慢性便秘诊治指南-课件.ppt

2013年慢性便秘诊治指南n2003年南昌全国便秘专题研讨会制定了我国慢性便秘的诊治指南，对规范临床医师诊断和治疗慢性便秘起到了积极的作用。n基于已发表的罗马III标准，2007年该指南在扬州第1次被修订。慢性便秘的定义n便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。n排便次数减少指每周排便少于3次。n排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。n慢性便秘的病程至少为6个月。流行病学n随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势。n我国成人慢性便秘的患病率为4%-6%，并随年龄增长而升高。n60岁以上人群慢性便秘的患病率可高达22%。n女性患病率高于男性，男女患病之比为1：1.22-1:4.56。慢性便秘的危害n慢性便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等）关系密切。n在结直肠癌、肝性脑病、乳腺 疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用n在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡n影响生活质量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用病因及相关因素n慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物也可引起便秘（表1）。表1病因相关因素功能性疾病功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征器质性疾病肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痈）；内分泌和代谢疾病（严重脱水、糖尿病、甲减、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症）；神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤）；肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化）药物抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂、铁剂、止泻药、非甾体抗炎药注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准表2 罗马标准中功能性便秘的诊断标准疾病名称诊断标准功能性便秘1.必须包括下列2项或2项以上：至少25%的排便感到费力，至少25%的排便为干球粪或硬粪，至少25%的排便有不尽感，至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感，至少25%的排便需手法辅助（如手指协助排便、盆底支持），每周排便次数少于3次2.不用泻药时很少出现稀便3.不符合肠易激综合症的诊断标准n详细询问病史和进行体格检查：可为慢性便秘进一步诊断提供重要的信息。应特别注意全面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。同时要注意收集患者饮食结构、对疾病的认知程度和精神心理状态等情况。n对慢性便秘患者的体格检查包括全身检查、腹部检查和肛门直肠指检。腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、腹部包块等。肛门直肠指检简便、易行，通过指检可了解有无肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。n粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的常规检查和定期随访项目。肛门直肠指捡初步了解肛门直肠的器质性病变，如直肠息肉、直肠癌、肛瘘等了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能功能性便秘的诊断n功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马III标准中功能性便秘的诊断标准(表2)。便秘型n肠易激综合征（IBS-C）也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合IBS的诊断标准和分型标准。功能性便秘的分型及主要表现l慢传输型便秘（STC）：结肠传输延缓，排便次数减少、粪便干硬、排便费力l排便障碍型便秘：排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便等。排便障碍型便秘的诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据（表3），分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型 l混合型便秘：存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据l正常传输型便秘（NTC）：IBS-C多属这一型，患者腹痛、腹部不适与便秘相关便秘严重程度的判断中度症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整，短时间用药可恢复正常排便便秘症状重且持续，严重影响生活、工作，需药物治疗，不能停药或药物治疗无效轻度重度肠道动力、肛门直肠功能的检测u结肠传输试验：随标准餐顿服不透X线的标志物（如直径l mm、长lO mm的标志物20个），简易法于48小时拍腹部平片1张，若48小时时大部分标志物在乙状结肠上，可在72小时再摄片1张。根据标志物的分布计算结肠传输时间排出率，判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍。u测压法：肛门直肠测压u球囊逼出试验：可反映肛门直肠对球囊的排出能力，健康人可在60s内排出。u排粪造影：通常采用X线法，即将一定剂量的钡糊注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。u其他检查：肛门测压结合腔内超声检查：能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常，为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或神经源性。n肠道动力和肛门直肠功能检测所获数据虽不是慢性便秘临床诊断和治疗所必需的资料，但对肠道和肛门直肠功能科学评估、便秘分型，治疗方法选择、疗效评估是必要的。治疗n治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。