的广谱抗生素。 如多种抗生素治疗无效， 应考虑其他少见致 病菌或真菌的感染。血小板低于 20X 109/L 以下有发生自发性出血可能， 必要时 可输注单采血小板，酌情皮下注射重组人白细胞介素 111L-11 或血小板生长 因子 TPO。五胃肠道反响 胃肠道反响也是常见的化疗不良反响，可表现为黏膜炎、食欲不振、恶心、 呕吐、腹痛腹泻等，严峻者甚至消灭血性腹泻。食欲不振为化疗最初反响，消灭 于化疗后 1-2 天，一般无需特别处理。孕酮类药物有助于改善食欲。1. 恶心和呕吐较易引起恶心呕吐的化疗药物有环己亚硝脲、 甲基苄肼等药物 或静脉滴注氮芥、顺铂、氮烯咪胺、多柔比星、链脲霉素等。目前用于止吐的药 物有：5-羟色胺 3 型5-HT3受体拮抗剂；甲氧氯普胺；地塞米松； 氯丙嗪等。目前常单用 5- HT3 受体拮抗剂或联合地塞米松，可加用冷静药物如地 西泮、异丙嗪等。2. 黏膜炎在癌症治疗过程中， 40%的标准化疗患者和 60%的骨髓移植患者可 有口腔黏膜炎。 直接口腔毒性一般发生于化疗后 5-7 天。以抗代谢与抗生素类药 物多见，往往首先见于颊粘膜和口唇交接处， 对酸性刺激敏感为早期线索， 有龋 齿和牙周病者多较严峻， 反响常与剂量有关并呈累积性。 体质衰弱和有免疫抑制 的患者易继发真菌感染。在赐予可能引起口腔炎的药物时， 事先宜对患者介绍有 关口腔卫生及护理的常识。发生口腔炎后的处理为：持续而彻底的口腔护理， 常常特别是进食后用复方硼砂液、 3%重碳酸钠或 3%双氧水漱口。消灭霉菌感染 多伴有白斑或白膜，应以制霉菌素液漱口或用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布。 口腔溃疡还可选用中成药如冰硼散、 珍宝散或锡类散涂布； 合理调整进食， 应 进相当于室温的高养分流汁或饮食， 避开刺激性食物。 急性期苦痛明显时可在进 食前 15-30 分钟用抗组胺药物或外表麻醉剂如普鲁卡因或利多卡因止痛； 加强 支持治疗，订正水盐电解质失衡。3. 腹泻化疗药物引起的腹泻最常见于抗代谢药，如氟尿嘧啶、 甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。较常引起腹泻的有更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲 类、紫杉醇、吉非替尼、索拉菲尼等。干扰素和白介素 -2 也可引起腹泻。假设 消灭化疗后的腹泻，处理原则：进低纤维素、高蛋白食物，补充分够液体； 避开对胃肠道有刺激的药物； 多休息； 止泻药； 必要时静脉补充液体和电 解质；腹泻次数 1 日超过 5 次以上或有血性腹泻者应停用有关化疗药物。 伊立 替康引起的延迟性腹泻是指伊立替康化疗完毕 24 小时后消灭的腹泻，中位发生 于 5-7 天，但整个化疗间歇期都有可能发生。 一旦发生延迟性腹泻马上赐予洛哌 丁胺易蒙停 2 片并补充大量液体，继之每 2 小时 1 片，直至末次稀便后连续 服 12 小时，最多不超过 48 小时以免引起麻痹性肠梗 阻。 值得留意的是不应预防 性使用洛哌丁胺。如按上述治疗腹泻仍持续超过 48 小时，则应开头预防性口服 广谱抗生素， 并赐予胃肠外支持治疗， 同时改用其他抗腹泻治疗， 如生长抑素八 肽。4. 便秘使用有神经毒性的化疗药物有可能导致便秘， 这些药物包括长春花生 物碱长春碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞滨 、依托泊苷和顺铂。其他如 多西他赛、米托蒽醌等也有报告。 长春花生物碱尤以长春碱最为突出， 偶可发 生麻痹性肠梗阻。对高龄患者有必要减量使用。处理：膳食富含纤维，多食鲜水果和蔬菜，充分摄入液体；缓泻剂软化大便掌握使用 5-HT3 受体拮抗剂 的次数；必要时通过腹部 X 光片了解肠道状况。六皮肤反响 常见的皮肤反响有脱发、荨麻疹、红斑浮肿、色素冷静症、皮疹等。脱发以 蒽环类和植物类药物最为明显，一般发生在首剂化疗后 2-3 周，在停化疗后 6-8 周可渐渐长出。应预先向患者说明可能消灭的反响，减轻患者恐慌。吉非替尼、 西妥昔单抗等可引起甲沟炎。 手足综合征以卡培他滨和索拉菲尼最为明显， 脂质 体阿霉素也有报道。 应预先向患者说明可能消灭的反响， 减轻患者恐慌。 有文献 报道塞米昔布西乐葆和维生素 B6 有肯定的预防作用。 