糖尿病诊疗方案.docx

福建中医学院附属人民医院糖尿病诊疗方案2023 年修订稿 糖尿病是以人体内胰岛素渴病本症的根本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一个特点。本症与并发症的关 系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随着病情的进展而消灭并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼 疾、心脑病证等为线索，最终确诊本病。三、中医治疗方案一糖尿病本证的中医辨证分型及治疗1. 津亏燥热证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿多而频，舌尖红，苔微黄，脉洪而数。治法：润燥生津代表方剂：消渴方加减。常用药物：天花粉、葛根、石斛、知母、玉竹、桑白皮、地骨皮、五味子等。2. 气阴两虚证候：口干或渴，乏力，或神疲，舌质淡，苔白而干，脉弱。治法：益气养阴。代表方：生脉散加减。3. 肾阴亏虚证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，或渴而多饮，五心烦热，腰膝酸软， 舌红少苔，脉沉细数。治法：滋补肾阴。代表方剂：六味地黄丸/汤加味。4. 肾阴阳两虚证候：畏寒倦卧，手足心热，口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，男子阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡，苔白，脉沉细。治法：滋阴温阳。代表方剂：右归丸加味或肾气丸加减。5. 血瘀气滞型证候：消渴患者消灭部位固定的刺痛，或苦痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。治法：活血化瘀，和营通脉。代表方剂：血府逐瘀汤加减。6痰瘀互结型证候：胸闷脘痞、纳呆呕恶、形体肥胖、全身困倦、头胀肢沉，舌苔或厚腻，六症者二症 为痰证，定位刺痛或伴夜间加重，唇舌紫绀或有瘀点或舌下脉络怒张，肌肤甲错，肢体麻木， 四症中任一症为瘀证，同时具备为痰证和瘀证。治法：活血化瘀，化痰通络代表方剂：丹瓜汤加减。7湿热内蕴型证候：形体肥胖、胸闷脘痞、纳呆呕恶、口干口苦、全身困倦、头胀肢沉，尿黄，舌白或word.红苔黄腻脉濡或滑或弦滑。治法：清热化湿代表方剂：四妙汤加减。8. 脾虚湿盛型证候：食少纳呆、全身困倦、头胀肢沉，或胸闷脘痞，舌质淡或淡胖，苔白腻，脉濡。治法：健脾化湿代表方剂：参苓白术散加减9. 瘀阻血脉、水饮泛溢型证候：浮肿或/和气喘，唇舌紫绀或四肢皮肤暗淡，或大便枯燥，舌质暗，苔薄脉涩。治法：活血通脉、利水降浊代表方剂：自拟祛瘀化饮方泽兰、川牛膝、益母草等加减二穴位注射穴位选择：足三里定位：外膝眼下三寸，胫骨旁开一横指方法：用 2ml 针管抽取甲钴胺 1ml 足三里穴位注射。三本证中成药及中药静脉制剂1、改善循环治疗具体用药一般在以下药物中选择，一般状况糖尿病患者选用至少一种改善循环静脉制剂，口服药物依据病情需要选用（1） 口服中成药活血通脉胶囊 2-4 片 tid灯盏细辛胶囊 2-4 片 tid（2） 静脉制剂中成药生理盐水 250ml 参加丹参川芎嗪 10ml，静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250ml 参加丹参酮 20-40mg，静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 100-250mL 参加金纳多 10-20mg 静脉点滴，每日 1 次红花黄色素钠注射液 100mL 静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250ml 参加舒血宁 10-20mL 静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250ml 参加灯盏细辛 20-40ml 静脉点滴，每日 1 次生理盐水 250ml 参加红花黄素钠 150mg 静脉点滴，每日 1 次2其他中成药治疗玉泉丸或十味玉泉胶囊：每日 3 次，适用于燥热阴虚证参芪降糖颗粒：每次 1-2 包，每日 3 次，适用于气阴两虚证。