acs患者的抗血小板治疗规范-课件.ppt

ACS患者的抗血小板治疗规范主要内容nACS病理机制及血小板的关键作用nACS患者的抗血小板治疗策略n根据危险分层，制定临床决策n不同的抗血小板治疗策略n急性期、长期治疗nACS特殊人群治疗脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力 不稳定性心绞痛 非ST抬高心肌梗死猝死ST抬高心肌梗死动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓阻塞性血栓附壁血栓ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46易损性斑块的3种主要组织学亚型正常.破裂斑块.侵蚀斑块.部分钙化结节性病变致罪犯病变比例70%易损性斑块是ACS发生的病理基础易损性斑块(Vulnerable Plaque)：伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-726系统因素：l血小板与内皮、炎症细胞的病理循环*长期存在，导致持续高易损负荷局部因素：lACS患者多发破裂斑块，愈合缓慢，易诱发血小板活化聚集、血栓形成l缺血组织正性刺激高活性血小板形成*脂肪组织产生的细胞因子和功能失调的内皮细胞可能刺激骨髓中大量血小板的产生，继而导致血栓和冠脉缺血事件。此外，缺血组织释放细胞因子，进一步增加循环中血小板的产生的病理过程。ACS急性期后,血小板病理基础仍持续存在Vizioli L,Muscari S,Muscari A.Int J Clin Pract.2009;63(10):1509-15.7UA/NSTEMI(n=8,011)随机双盲GUSTO-llb 研究，纳入症状发生12小时内的ACS患者12142 例，评估发病最初24小时内和30天的死亡/非致死性(再发)心梗的复合终点发生率。ACS患者发病24小时内面临高缺血风险STEMI(n=4,131)24小时内发生率(%)24小时内发生率(%)死亡(再发)心梗死亡(再发)心梗Kleiman NS,Granger CB,White HD,et al.Am Heart J.1999;137(1):12-23STEMI59%UA/NSTEMI41%住院期间死亡住院期间死亡60%出院后死亡出院后死亡40%GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。Fox KA,Dabbous OH,Goldberg RJ,et al.BMJ.2006;333(7578):1091.UA/NSTEMI、STEMI患者在发病早期均面临极高的死亡风险nGRACE研究显示：n在发病最初6个月的死亡事件中，高达60%ACS患者的死亡发生于住院期间，其中UA/NSTEMI与STEMI患者均面临极高的死亡风险Killip 分级评分心肌标志物升高评分ST段变化评分入院时心脏鄹停评分Class I0是15是30是43Class II21否0否0否0Class III43Class IV64权威统计报告：ACS患者5年总死亡率高达36-47%，超过50%死亡发生于12个月内n2013年美国心脏协会(AHA)心脏病和卒中统计报告：(45岁)首次MI后12个月内死亡率，男性患者19%，女性患者26%；(45岁)首次MI后5年内死亡率，男性患者36%，女性患者47%；超过超过50%的死亡事件的死亡事件发生于发病后发生于发病后12个月内个月内Go AS,Mozaffarian D,Roger VL,et al.Circulation.2013;127(1):e6-e245.患者死亡率(%)19%26%47%36%GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。No.of SubjectsEvents Censored Median Survival(95%CL)STEMI1403 22%(313)78%(1090)NA (3569 NA)Non-STEMI+UA 202026%(521)74%(1499)NA (3611 NA)P=0.21随访时间(天)HR(95%CI):1.026(0.89,1.18)Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.ACS患者存在长期高死亡风险UA/NSTEMI与STEMI长期死亡率相当nGRACE研究5年随访结果证实：nUA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险(P=0.21)。10.80.60.40.2001000200030004000生存率STEMInon-STEMI+UA一项在中国51家二级和三级医院进行的多中心前瞻性研究(CPACS),纳入2973例ACS患者(包括疑似STEMI,NSTEMI和不稳定型心绞痛)，调查抗血小板、降压及降脂药物的依从性情况。Gao R,Patel A,Gao W,et al.Heart.2008;94(5):554-60.中国ACS患者院内接受双联抗血小板治疗不充分中华医学会中华医学会心血管病学分会心血管病学分会PCI指南指南2012ACS非血运重建者非血运重建者抗血小板治疗的抗血小板治疗的中国专家共识中国专家共识2009中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(4):1-7.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.ACS抗血小板治疗建议n 基于临床综合评估，正确诊断ACSn 早期及动态缺血(GRACE评分)和出血(CRUSADE评分)危险分层，帮助正确选择早期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗n 根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗n目前抗血小板治疗主要包括三类:n水杨酸类 ASAn噻吩吡啶类氯吡格雷，替格瑞洛，普拉格雷nGPb/a受体拮抗剂CRUSADE评分：评估出血风险评分：评估出血风险GRACE评分：评估缺血风险评分：评估缺血风险危险级别Crusade评分出血风险(%)极低危1-203.1低危21-305.5中危31-408.6高危41-5011.9极高危51-9119.5危险级别Grace评分院内死亡风险(%)低危1081中危109-1401-3高危1403危险级别Grace评分出院后6个月死亡风险(%)低危883中危89-1183-8高危1188Subherwal S,Bach RG,Chen AY,et al.Circulation.2009;119(14):1873-82.Granger CB,Goldberg RJ,Dabbous O,et al.Arch Intern Med.2003;163(19):2345-53.Tang EW,Wong CK,Herbison P.Am Heart J.2007;153(1):29-35.