外科术后呼吸功能不全.ppt

1创伤及外科术后并发呼吸功能不全创伤及外科术后并发呼吸功能不全25概述概述发病机制发病机制预防措施预防措施治疗要点治疗要点发病原因发病原因内内 容容3 呼吸运动是由神经中枢（呼吸运动是由神经中枢（驱动器驱动器）、）、及膈肌、胸廓及膈肌、胸廓和肋间肌（和肋间肌（辅助器辅助器）三部分所共同完成的，在正常生理状态下三者）三部分所共同完成的，在正常生理状态下三者协调一致。而创伤、外科手术及麻醉可通过影响上述某一个或多个协调一致。而创伤、外科手术及麻醉可通过影响上述某一个或多个环节而导致环节而导致呼吸功能不全呼吸功能不全，术后并发症增多，使病程延长，死亡率，术后并发症增多，使病程延长，死亡率增加。正确认识术后肺功能改变对于预防、判断及治疗术后肺并发增加。正确认识术后肺功能改变对于预防、判断及治疗术后肺并发症，有着重要意义。症，有着重要意义。呼吸气道和肺呼吸气道和肺（效应器效应器）4外呼吸567895概述概述发病机制发病机制预防措施预防措施治疗要点治疗要点发病原因发病原因内内 容容10 创伤和外科手术（简称外科损伤）对于呼吸创伤和外科手术（简称外科损伤）对于呼吸功能的影响主要取决于功能的影响主要取决于受伤或手术的解剖部位受伤或手术的解剖部位。以以颅脑颅脑、胸部胸部及及上腹部上腹部的外科损伤所致的外科损伤所致呼吸功能呼吸功能异常异常最常见最常见。11 机械性（外伤或机械性（外伤或手术造成的解剖学手术造成的解剖学改变）改变）功能性（麻醉及其功能性（麻醉及其他药物引起的生理改他药物引起的生理改变）变）呼吸功能异常呼吸功能异常12 颅脑外科损伤 影响脑干呼吸中枢，改变呼吸节律，抑制呼吸。1、肺活量降低 2、术后功能残气量降低 3、术后低氧血症。机械性影响13 在开胸和上腹部手术后的在开胸和上腹部手术后的24h24h内，内，VCVC可降低可降低50-70%50-70%。上腹部手术上腹部手术后即刻，后即刻，VCVC可降低到术前的可降低到术前的40%40%。到术后。到术后5-75-7天，天，VCVC仍只有术前的仍只有术前的60-70%60-70%。下腹部手术使。下腹部手术使VCVC轻度降低。轻度降低。开胸和腹部手术后对开胸和腹部手术后对VCVC的影响主要是的影响主要是限制性的限制性的（对胸廓的扩张（对胸廓的扩张和横隔运动的限制），主要是使胸廓和横隔的运动减弱，胸腹顺应和横隔运动的限制），主要是使胸廓和横隔的运动减弱，胸腹顺应性降低，导致性降低，导致VCVC降低降低。14 上腹部手术上腹部手术FRC可降低到手术前的可降低到手术前的70%左右，严重左右，严重的可降低的可降低40-50%，7-10天才能恢复到手术前水平，天才能恢复到手术前水平，下下腹部和四肢手术腹部和四肢手术FRC影响较小，而且很快会恢复，影响较小，而且很快会恢复，但由于通气功能的降低，会导致呼吸功增加但由于通气功能的降低，会导致呼吸功增加 FRC降低，可导致小气道狭窄，降低，可导致小气道狭窄，V/C失调，分流增失调，分流增加，导致低氧血症，如果不能及时纠正，可发生肺萎陷，加，导致低氧血症，如果不能及时纠正，可发生肺萎陷，肺不张。肺不张。1516。