参芪降糖片：每次 4-6 片，每日 3 次，适用于气阴两虚，热燥结证。糖脉康颗粒：每次 1 包，每日 3 次，适用于气虚兼血瘀证。消渴康颗粒：每次 1-2 包，每日 3 次，适用于气阴两虚证。六味地黄丸：每次 6 克，每日 3 次，适用于肾阴亏虚证。糖络通胶囊：每次服 2-4 粒，每日服 3 次。适用于络闭兼微热者。丹瓜方胶囊：每次服 2-4 粒，每日服 3 次。适用于高糖性血管损伤的保护。四、西药治疗1. 治疗原则糖尿病的治疗是长期而细致的工作，必需具体了解病情及患者生活条件、工作状况等，贯 彻原则性与个体化相结合的治疗原则，制定切实可行而且有效的治疗方案。如非肥胖型糖尿 病患者经饮食治疗后，血糖掌握良好时，应连续治疗和观看；如经饮食治疗后，血糖掌握不好时，应增加：单用或合用磺脲类、双胍类和/-糖苷酶抑制剂，血脂高者则同时予降脂药物，假设血糖掌握良好，连续治疗观看，定期调整用药量。如经饮食疗法及加口服降糖药物治疗后，血糖掌握仍不抱负时，则尽早承受胰岛素治疗，并定期观看和调整胰岛素的剂量。对于肥胖型糖尿病的患者经低热能饮食加运动疗法后血糖制不良时，可加用：双胍类和或 糖苷酶抑制剂、磺脲类降糖药物，血脂高者应同时服降脂药物。血糖掌握良好，可连续 治疗下去，假设血糖仍掌握不抱负，应使用胰岛素治疗，并定期观看和调整胰岛素用量。对 于成人缓慢性进展型自身免疫性糖尿病LADA患者，则应尽早使用以胰岛素治疗为主的 治疗方案。2. 具体措施及药物（1） 临床常用口服降血糖药物磺脲类：磺脲类降糖药物适用于胰岛 细胞有肯定功能的 2 型糖尿病患者。对于磺脲类降糖药失效的 2 型糖尿病患者，可改进用药方法，或联合其他中西药物及使用胰岛素治疗。临床应用的磺脲类制剂药名mg/片半衰期h每日剂量范围mg每日服药次数格列苯脲2.5,510162.52012格列吡嗪52453023格列齐特8010124032023格列喹酮301.5303203格列美脲1.2,451812双胍类：适用于病症轻及体型肥胖的2 型糖尿病患者。常用的有二甲双胍250500mg， 每日 3 次口服，肠溶制剂餐前口服，胃溶制剂餐中或餐后口服。主要副作用为消化道病症和乳酸性酸中毒，肺功能不全和低氧血症者应忌用。-糖苷酶抑制剂：常用的药有阿卡波糖、倍欣。临床应用时宜从小剂量拜糖平 2550mg 开头，每日 23 次口服，以后渐增至 100mg，每日 3 次口服，倍欣 0.10.2mg 开头，每日23 次，以后增至 0.3mg，每日 3 次。服药时需与第 1 口饭同时服，才能发挥更好的效果。主要的副作用为腹胀。胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类，常用的药有曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮等。罗格列 酮剂量为每日 48mg，分 1 次或 2 次口服，进餐时同时服用，吡格列酮用量为每日 1545mg。该药适用于 2 型糖尿病患者，尤其是对有胰岛素抵抗的患者。该类药常见的副作用为上呼吸道感染，还可有消化道病症、头痛头晕等，单独使用不会引起低血糖反响。餐时胰岛素促分泌剂：常用的药有瑞格列奈诺和龙及孚来迪主要作用于胰岛 细胞膜，促进胰岛素的快速分泌和释放。剂量为每片0.5mg 或 lmg，用药特点为进餐就服药，不进餐不服药。副作用很少，偶有胃肠道反响。