冠状动脉旋磨术培训教材1.doc

冠状动脉旋磨术培训教材一 概述冠状动脉旋磨术系采用呈橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异性切割”或选择性切割的原理选择性地祛除纤维化或钙化的动脉粥样硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自然弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常的冠脉。是临床上一个用较多的一种祛除粥样硬化斑块的手段。二 冠状动脉旋磨术的设备和器材设备和器械包括固定的硬件设备及旋磨导管、导丝等。1. 操纵控制台 也称主机，可以驱动旋磨导管、监测和控制旋磨头的转速，为术者提供旋磨导管的工作状态的信息。2. 推进器 与操作控制台相连，驱动和控制旋磨导管和旋磨头的移动。由5部分组成：旋磨头控制手柄；光线转速连接缆线；压缩气体连接软管；灌注孔（用于连接冲洗液）；导丝制动器（防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变。推进器与旋磨导管相连）。3. 脚踏控制板 通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭来控制旋磨头的旋转与停止。在脚踏板的右侧有dynaglide开关，当dynaglide处于启动状态时，旋磨头以50,00090,000rpm低速运转，用于后退旋磨导管。4. 高压气体罐 所需气体为压缩空气或氮气。同时应备有范围在90110psi，最小140L/min的气体灌调节装置。5. 旋磨导管 包括旋磨头、导管和鞘管组成。旋磨头呈橄榄形，远端部分带有2030微米大小的人造钻石颗粒。旋磨头与柔软的螺旋型的导管体部（驱动轴）相连接。导管的中心腔直径为0.010英寸，可以通过旋磨导丝。在导管的外部为4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管，此鞘管具有多种作用：避免驱动轴对血管的损伤，起到保护血管壁的作用；在旋磨时可以通过外套管输注生理盐水，减小摩擦损伤和热损伤；可以随时将旋磨下来的颗粒冲洗掉，以免造成血管的栓塞。6. 旋磨导丝 为不锈钢材料构成，长度为325cm，导丝主干直径为0.009英寸，而成螺旋型缠绕的尖端柔软部分直径为0.014英寸，使旋磨头不能超越导丝头端。柔软型旋磨导丝具有较好的可控性和柔软性，但支撑力较差；而超支撑型旋磨导丝的体部具有较好的支撑力。三 冠状动脉旋磨术的适应症和禁忌症（一）适应症在血管内膜钙化呈环形标签钙化、导引钢丝已通过病变但球囊不能跨越，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变做充分的扩张时，可考虑使用旋磨头；DES时，为了使支架均匀贴壁，对某些钙化病变可行冠状动脉旋磨术；严重狭窄病变或CTO病变，球囊导管不能通过病变；（二）禁忌症血栓性病变或急性心肌梗死 有溃疡或血栓性病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无复流；退行性变的大隐静脉桥病变 旋磨易发生血管栓塞或无复流； 严重的成角病变（>60度） 成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔；有明显内膜撕裂的病变 内膜撕裂明显，尤其是螺旋型内膜撕裂，旋磨可使撕裂加重；四 旋磨术的操作流程 （一）病人准备1. 术前一日及术日晨给予阿司匹林300mg。因旋磨患者在旋磨后可能需要植入支架，应在术前开始给患者加服氯吡格雷；2. 为减少冠脉痉挛，可在术前酌情给予钙拮抗剂；3. 可适当补充液体，保证有效和足够的血容量，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症；4. 如病情允许，可在术日晨将beta受体阻滞剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症。（二）器械准备1）导引导管的选择 一般情况下，直径1.5mm的旋磨头可以选择6F的导引导管，1.52.15mm的旋磨头需要选择7F的导引导管，2.152.5mm的旋磨头则需要8F的导引导管。2）导引钢丝的选择 旋磨所用钢丝与PTCA导丝不同，它的直径为0.009英寸，长度为325cm，为单根不锈钢钢丝构成，导丝的尖端为呈弹簧装缠绕的铂金构成。这种结构一方面可以减少对血管的损伤，另一方面可以增加导丝在X线下的可见性。3）旋磨头的选择 头的大小直接影响旋磨效果和并发症；应从小的旋磨头开始（磨头/动脉为0.50.6），酌情增大旋磨头，最大比例为0.70.8，这样可以减少微栓塞和内膜撕裂、急性闭塞的发生。在选择旋磨头时应考虑到患者血管的直径、病变的形态、远端血管床情况、左心室功能及其他血管的状态。下列情况应从小的旋磨头开始：小血管或分叉病变、病变成角较大、严重的钙化病变、CTO、长节段病变以及导丝发生偏移时。一般选择的第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小0.5mm。