功能性影响175概述概述发病机制发病机制预防措施预防措施治疗要点治疗要点发病原因发病原因内内 容容18 肌松剂，镇痛镇静剂的残留作用，可抑制呼吸肌松剂，镇痛镇静剂的残留作用，可抑制呼吸 中枢和呼吸运动中枢和呼吸运动 1 1 胸腹部手术后刀口疼痛，限制病人吸气量胸腹部手术后刀口疼痛，限制病人吸气量 呼吸功能不全的原因呼吸功能不全的原因 胸带和腹带的影响，限制呼吸运动幅度度胸带和腹带的影响，限制呼吸运动幅度度 肺叶切除直接减少肺的气体交换面积肺叶切除直接减少肺的气体交换面积 脑和脊髓手术直接损伤呼吸中枢和呼吸肌运动神经脑和脊髓手术直接损伤呼吸中枢和呼吸肌运动神经而引起通气量不足而引起通气量不足195概述概述发病机制发病机制预防措施预防措施治疗要点治疗要点发病原因发病原因内内 容容20 预防措施预防措施 术术前前预预防防措措施施、对对于于拟拟行行开开胸胸手手术术或或上上腹腹手手术术的的患患者者，术术前前应应进进行行必必要要的的肺肺功功能能测测定定，特特别别是是那那些些术术前前已已有有肺肺部部疾疾患患的的病病人人。弄弄清清肺肺功功能能减减退退的的性性质质、程程度度，以以便有针对性地预防便有针对性地预防、充充分分估估计计手手术术对对患患者者呼呼吸吸功功能能可可能能带带来来的的不不利利影影响响，权权衡衡利利弊弊，选选择择对呼吸影响较小的手术方式和麻醉方法对呼吸影响较小的手术方式和麻醉方法、患患有有呼呼吸吸系系统统疾疾病病的的患患者者，除除急急性性手手术术外外，手手术术前前应应进进行行内内科科治治疗疗，改善肺功能状况改善肺功能状况、有吸烟习惯的患者术前、有吸烟习惯的患者术前2 2周应禁烟，并进行深呼吸和咳痰锻炼周应禁烟，并进行深呼吸和咳痰锻炼、经经常常发发作作哮哮喘喘的的患患者者，术术前前给给于于地地塞塞米米松松和和解解痉痉药药，可可以以减减轻轻支支气气管管黏膜水肿和支气管痉挛的程度。待病情稳定后再择期手术黏膜水肿和支气管痉挛的程度。待病情稳定后再择期手术、对对阻阻塞塞性性肺肺功功能能不不全全患患者者，术术前前应应用用氨氨茶茶碱碱或或其其他他支支气气管管舒舒张张药药，以以扩张支气管，增加肺活量扩张支气管，增加肺活量 21 预防措施预防措施 术术中中预预防防措措施施、麻醉中，尽显少用对呼吸有抑制作用的药物和麻醉方法、麻醉中，尽显少用对呼吸有抑制作用的药物和麻醉方法、术术中中尽尽量量避避免免大大出出血血、休休克克的的发发生生。保保持持足足够够的的灌灌注注压压十分重要十分重要、尽量减少对肺部组织的损伤和牵扯、尽量减少对肺部组织的损伤和牵扯 22 预防措施预防措施 术术后后预预防防措措施施、保持呼吸道通畅，防止误吸。注意术后呕吐问题、保持呼吸道通畅，防止误吸。注意术后呕吐问题、合理吸氧。根据病人情况，决定给予何种方式的氧疗、合理吸氧。根据病人情况，决定给予何种方式的氧疗、患者清醒后，如情况允许应经常变换体位，鼓励其自行排痰、患者清醒后，如情况允许应经常变换体位，鼓励其自行排痰、定定时时进进行行血血气气检检查查，尤尤其其是是对对于于术术前前肺肺功功能能不不良良或或者者术术中中对对呼呼吸干扰较大的病人吸干扰较大的病人、机械辅助呼吸时的吸入氧浓度应小于、机械辅助呼吸时的吸入氧浓度应小于4040，以免造成氧中毒，以免造成氧中毒、适适当当地地温温化化、湿湿化化吸吸入入气气体体，及及时时消消除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物，以以免免引引起阻塞性肺不张起阻塞性肺不张、术后严重腹胀者应行胃肠减压，以降低吸气阻力、术后严重腹胀者应行胃肠减压，以降低吸气阻力 23 预防措施预防措施 术术后后预预防防措措施施、对对于于有有肺肺大大泡泡或或既既往往有有自自发发性性气气胸胸发发作作的的病病人人，机机械械通通气气压压力力不不能能过过高高，必必要要时时可试用可试用HFJVHFJV（高频喷射通气）或（高频喷射通气）或HFOVHFOV（高频振荡通气）来增加气体交换量（高频振荡通气）来增加气体交换量、对对于于有有气气道道烧烧伤伤的的病病人人，初初期期以以防防治治小小气气道道闭闭塞塞为为主主，及及早早行行气气管管切切开开，局局部部应应用用激激素素、麻麻黄黄索索、抗抗生生素素等等：后后期期的的皮皮痂痂，可可在在支支气气管管纤纤维维镜镜下下用用生生理理盐盐水水反反复复冲冲冼冼气道，同时用气道，同时用HMVHMV或或HFOHFO来保证气体交换。