（2） 胰岛素治疗适应证：1全部1 型糖尿病患者；22 型糖尿病经饮食疗法及口服降糖药未获良好掌握或降糖药失效的患者；3糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒患者；4合并重症感染、心脑血管急危重症、外科病围手术期、妊娠期糖尿或糖尿病人妊娠及围分娩期的患者；5糖尿病患者伴严峻的肝、肾等疾病，急性应激状态，继发性糖尿病，特别是垂体性及胰源性糖尿病等。制剂类型：按种类分为生物提取胰岛素，国内主要为猪胰岛素和生物基因工程合成的人 胰岛素诺和灵和优泌林，人胰岛素产生抗体较少。按作用快慢不同，胰岛素制剂可分为速效、中效、长效和不同比例的混合胰岛素以及一代速效胰岛素诺和锐 TM胰岛素类似物或称门冬胰岛素。应用方法：胰岛素使用剂量受多种因素影响，应在一般治疗和饮食疗法的根底上进展， 须留意应用剂量的个体化。胰岛素的剂量与调整：一般开头剂量可按每日每公斤体重0.21.0U 计算 1 日总量，然后根据治疗反响每 34 天调整一次剂量，每次可增加或削减24U。留意事项：1胰岛素用量过大可消灭心悸、大汗、乏力等低血糖反响，严峻低血糖可使 病人反响迟钝、头痛及昏迷等，甚至死亡。假设低血糖后消灭高血糖反响，称苏木杰反响，此时应削减胰岛素的用量，否则会再加重低血糖病症。2胰岛素的抗药性是指成人每日胰岛 素用量超过 200U 并持续 2 日以上者，或称为胰岛素抵抗。此时应更换高纯度或人胰岛素以及加用口服降血糖药联合治疗。3胰岛素的过敏反响有注射部位红肿与痒痛，全身反响可 有恶心、呕吐、腹泻及荨麻。4副作用尚有胰岛素性水肿面部及四肢，晶体屈光转变，注射部位皮下脂肪萎缩、结节，要留意准时更换注射部位及使用高纯度胰岛素。五、疗效评定1. 糖尿病掌握目标：抱负尚可差血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4-6.17.0>7.0非空腹4.4-8.010.0>10.0HbA1c %<6.56.5-7.5>7.5注：1.表中标准存在不同的版本，可依据临床实际状况打算。2. 上述血糖掌握目标要依据病人的年龄、并发症、合并症、既往掌握状况等进展个体化治理。特定病人的上述目标值临床需要依据具体状况个体化确定。3. 其他参考指标的期望目标值： 抱负尚可差血压 mmHg<130/80>130/80-<140/90 >140/90体重指数BMI kg/m2男<25男<27男27 女<24女<26女26胆固醇 mmol/L<4.54.56.0HDL-C mmol/L>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯 mmol/L<1.5<2.22.2LDL-Cmmol/L<2.62.6-4.4>4.0（1） 临床病症与体征好转或消逝；（2） 血糖掌握达标，尿蛋白削减或消逝，血脂、血压、尿酸等达标。（3） 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。糖尿病四周神经病变诊疗方案一、诊断依据一西医诊断依据：承受 1980-1985 年世界卫生组织糖尿病四周神经病变国际协作争论WHOPNTF标准金标准进展：符合糖尿病诊断标准。有四周神经病变的病症和体征：a.有中等严峻程度的四肢至少双下肢持续性苦痛和/ 或感觉障碍。B.双下肢拇趾或至少有一拇趾有振动觉特别-用 WHOPNTF 分度音叉在拇趾处测 3 处，振动觉的平均值7.0。c.腓总神经感觉传导速度SCV值低于同一年龄平均值 1 标准差1SD以上。临床能除外其它缘由所引起的四周神经损害。二中医消渴痹证诊断标准消渴痹证诊断：1.临床有明显的口干、多饮、多食、多尿、体重减轻等表现；2.有四肢远端的麻木、感觉减退或皮肤刺痛。二、辨病要点：本病在消渴根底上发生，其辨证首先基于消渴的虚实状况。而本痹证是在消渴进展过程中 渐生邪气而致，其发病的本质是邪气阻痹经脉。因此，无论患者消渴辨虚辨实，只要进展成为消渴痹证就属于邪实为病。在邪实前提下，有以瘀阻血脉为主者，但大多数属于痰瘀互结 为患。治疗也常从活血化瘀通脉，或痰瘀同治动身，据情而定。