（三）术中用药和保驾措施1）术中用药 与PTCA相似，手术开始给予肝素100，000U，以后每小时追加10002000U，维持ACT>350秒。联合血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂时，酌情减少肝素用量。在旋磨前后酌情给予硝酸甘油50200微克，必要时可给予维拉帕米（100200微克，总量1.01.5mg）或地尔硫卓（0.52.5mg，总量可达510mg）以预防或治疗冠脉痉挛等并发症。2）冲洗液（加压灌注液袋）的准备 生理盐水中单纯加入肝素1020U/ml，亦可同时加入硝酸甘油（4微克/ml）和/或维拉帕米（10微克/mL）。在旋磨时持续经冠脉给予血管扩张剂以减少慢血流和无血流现象的发生。3）预置临时起搏导管 如病变在优势型右冠、优势型LCX或LAD开口以及使用2.25mm以上旋磨头时易发生心动过缓和传导阻滞，应预置起搏导管。心动过缓常发生在旋磨头向前推进时，一般在旋磨停止后560秒或咳嗽后可恢复。4）其他 对于左心室功能明显减退或病变血管提供较大范围供血的患者施行旋磨术时，为保证血流动力学的稳定可以考虑行肺动脉压监测或置入IABP。（四）手术过程（1）置入导引导管（2）经导管将旋磨导丝送至病变血管远端。如旋磨导丝不能通过，可用普通PTCA导丝通过，然后用OTW球囊或微导管交换；（3）准备旋磨头及推进器（4）体外测试：一般直径2.0mm的旋磨头，转速在180000200000rpm；直径2.15mm的旋磨头转速稍慢些，在160000180000rpm左右。（5）将旋磨导管沿导丝经导管送至至靶病变12cm的正常血管段处，松开控制手柄的调节锁，在X线透视下（6）旋磨满意后，开启dynaslide模式，将转速降至7000rpm后缓慢退出旋磨头（五）结果评价1）造影确定旋磨效果：硬化斑块去除情况；球囊试扩张病变能否完全打开，预计支架能完全释放；2）造影了解有无并发症：血管痉挛；慢血流/无血流；内膜撕裂；冠脉穿孔；3）必要时IVUS评价。五 并发症的预防及处理（一）冠状动脉痉挛1）术前给患者口服钙拮抗剂；2）旋磨头从较小的开始，旋磨头与血管的比例0.75。3）每次旋磨的时间不宜过长，一般短于30秒。4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予硝酸甘油50200ug。5）在加压灌注液袋的生理盐水中加入维拉帕米和/或硝酸甘油。6）旋磨后辅以球囊低压扩张。7）如硝酸甘油不能缓解冠脉痉挛，必要时可经静脉或冠脉给予维拉帕米或地尔硫卓。但需要监测患者的血压以及心率，避免发生低血压。（二）无血流/慢血流的处理1）左心室功能明显减退以及远端血管床较差的患者，不宜行旋磨术；2）多支血管病变者，如果罪犯血管是唯一开放的冠脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者，不宜选用旋磨术；3）从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管的比例0.75；4）缓慢推进旋磨导管，以避免转速的跌落，血管的热损伤及产生较大的微颗粒；复杂病变以及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；在旋磨时不要一直推进旋磨头，而宜采用“进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟后，向后稍退一点，然后再前进。5）旋磨过程中间断注射少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷6）无血流/缓慢血流现象发生时可采取以下方法处理： 冠脉内给予硝酸甘油或其他血管扩张剂（钙离子拮抗剂或腺苷类药物）；从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张；从导引导管中加压推注血液；必要时IABP；在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压；（三）内膜撕裂（1）一旦证实有内膜撕裂发生，就不宜再增大旋磨头；（2）内膜撕裂的处理与球囊扩张术相同，可酌情置入冠脉内支架。（四）冠脉穿孔 （1）一旦确认已发生冠脉穿孔，应立即将旋磨头退出，保留导引钢丝在病变血管内。（2）根据冠脉穿孔的严重程度和患者血流动力学状态，相应处理。（五）心动过缓以及房室传导阻滞（1）可预置临时起搏导管；（2）必要时可经静脉给予阿托品。六 冠状动脉旋磨术的注意点（1）临床研究未能证实冠脉斑块旋磨术较普通球囊扩张术在治疗复杂首次冠脉病变方面的长期益处，也未能发现积极冠脉斑块旋磨术治疗的优点，用大的旋磨头作积极治疗可能产生更多的并发症和更差的临床效果。冠脉斑块旋磨术对支架内再狭窄治疗的作用及其临床疗效是否更优于单纯球囊扩张术，还有争论。目前更多地把冠脉斑块旋磨术作为支架置入前的病变预处理方式，而通常不作为最后的病变处理方式。（2）必须严格掌握冠脉斑块旋磨术的指征和禁忌症；（3）冠脉斑块旋磨对操作者的技术和介入中心的硬件条件要求较高，并发症发生率较高，术者必须熟练掌握操作技术并能及时正确处理并发症。因此，该技术只能在少数高级介入中心使用。