来保证气体交换。、对对于于口口、颌颌、面面、咽咽，喉喉部部大大手手术术后后的的病病人人，为为了了防防止止渗渗出出物物误误吸吸，应应早早期期行行气气管切开，并套囊注气，封闭气道管切开，并套囊注气，封闭气道、对对于于巨巨大大颈颈部部肿肿物物的的病病人人，术术后后应应注注意意气气管管软软化化塌塌陷陷的的发发生生，必必要要时时建建立立人人工工气气道，以保证安全道，以保证安全、加加强强手手术术后后营营养养物物质质的的供供给给，增增加加病病人人的的抵抵抗抗力力和和免免疫疫力力，注注意意纠纠正正水水、电电解解质质和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调 245概述概述发病机制发病机制预防措施预防措施治疗要点治疗要点发病原因发病原因内内 容容25机械通气指征机械通气指征 2.2.动脉血动脉血PaC0250mmHgPaC0250mmHg或吸入或吸入4040氧后，氧后，Pa02Pa02仍低于仍低于60mmHg60mmHg者者 3.3.患者术后发生进行性呼吸困难，血氧分压下降较快而对氧疗患者术后发生进行性呼吸困难，血氧分压下降较快而对氧疗反应不佳，应高度怀疑反应不佳，应高度怀疑ARDSARDS的发生，应及时辅以机械通气及的发生，应及时辅以机械通气及PEEPPEEP治疗，不必等候典型的肺水肿症状和治疗，不必等候典型的肺水肿症状和X X线片上弥漫性浸润性线片上弥漫性浸润性阴影的出现，以免延误抢救时机阴影的出现，以免延误抢救时机 1 1.呼吸频率过快呼吸频率过快(35-40(35-40次次min)min)或过慢或过慢(5-8(5-8次次min)min)26 通气模式选择及注意事项通气模式选择及注意事项 1 1、对于开胸于术、上腹部手术，因伤、对于开胸于术、上腹部手术，因伤口疼痛而引起呼吸运动障碍的病人，可口疼痛而引起呼吸运动障碍的病人，可以采用较小以采用较小VTVT和较快频率的通气方式，和较快频率的通气方式，但应给予但应给予3-5cmH203-5cmH20的的PEEPPEEPCPAPCPAP来预防来预防肺不张。注意适度镇痛。肺不张。注意适度镇痛。27 通气模式选择及注意事项通气模式选择及注意事项 2 2、对于术后因麻醉药和肌松药残留作用而引、对于术后因麻醉药和肌松药残留作用而引起的呼吸频率减慢或通气参数不足，可以给予起的呼吸频率减慢或通气参数不足，可以给予SIMVSIMV、MMVMMV、CMVCMV或或PSVPSV辅助呼吸，并可加用适量辅助呼吸，并可加用适量的呼吸兴奋剂或麻醉性拮抗药的呼吸兴奋剂或麻醉性拮抗药(如用钠洛酮拮抗如用钠洛酮拮抗吗啡样呼吸抑制；用氨茶碱拮抗镇静药中枢抑吗啡样呼吸抑制；用氨茶碱拮抗镇静药中枢抑制；用新斯的明等拮抗非去极化肌松剂的残留制；用新斯的明等拮抗非去极化肌松剂的残留作用等作用等)。28 通气模式选择及注意事项通气模式选择及注意事项 3、对于肺和气道手术后病人，应避免使用过、对于肺和气道手术后病人，应避免使用过多的正压通气和叹息，以免因肺内压过高而引多的正压通气和叹息，以免因肺内压过高而引起手术缝合口破裂。起手术缝合口破裂。4、对于脑干或颈胸段脊髓手术引起的中枢性、对于脑干或颈胸段脊髓手术引起的中枢性呼吸功能不全，应保留气管插管行机械辅助通呼吸功能不全，应保留气管插管行机械辅助通气。若估计短时间内不能有效恢复的病例，应气。若估计短时间内不能有效恢复的病例，应行气管切开行气管切开。