其中均宜活血化瘀，辛通开痹。三、中医诊疗方案一糖尿病四周神经病变的中医辨证分型及治疗 1瘀阻血脉：四肢麻木苦痛、感觉减退或感觉特别，或苦痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗， 面部瘀斑，舌质暗，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。治法：活血化瘀，通脉开痹方用桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地等。2痰瘀互结型：四肢麻木苦痛、感觉减退或感觉特别。舌质瘀暗，苔腻，脉滑或涩。治法：活血祛痰，通络开痹方用桃红四物汤加祛痰之品：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、僵蚕、皂角刺、石菖蒲、茯苓。二本证中成药及中药静脉制剂（1） 口服中成药治疗糖络通胶囊 2-4 粒 tid功能活血化瘀，祛痰通络兼以补肾，以痰瘀互结兼肾精亏虚者更为适用。制成胶囊,更为便利，病人依从性好。目前观看安全有效。活血通脉胶囊 4 粒 tid（2） 静滴中成药治疗生理盐水 250ml 参加丹参川芎嗪 10ml，静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250ml 参加丹参酮 20-40mg，静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 100-250mL 参加金纳多 10-20mg 静脉点滴，每日 1 次红花黄色素钠注射液 100mL 静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250ml 参加舒血宁 10-20mL 静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250ml 参加灯盏细辛 20-40ml 静脉点滴，每日 1 次生理盐水 250ml 参加红花黄色素钠 150mg 静脉点滴，每日 1 次血塞通合 654-2 或灯盏细辛合 654-2 或丹参酮等稀释后静滴取得较好疗效。四、西药治疗1具体措施及药物（1） 卡马西平 0.1 qd-tid；（2） 非甾体类止痛药：吲哚美辛 25mg tid 或扶他林缓释片 75-150mg qd 或复方布洛芬 1-2 粒 qd；（3） 抗焦虑、抑郁药物：黛力1-2 粒/天或万拉法 10-20mg qd 或曲唑酮 25-50m/天或地西泮 1.25-2.5mg bid-tid 或阿普唑仑 0.2-0.4mg bid-tid；拉莫三嗪 25-100mg tid。五、疗效评定（1） 治愈：苦痛、感觉障碍病症完全消逝；振动觉到达8 度；RSCV 到达正常范围。具备为综合疗效治愈。（2） 显效：苦痛或和感觉障碍恢复至少2 个度阶，如由“2“度转变为“0“度；振动觉至少上升 1 度，如由7 度上升为 8 度；RSCV 增加至少 1SD。具备或者定为综合疗效显效。（3） 有效：苦痛或和感觉障碍恢复至少1 个度阶，如由“2“转变为“1“。振动觉至少上升 0.5 度。RSCV 增加至少 0.5SD。具备或者定为综合疗效有效。（4） 无效：达不到以上标准者。糖尿病肾病诊疗方案一、诊断依据一西医诊断依据：1. 早期糖尿病肾病糖尿病肾病期：微量白蛋白尿 30300mg/24h，或 20200g/min。包括 Mogensen 分期的 1、2、3 期。作为临床处理，微量白蛋白尿到达上述标准，排解其它可能引起UAE 增加的缘由，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭、尿酸性肾病等，即可诊断早期糖尿病肾病。2. 临床肾病糖尿病肾病期：微量白蛋白尿>300mg/24h，或>200g/min。尿蛋白总量0.5/24h，GFR 下降，可伴有水肿和高血压，肾功能明显减退。