危险分层已成为ACS治疗的关键环节之一nACS患者缺血与出血风险相并行中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(4):1-7.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.ACS患者抗血小板治疗循证证据nUA/NSTEMI患者nSTEMI患者累累积风险比比随机分组后时间随机分组后时间(小时小时)0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224P=0.003安慰剂安慰剂+ASA(n=6303)氯吡格雷氯吡格雷+ASA(n=6259)RRR=34%两组曲线两组曲线已开始分离已开始分离2.11.4The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502.Yusuf S.Mehta,S.R.Zhao,F,et al.Circulation 2003;107:966-972.LD=负荷剂量，MD=维持剂量，ASA=阿司匹林，RRR=相对风险降低，CV=心血管 氯吡格雷显著降低UA/NSTEMI患者急性期(24小时)的终点事件发生率n纳入症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者12562例n在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的显著疗效(减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件)即已显现最初24h内出血发生率(%)The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502.Yusuf S.Mehta,S.R.Zhao,F,et al.Circulation 2003;107:966-972.氯吡格雷并不显著增加急性期(24小时)出血风险n纳入症状发作24h内入院的UA/NSTEMI患者12562例n在随机分组后24小时内，氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA的显著疗效(减少CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件)即已显现，且具有良好的安全性安慰剂(n=6,303)氯吡格雷(n=6,259)369随访时间(月)11.4%9.3%P0.001012RRR=20%The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502氯吡格雷+ASA显著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率n研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者(N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗;n主要疗效终点：12个月心血管死亡、非致死性心梗或卒中的复合终点。安慰剂+ASA(n=6,303)氯吡格雷+ASA(n=6,259)n研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者(N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗;n主要疗效终点：12个月心血管死亡、非致死性心梗或卒中的复合终点。The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502氯吡格雷长期应用安全性良好nCURE研究表明，与安慰剂+ASA相比，氯吡格雷+ASA导致危及生命出血或出血导致死亡的发生率无显著增加氯吡格雷长期治疗28个月,显著降低有心梗病史患者的心血管死亡/心梗/卒中的发生率一项国际多中心前瞻性随机双盲安慰剂对照临床研究，共纳入15603例既往有明确动脉粥样硬化血栓形成疾病或伴多种危险因素的病情稳定性患者。患者入组后被随机分为氯吡格雷75mg/日+阿司匹林或安慰剂+阿司匹林组，两组均给予阿司匹林75-162mg/日。中位治疗随访时间为27.6个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中的事件发生率。Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:1982-8.随机分组后的时间(月)死亡/再梗/卒中的发生率(%)N=3,8468.3%6.6%HR=0.774(95%CI 0.613-0.978),P=0.03106121824300246810安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林出血发生率(%)P=0.17P=0.89P=0.09一项国际多中心前瞻性随机双盲安慰剂对照临床研究，共纳入15603例既往有明确动脉粥样硬化血栓形成疾病或伴多种危险因素的病情稳定性患者。患者入组后被随机分为氯吡格雷75mg/日+阿司匹林或安慰剂+阿司匹林组，两组均给予阿司匹林75-162mg/日。中位治疗随访时间为27.6个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中的事件发生率。Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:1982-8.氯吡格雷并不显著增加GUSTO严重出血风险中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2012;40(4):1-7.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.ACS患者抗血小板治疗循证证据nUA/NSTEMI患者nSTEMI患者随机化后时间(天)一项国际多中心随机双盲对照研究观察氯吡格雷与阿司匹林联用对溶栓STEMI患者的疗效。3491例症状发作12h入院的STEMI患者随机分为安慰剂+阿司匹林组(n=1739)，氯吡格雷+阿司匹林组(n=1752,氯吡格雷300mgLD+75mg/天MD;主要和次要终点分别为2-8天和30天STEMI患者动脉闭塞/死亡/再梗的发生率。