29 通气模式选择及注意事项通气模式选择及注意事项 5 5、若发生、若发生ARDSARDS，应积极治疗：，应积极治疗：治疗原则：镇静、低潮气、高频率、高呼气末治疗原则：镇静、低潮气、高频率、高呼气末正压，允许性高碳酸血症。正压，允许性高碳酸血症。PEEPPEEP的选择，的选择，5-10-5-10-15-20cmH2O15-20cmH2O。该上的当机立断，毫不迟疑。而。该上的当机立断，毫不迟疑。而且采用降阶梯的方法，国内的且采用降阶梯的方法，国内的PEEPPEEP往往给得过往往给得过低。另外，还可以采用俯卧位通气以及定时给低。另外，还可以采用俯卧位通气以及定时给予一定的高压力，所谓肺复张手法，以解除因予一定的高压力，所谓肺复张手法，以解除因长时间低潮气通气带来的废用性肺不张。长时间低潮气通气带来的废用性肺不张。301 1中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 应用指征：严重的颅脑外伤或脑血管病变一旦诊断明应用指征：严重的颅脑外伤或脑血管病变一旦诊断明确即应尽早建立气道通路进行机械通气。确即应尽早建立气道通路进行机械通气。通气方式在保证患者通气方式在保证患者氧合氧合与有效通气的前提下尽可能与有效通气的前提下尽可能保留患者少量的保留患者少量的自主呼吸自主呼吸，可采用，可采用SIMVSIMV或配合或配合PSVPSV。部分。部分患者需强力镇静降低脑氧耗，可采用患者需强力镇静降低脑氧耗，可采用CMV,CMV,但需密切观察患但需密切观察患者者自主呼吸及其变化自主呼吸及其变化。一般应尽量减少或取消一般应尽量减少或取消PEEPPEEP，以利于头颈部静脉回流，以利于头颈部静脉回流，降低颅压。，降低颅压。调节参数使患者处于轻度呼碱（调节参数使患者处于轻度呼碱（PaCOPaCO2 225-35mmHg25-35mmHg，因，因为为PaCOPaCO2 2每降低每降低10mmHg10mmHg，可使脑血流下降，可使脑血流下降30%30%以上）。还要以上）。还要尽量维持足够的氧浓度，保证脑氧供。尽量维持足够的氧浓度，保证脑氧供。系统治疗对策系统治疗对策312 2胸部疾病胸部疾病 应用指征：对于术前长期合并应用指征：对于术前长期合并COPDCOPD的患者，一种是切的患者，一种是切除了部分非依赖区肺组织，改善了除了部分非依赖区肺组织，改善了V/QV/Q比例，因而不需或比例，因而不需或短暂需要机械通气。短暂需要机械通气。另一种则由于切除了依赖区的肺组织而加重了原有的另一种则由于切除了依赖区的肺组织而加重了原有的V/QV/Q比例异常，则必须予呼吸支持。比例异常，则必须予呼吸支持。开始时应以控制通气为主，适当加大开始时应以控制通气为主，适当加大PEEPPEEP水平，逐渐水平，逐渐过渡到过渡到SIMV+PSVSIMV+PSV方式，最后在方式，最后在CPAPCPAP条件下锻炼脱机。条件下锻炼脱机。食管癌根治术对呼吸功能的影响一般大于肺部手术，食管癌根治术对呼吸功能的影响一般大于肺部手术，手术易造成手术易造成V/Q比例失调、肺水肿及肺不张，应给予相应比例失调、肺水肿及肺不张，应给予相应的低潮气量，适度的低潮气量，适度PEEP，以免加重肺部挫伤和水肿。，以免加重肺部挫伤和水肿。系统治疗对策系统治疗对策323 3腹部疾病腹部疾病 应用指征：上腹部手术影响横隔及腹肌的运动而减少应用指征：上腹部手术影响横隔及腹肌的运动而减少肺容量，特别是肺容量，特别是FRCFRC，尤其是选择上腹部纵行切口者，尤其是选择上腹部纵行切口者。