总的原则是个体化的综合治疗，包括推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯调整患者的精神心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药；外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。治疗方法n调整生活方式n药物治疗n精神心理治疗n生物反馈治疗n其他：益生菌、中药（包括中成制剂和汤剂）、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗n手术治疗药物治疗n选用通便药时应考虑循证医学证据（表4）、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性泻药。表4 便秘治疗药物的循证医学证据 药物 证据等级和推荐水平 容积性泻药 欧车前 II级，B级 聚卡波非钙 III级，C级 麦麸 III级，C级 甲基纤维素 III级，C级 渗透性泻药 聚乙二醇 I级，A级 乳果糖 II级，B级 刺激性泻药 比沙可啶 II级，B级 番泻叶 III级，C级 促动力药 普芦卡必利 I级，A级注：世界胃肠组织便秘指南（2010年）容积性泻药（膨松药）l通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用，主要用于轻度便秘患者l常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸等l服药时应补充足量的液体刺激性泻药l包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等l酚酞：可能有致癌作用，已撤出市场l蒽醌类泻药长期使用可致结肠黑病变，与结肠肿瘤的关系尚存争议l建议：短期间断使用刺激性泻药短期服用安全有效促动力药n促动力药作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对STC有较好的效果。灌肠药和栓剂n通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。精神心理治疗n推荐：慢性便秘患者需要进行心理社会评估，酌情给予一般心理治疗、认知行为治疗n可予合并明显心理障碍的患者抗焦虑抑郁治疗n存在严重精神心理障碍患者避免选择多靶点作用的抗焦虑抑郁药物，注意个体敏感性和耐受性的差异 生物反馈治疗n循证医学证实盆底肌功能障碍的有效治疗方法（I级推荐，A级证据）n混合型便秘患者先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻剂n生物反馈治疗能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量。其他n益生菌：有文献报道益生菌能改善慢性便秘的症状 n中药：能有效缓解慢性便秘的症状，但其疗效的评估尚需更多循证医学证据 n针灸n按摩推拿n骶神经刺激治疗手术治疗n真正需要手术的病人非常少的，当患者症状严重影响工作和生活且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证。n对经检查明确显示存在形态和（或）功能性异常者，有针对性地选择手术方式。特殊人群便秘的治疗n老年人n妊娠妇女n儿童n糖尿病患者n终末期患者老年人n缺乏运动、因慢性疾病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因，应尽量停用导致便秘的药物，注意改变生活方式。n首选容积性导泻药和渗透性泻药 n对严重便秘患者，可短期适量应用刺激性泻药。孕妇n调节生活方式（增加膳食纤维、多饮水和适当运动）n容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用n如果以上无效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未见致畸报道n蒽醌类泻药与先天性畸形有关；番泻叶可进入乳汁；蓖麻油可引起子宫收缩，应避免使用儿童n基础治疗：家庭教育、合理饮食和排便习惯训练n容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇n粪便嵌塞者可选用开塞露或温开水氯化钠溶液灌肠糖尿病患者n容积性泻药n渗透性泻药n刺激性泻药终末期患者n终末期患者发生便秘与运动和进食减少、使用阿片类药物等有关，预防性应用泻药极为重要n不建议单纯使用容积性泻药n使用药物剂量少且副作用少的方法是刺激性泻药联合渗透性泻剂或润滑性泻剂n有文献报道，外周一阿片受体拮抗药甲基纳曲酮和促分泌药鲁比前列酮对阿片类药物引起的便秘有效。分级诊治n我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接受诊治，根据病情严重程度进行分级诊断分层治疗，既能正确诊断、合理有有效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊治费用。n共分三级，三级诊治流程图见图1 一级诊治n适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史（特别注意用药史）、体格检查，行肛门直肠指检，粪便常规检查，包括隐血试验。若患者年龄40岁有报警征象、对疾病过度担心者，可进行辅助检查以明确器质性疾病并作相应处理，否则可选择经验治疗。强调生活方式调整、认知治疗，慎用引起便秘的药物，根据患者便秘特点选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力药，疗程为2至4周。若治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药 二级诊治n主要的对象是经验性治疗无效的患者，可酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测压和（或）球囊逼出试验，并初步评估心理状 况，确定便秘类型后进一步选择治疗方案。混合型便秘患者先进行生物反馈治疗，无效时加用泻剂。三级诊治n主要对象是对二级诊治无效的患者。注意患者是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯、有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠形态异常。注意患者的依从性、治疗是否规范、有无精神心理障碍等。进一步进行结肠和肛门直肠形态学、功能学检查，必要时需多学科包括心理科的会诊，以确定合理的个体化综合治疗方案。对于仍无效的患者，需评估手术风险和患者的获益，严格掌握适应证，慎重选择手术治疗。图1总结治疗原则：个体化、综合化治疗n合理的膳食结构n建立良好的排便习惯n对病因明确者予以病因治疗n合理用药：需长期服药维持治疗者应避免滥用泻药n严格掌握外科手术适应证，完善相关术前检查，并对手术疗效作出客观预测谢谢！