Sabatine MS,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.LD:负荷剂量 MD:维持剂量 氯吡格雷显著降低STEMI患者早期(30天)缺血风险051015202530051015心血管死亡，心梗或血运重建(%)Odd ratio 0.80(95%CI 0.65-0.97)P=0.02620%安慰剂氯吡格雷出血事件氯吡格雷(N=1733)安慰剂(N=1719)P值患者数(%)血管造影后大出血23(1.3)19(1.1)0.64小出血17(1.0)9(0.5)0.17大出血/小出血40(2.3)28(1.6)0.18颅内出血8(0.5)12(0.7)0.3830天大出血33(1.9)30(1.7)0.8小出血27(1.6)16(0.9)0.12大出血/小出血59(3.4)46(2.7)0.24一项国际多中心随机双盲对照研究观察氯吡格雷与阿司匹林联用对溶栓STEMI患者的疗效。3491例症状发作12h入院的STEMI患者随机分为安慰剂+阿司匹林组(n=1739)，氯吡格雷+阿司匹林组(n=1752,氯吡格雷300mgLD+75mg/天MD;主要和次要终点分别为2-8天和30天STEMI患者动脉闭塞/死亡/再梗的发生率。Sabatine MS,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.LD:负荷剂量 MD:维持剂量 氯吡格雷不显著增加STEMI患者的早期出血风险对支架内血栓形成的因素分析：受多种因素综合影响支架内血栓形成病变特征：病变/支架长度分叉病变支架内再狭窄慢性完全闭塞搭桥干预操作技术：支架扩张不充分支架贴壁不良高血栓负荷使用多个支架正性重构残余夹层患者特征：ACS糖尿病、肾衰竭左心室功能不全过早停用DAPT药物低反应高龄支架：血管壁对药物涂层或聚合物过敏血管内皮化延迟支架设计Akin I,Schneider H,Ince H,et al.Herz.2011;36(3):190-6.过早停用抗血小板药物是ST的最强预测因子n抗血小板药物：nASA、氯吡格雷或噻氯匹定nDES置入术后，随访9个月变量HR(95%CI)P值累积ST过早停用抗血小板药物肾衰竭分叉病变糖尿病LVEF每下降10%89.78(29.9-269.6)6.49(2.6-16.15)6.42(2.93-14.07)3.71(1.74-7.89)1.09(1.05-1.13)0.0010.0010.0010.0010.001变量HR(95%CI)P值总ST过早停用抗血小板药物AMI直接支架置入总支架长度19.21(5.63-65.51)12.24(1.67-89.71)1.02(1.001-1.04)0.0010.0140.037n抗血小板药物：nASA或氯吡格雷nDES置入术后，中位随访19.4个月Iakovou I,Schmidt T,Bonizzoni E,et al.JAMA.2005;293(17):2126-30.Park DW,Park SW,Park KH,et al.Am J Cardiol.2006;98(3):352-6.ST=支架内血栓形成充分给予氯吡格雷指南推荐治疗 降低6个月死亡达11%GRACE研究显示：ACS患者远期结局的改善得益于更规范的抗血小板治疗 GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P0.001P0.001P=0.02Heart.2010;96:1201-1206.普拉格雷：显著降低拟行PCI的中高危ACS患者15个月CV死亡/MI/卒中风险达19%替格瑞洛：显著降低12个月CV死亡/MI/卒中风险达16%RRR=16%MI:MI:5.8%vs 6.9%(p=0.005)CVCV死亡：死亡：死亡：死亡：4.0%vs.5.1%,(P=0.001)全因死亡：全因死亡：全因死亡：全因死亡：4.5%vs.5.9%(P0.001).strokestroke：1.5%vs.1.3%,(P=0.22)0601201802403003601211109876543210139.811.7HR 0.84(95%CI 0.77-0.92),p=0.003累积发生率累积发生率()N Engl J Med.2007;357:2001-15.N Engl J Med.2009;361:1045-57.事件率()CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%氯吡格雷Prasugrel新型抗血小板药物疗效初获肯定氯吡格雷替格瑞洛出血发生率(%)致死性颅内出血:氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛0.1%(P=0.02)P=0.03P=0.01P=0.002 P=0.03P=0.06(非非CABG相关出血相关出血)氯吡格雷氯吡格雷 vs.普拉格雷普拉格雷氯吡格雷氯吡格雷 vs.替格瑞洛替格瑞洛Wiviott SD,Braunwald E,McCabe CH,et al.N Engl J Med.2007;357:2001-15.Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.N Engl J Med.2009;361:1045-57.RRI=相对风险增加(与氯吡格雷组相比)新型抗血小板药物疗效虽获肯定，但出血风险同样引发关注出血发生率(%)P=0.03多项指南推荐ACS患者抗血小板治疗应持续12个月指南抗血小板治疗疗程2013 ACCF/AHASTEMI治疗指南1P2Y12抑制剂应维持治疗1年，无论是置入金属支架(BMS)还是药物洗脱支架(DES)2012 ESC STEMI治疗指南2STEMI后阿司匹林和一种口服ADP受体拮抗剂联合的双重抗血小板治疗应持续12个月，至少达到以下疗程：行BMS的患者治疗1个月行DES的患者治疗6个月2012 ACCF/AHAUA/NSTEMI治疗指南3在接受PCI的UA/NSTEMI患者中，无论是氯吡格雷75mg/d、普拉格雷10mg/d、替格瑞洛90mg bid，均应维持治疗至少12个月2012 中国非ST段抬高型冠状动脉综合征诊断和治疗指南4接受PCI治疗(尤其是置入药物洗脱支架)的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷75mg/d(IA)、普拉格雷10mg/d(IIa B)、替格瑞洛90mg bid(IB)，并维持治疗至少12个月2011 ESC NSTEMI治疗指南5阿司匹林与P2Y12抑制剂维持治疗12个月，除非存在禁忌症，如过高的出血风险1.OGara PT,et al.Circulation.2013 Jan 29;127(4):e362-425;2.Steg PG,et al.Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619.3.Jneid H,et al.Circulation.2012 Aug 14;126(7):875-910.4.中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2012;40(5):353-367.5.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054.中国药物经济学研究结果：氯吡格雷治疗冠心病具有良好的成本效果n在我国，氯吡格雷治疗非ST段抬高型ACS患者，每增加1个生命年的费用为41,875元，仅为我国药物经济学可接受阈值的42%*成本效果分析通常采用每额外获得一个生命年所支付的费用来表示，中国药物经济学可接受的阈值是10万元氯吡格雷治疗非ST段抬高ACS的成本效果分析氯吡格雷组对照组增量效果(每治疗1000例)急性心肌梗死(例)234241-7心血管病死亡(例)192194-2平均期望寿命(年/人)12,222112,07170.1504成本(元/例)氯吡格雷药品费8,34308343ACS首次住院费25,18025,730-550AMI和IS治疗费30,58432.079-1,495总直接医疗成本64,10757,8096,298每增加一个生命的成本(元)41,875胡善联等.中国药物经济学杂志 2007 美国药物经济学研究结果提示：氯吡格雷治疗可减少巨额后续花费Per 1,000 patients receiving stents.Data on file.Bristol-Myers Squibb.$18$16$12$4$0$8$14$10$6$2百万0天229天氯吡格雷治疗花费再住院花费减少近7百万美金花费氯吡格雷平均治疗时间特殊人群的抗血小板治疗建议n高龄患者n75岁ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加；n阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林不超过100mg/d；n急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量;n使用 GPb/a 抑制剂,需严格评估出血风险;n使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合PPI。n非心脏外科手术围术期n缺血采用GRACE或TIMI风险评分系统，出血采用CRUSADE出血风险评分系统;n择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或DES 12个月后;n围手术期需中断抗血小板药物者，术前710天停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素替代;n根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药;n根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。抗血小板治疗抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识20132013抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,4(3):183-194.PPI:质子泵抑制剂特殊人群的抗血小板治疗建议n肾功能不全n肾功不全是出血高危因素，应用抗血小板药物前必须评估肾功能和出血风险;n应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防;n予双联抗血小板药物时,充分考虑出血风险;n对严重肾功不全(GFR30ml/min/1.73m2)患者,GPb/a 受体拮抗剂需减量。n心衰患者n心衰患者的血栓栓塞事件危险可能较高;n伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150 mg/d或氯吡格雷75/mg/d;n不合并ACS的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗；n扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。抗血小板治疗抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识2013抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,4(3):183-194.PPI:质子泵抑制剂2013出血风险的评估和处理n用CRUSADE出血风险预测模型，评估患者出血风险个体化;n采用TIMI/GUSTO/BAIRC对出血情况定义分类n根据使用药物和出血严重程度，停用抗血小板药物或输注血小板；n小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观察；n大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制的患者，推荐停用和(或)中和抗凝和抗血小板治疗;n胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物,联用PPI或2受体剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，先治愈溃疡病 并根除幽门螺杆菌。n输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施。血液动力学稳定、红细胞压积25%或血红蛋白水平70g/L患者不应输血。抗血小板治疗抗血小板治疗中国专家共识中国专家共识20132013抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013,4(3):183-194.小 结n 血小板激活是ACS血栓形成的关键环节，并参与了ACS的各个病理环节n 基于循证证据，优化抗血小板治疗，可以显著改善ACS患者预后n根据危险分层,制定正确的治疗策略;n经典双联抗血小板治疗(氯吡格雷+ASA)仍占主导地位，遵循指南长期规范治疗可以改善ACS患者的远期结局；n新型抗血小板药物治疗策略，应权衡获益与出血风险;n关注特殊人群的抗血小板治疗，使得临床获益最大化。