部分上腹部创伤，特别是胸腹联合伤，在早期需要正部分上腹部创伤，特别是胸腹联合伤，在早期需要正压机械通气，以保证一定的潮气量和压机械通气，以保证一定的潮气量和FRC，应给予镇痛，减少人机对抗，应给予镇痛，减少人机对抗，一般多选用一般多选用SIMV和（或）和（或）PSV。系统治疗对策系统治疗对策33全麻术后撤机全麻术后撤机 2.2.适当镇痛：正压机械通气仍是一种反生理状态，特别是行上腹适当镇痛：正压机械通气仍是一种反生理状态，特别是行上腹部和胸部手术后，应予药物镇痛，帮助患者敢于和有效咳嗽部和胸部手术后，应予药物镇痛，帮助患者敢于和有效咳嗽 3.3.肌肉松弛的消除：一般通过观察患者抬头、握手、咳嗽和咳痰的力肌肉松弛的消除：一般通过观察患者抬头、握手、咳嗽和咳痰的力量及潮气量的大小来判断患者肌力是否恢复。只有等到肌力确定恢复量及潮气量的大小来判断患者肌力是否恢复。只有等到肌力确定恢复正常，才可撤机拔管，并鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸。正常，才可撤机拔管，并鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸。1 1.神智的恢复：术后予镇静镇痛，尽可能逐步将通气条件改为神智的恢复：术后予镇静镇痛，尽可能逐步将通气条件改为PSVPSV或或CPAPCPAP模式，避免人机对抗，等患者完全清醒即可脱机拔管模式，避免人机对抗，等患者完全清醒即可脱机拔管 34 1 1、神经系统损伤：颅脑及高位脊椎外伤患者的神志和肌力会受到影响，、神经系统损伤：颅脑及高位脊椎外伤患者的神志和肌力会受到影响，即使呼吸功能恢复，只要神志未恢复，仍处于昏迷状态，不能自行咳痰即使呼吸功能恢复，只要神志未恢复，仍处于昏迷状态，不能自行咳痰或无力咳嗽，就都应行气管切开，在脱机后保留气管套管，以保证气道或无力咳嗽，就都应行气管切开，在脱机后保留气管套管，以保证气道通畅，通畅，同时还可减少返流误吸，待患者吞咽功能增强，可更换为金属套同时还可减少返流误吸，待患者吞咽功能增强，可更换为金属套管，神志清醒后再拔管。管，神志清醒后再拔管。对手术中膈神经损伤的患者，若是单纯钳夹，则对手术中膈神经损伤的患者，若是单纯钳夹，则1-21-2周呼吸支持后多周呼吸支持后多可恢复，若为切断或结扎，则通气时间宜相应延长以等待患侧膈肌代偿，可恢复，若为切断或结扎，则通气时间宜相应延长以等待患侧膈肌代偿，并使患者逐渐适应并耐受可能因此而出现的低氧及高碳酸血症，一般多并使患者逐渐适应并耐受可能因此而出现的低氧及高碳酸血症，一般多在在PSVPSV条件下缓慢的降低压力支持水平。条件下缓慢的降低压力支持水平。创伤及某些术后撤机创伤及某些术后撤机352 2、呼吸系统的机械性损伤、呼吸系统的机械性损伤:主要指肺和胸部呼吸肌的解剖学损伤，主要指肺和胸部呼吸肌的解剖学损伤，由于肺容量变化，由于肺容量变化，FRCFRC变化而导致变化而导致V/QV/Q比例变化在重新恢复平衡前需比例变化在重新恢复平衡前需要一个代偿过程，机械通气是此过程中的重要代偿支持手段，机械要一个代偿过程，机械通气是此过程中的重要代偿支持手段，机械通气的脱离与通气的脱离与V/QV/Q重新平衡是一个此消彼长的过程，特别是合并重新平衡是一个此消彼长的过程，特别是合并COPDCOPD的患者，的患者，撤机要有耐心，一般在患者处于安静（睡眠）的状态下，采用撤机要有耐心，一般在患者处于安静（睡眠）的状态下，采用逐步降低支持水平，使患者在不知不觉的状态下锻炼和代偿呼吸功逐步降低支持水平，使患者在不知不觉的状态下锻炼和代偿呼吸功能，不致因紧张、费力而引起呼吸肌疲劳，使脱机失败。能，不致因紧张、费力而引起呼吸肌疲劳，使脱机失败。创伤及某些术后撤机创伤及某些术后撤机36