3. 另一种状况是：明确的糖尿病史 5-10 年以上，尿蛋白阴性，但血肌酐上升，能临床排解其它缘由者，可以临床拟诊糖尿病肾病。二中医诊断标准消渴尿浊诊断：1.临床有明显的口干、多饮、多食、多尿、体重减轻、小便浑浊等表现；2. 或伴腰膝酸软者、下肢浮肿、乏力易困，小便量多或清长，夜尿多或无症可辨者。二、辨病要点糖尿病并发肾损伤者，一般从虚论治。其中以肾虚精亏为根本证型，对于表现为蛋白尿， 或伴腰膝酸软者或无症可辨者，均首先考虑本症。伴乏力易困，小便量多或清长，夜尿多等 者，考虑精不化气，为肾气肾阳缺乏。如消灭下肢浮肿，肢端厥冷，喜多衣被者，则当属阳气温化无力，为肾阳受损之证。临床可依据患者的具体状况敏捷辨证，不拘于此。三、中医治疗方案一糖尿病肾病的中医辨证分型及治疗（1） 肾气/阳缺乏证候：小便浑浊，夜尿明显增多，小便清长，排尿乏力，寻常易于困倦疲乏，精神欠佳为 主症，可伴腰膝酸软，衣着增多，男性或有轻重不等的阳痿，女性性欲缺乏，排大便时间延长。舌质淡或显胖嫩，舌苔薄白，脉多沉细而弱。治法：补肾化气，兴奋真阳。代表方剂：右归丸加减。（2） 肾精亏损证候：小便浑浊，腰酸膝软，筋骨不坚，易于闪挫骨折，发落齿摇，下肢无力，疲乏易困， 精力不同程度下降为主要表现，可见夜尿增多，不喜阳事，口干，消瘦等。舌质淡，苔薄。 治法：补肾填精，强筋健骨。代表方剂：六味地黄丸加减。（3） 脾肾阳虚证候：小便浑浊，尿量不多，四肢欠温，喜多衣被，暑天不觉热，喜热食而恶冷饮，舌质 淡，苔薄白，脉沉细为主症。可伴下肢轻度水肿，小便清冷，大便溏泻，神情消沉，食少纳差，面色白光白。治法：补肾健脾，温补阳气。代表方剂：桂附理中丸加减。二本证中成药及中药静脉制剂（1） 口服中成药：金水宝或百令胶囊 3-5 片 tid适用肺肾气虚型；益肾降糖饮 30ml tid。适用肾虚兼痰饮型参苓白术丸 69g tid适用于脾虚型；玉屏风丸 6g tid适用于肺气虚型（2） 静滴中成药治疗生理盐水 250ml 参加丹参川芎嗪 10ml，静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250ml 参加丹参酮 20-40mg，静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 100-250mL 参加金纳多 10-20mg 静脉点滴，每日 1 次红花黄色素钠注射液 100mL 静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250m 参加舒血宁 10-20mL 静脉点滴，每日 1 次。生理盐水 250ml 参加灯盏细辛 20-40ml 静脉点滴，每日 1 次生理盐水 250ml 参加红花黄色素钠 150mg 静脉点滴，每日 1 次血塞通合 654-2 或灯盏细辛合 654-2 或丹参酮等稀释后静滴取得较好疗效。四、西药治疗1具体措施及药物（1） 器官保护治疗：用 ARB 或ACEI。作为器官保护目的，可依据病情需要选要较大剂量，如常规用量的 2-3 倍的用量。（2） 降压治疗：有高血压者，依据血压需要再加用CCB 或利尿剂或 受体阻滞剂或 受体阻滞剂。（3） 其他治疗:抗氧化治疗：如维生素 C、E 等维生素 C 0.1-0.2tid、维生素 E 50-100mg tid。抗蛋白质糖化治疗：如阿斯匹林100mg qd、维生素C 0.1-0.2 tid 等。醛糖复原酶抑制剂ARI：依帕司他 50mg tid。肌醇或烟酸肌醇。五、疗效评定（1） 临床治愈：尿蛋白消逝，血肌酐正常，微量白蛋白尿恢复正常。临床病症消逝。（2） 显效：血肌酐或尿蛋白定量或微量白蛋白尿定量，较治疗前降低50%；临床病症消逝或证的计分低于治疗前 50%。（3） 有效：血肌酐或尿蛋白定量或微量白蛋白尿定量，较治疗前降低30%；临床证的计分较治疗前降低至少 30%。（4） 无效：达不到以上标准者。最文件 仅供参考 已改成 word 文本 。 便利更改