七 心脏毒性心脏毒性以蒽环类抗癌药最为常见， 其中阿霉素的心脏毒性最为严峻。 阿霉 素的心脏毒性通常分为两类急性毒性型， 在用药后数小时至数天发生， 可逆性的， 停药后数天至 2 个月内可以恢复正常， 但少数患者可能消灭心包炎。 延迟型发生 于用药 1-6 个月后，主要表现犯难逆转的心肌病变或心衰， 大多发生于使用总量 超过 400 哑/卅的患者。曲妥珠单抗赫赛汀所致的心脏毒性往往开头表现为 舒张性左心室功能不全， 而后进展成为收缩性左心室功能不全， 大多都是稍微的、 非特异性的，发生川-W 度心功能不全者较少。表阿霉素的心脏毒性较阿霉素低， 发生心脏毒性的累积剂量为 900 哑/川。对于有心脏疾病的患者，或纵膈承受过 放疗的患者， 蒽环类药物需要慎用， 累积剂量应低于上述标准。 对于可能导致心 脏毒性的药物，应依据说明，严格把握用药指征，掌握用药累积剂量，联合化疗 应留意避快活脏毒性药物合用， 并应监测心电图、 心功能， 联合应用右丙亚胺等 药物也有肯定意义。八 肺毒性约有 10%承受化疗的患者消灭肺损伤，绝大局部消灭在治疗完毕后 2 个月， 最常见的表现为非特异性间质性肺炎和肺纤维化。 最常见的药物是博来霉素和亚 硝脲胺、丝裂霉素等。 抗癌药物的肺损伤起病快慢不一， 需亲热观看化疗患者的 临床表观转变， 注意区分肺转移与肺部感染， 准时觉察和治疗抗肿瘤药物的肺毒 性，提高患者生存质量， 延长生存时间。九 肝毒性 抗肿瘤药物引起的肝脏毒性多为急性损害，表现为中毒性肝炎和胆汁淤积，严峻者可致肝硬化。 有肝功不全者应慎用或减量使用抗肿瘤药物， 尤其是有肝损 害的药物。化疗期间予保肝支持治疗，可以有效预防肝脏损伤。利妥昔单抗美 罗华在乙肝病毒阳性患者中引起乙肝病毒激活， 导致重症肝炎的报道屡有所见， 因此在应用该药前应检测患者乙肝病毒 DNAQNA 日性者应慎用，或同时口服抗乙 肝病毒药物。十泌尿系统反响 大剂量抗肿瘤药物使用后肿瘤细胞短期内崩解， 大量尿酸沉积， 可影响排泄 而导致肾功能损害。 顺铂是最易引起肾脏损害的药物， 每次用药前需监测肾功能 水平，当肌酐去除率小于 60mL/min 时应赐予减量 25%,小于 30mL/min 时停顿 用药。顺铂用量较大时，要承受水化、利尿措施以保护肾功能，与复原性谷胱甘 肽等保护剂合用，可减轻肾损害。环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，贝伐单抗阿 互斯汀可引起蛋白尿，严峻时可引起肾病综合征。十一神经系统反响 长春碱类药物对四周神经有较明显的毒副作用， 可引起末梢神经炎， 肠麻痹 是其严峻的不良反响。 有效的治疗方案包括胆碱能受体感动剂， 禁食和胃肠减压， 静脉养分支持，预防性抗生素的使用，大剂量复合 B 族维生素，中医药，针灸， 导泻灌肠等。 异环磷酰胺和氟尿嘧啶可消灭小脑共济失调。 顺铂可引起耳鸣和高 频听力减退，发生率高达 11%，严峻者可致耳聋。草酸铂可引起急性外周感觉 神经特别， 偶见可逆性的急性咽喉感觉障碍。 其可逆性的慢性外周神经病毒主要 表现为肢体感觉迟钝和或感觉特别，在累积剂量到达 850mg/m2 以上时尤为 明显，发生率为 82，在治疗过程中，应当叮嘱患者勿进冷食、冷饮及勿接触 冷水或其他冷的物品。在以后的疗程中，将静脉输入的时间由 2 小时延长至 6 小时可以防止病症复发。十二出凝血障碍及处理 光辉霉素和左旋门冬酰胺酶最易引起出凝血障碍、 贝伐单抗可引起出血和伤 口愈合延迟， 吉非替尼可引起鼻出血， 伊马替尼可致肿瘤瘤体出血， 调整用药周 期并削减药物剂量， 小分子靶向药物引起的凝血障碍发生率可大为降低。 对于可 能出血的患者，必要时补充血小板治疗。十三远期反响 较为常见的有生长缓慢、不育、免疫抑制、肝纤维化、神经损害和第二个原 发恶性肿瘤。 化疗对性腺的影响可能是长时间的， 甚至可能导致生殖力量的完全丧失。应用烷化剂类药物白消安、 苯丁酸氮芥及环磷酰胺常发生闭经， 甲基苄肼 和长春花碱也有同样作用。 甲氨蝶呤用于白血病维持治疗过程中， 局部患者消灭 与肿瘤无关的骨折、 骨质疏松和骨骼苦痛。 其次个原发性肿瘤在有效治疗后发生 率可达 6-15， 可发生于治疗后 12 个月至 20 年，顶峰见于 3-9 年。化疗与 放疗综合可使其次个原发恶性肿瘤发生率上升。