亚硝酸盐中毒事件医疗卫生应急救援技术方案.doc

亚硝酸盐中毒事件医疗卫生应急救援技术方案亚硝酸盐是工业用盐，误食、误投或食用过量可导致中毒发生，不法分子用作投毒可造成大批人员中毒。主要表现为高铁血红蛋白血症，使组织出现缺氧现象。致人口唇、指甲以及全身皮肤青紫，重者因呼吸循环衰竭而死亡。常见的有亚硝酸钠和亚硝酸钾。1.概述1.1理化性质亚硝酸盐的外观像食盐、是工业用盐。为白色或微黄色结晶或颗粒状粉末，无臭味，微咸涩或稍带甜，易潮解，易溶于水。1.2毒性亚硝酸盐属剧毒化学物质，不能食用。中毒剂量为0.1克，成人口服致死量为1.05.0克。1.3接触机会可经消化道直接吸收。绝大多数误将其作为食盐食用，常见于工地食堂及餐饮业。偶见于进食苦井水、蒸锅水，未腌透的咸菜或添加剂超标的熟食肉类等。1.4中毒后临床表现人口唇、指甲以及全身皮肤青紫是最初也是最主要表现，重者引起呼吸循环衰竭致死。（1）潜伏期：一般为数分钟至数小时。如食用大量不新鲜蔬菜或未腌透咸菜而引起的中毒（肠源性青紫）潜伏期为13小时；如误将亚硝酸盐当作食盐或有意投毒做成的饭菜引起的中毒为1015分钟；如食入量过大仅在35分钟内即可发病。（2）血液系统 由于生成高铁血红蛋白，表现口唇及四肢末梢发绀、呼吸困难、瞳孔散大，抽搐等。可因呼吸循环衰竭死亡。（3）消化系统 可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。（4）循环系统 面部潮红，头部涨痛并有搏动感，眼前发黑，心悸，眩晕，血压下降及周围循环衰竭。2.监测与预警卫生监督部门要定期检查餐饮部门，不准购买、储存和使用亚硝酸盐。职业病防治机构应当对中毒信息报告中的亚硝酸盐中毒信息定期分析，如发现亚硝酸盐中毒信息报告有上升趋势，应及时发出预警信号（橙色预警）。亚硝酸盐中毒报告有明显上升趋势（如出现频繁），需立即发出预警信号（红色预警）。在短时间内（1015分钟）接到2例以上亚硝酸盐中毒的紧急信息报告后，须立即发出预警信号（红色预警）。 医疗机构在短时间内（10-15分钟内）接收2例以上疑似亚硝酸盐中毒的病例后，须立即向当地职业病防治机构报告（发出红色预警信号）。3.中毒事件的调查和处理3.1现场处置人员的个体防护现场采样人员采取食品时，需要穿戴工作服，防护手套（一次性橡胶手套）及医用防护口罩。医疗救护人员在救护中毒患者时，不必针对中毒品穿戴防护装备。3.2现场内容的调查 a)中毒事件相关场所的调查 调查内容包括：食品加工过程（包括使用的原料、配料和调料、食品容器、使用的工具），食品的分装、储存的条件等。 b)中毒事件相关人员的调查 调查对象包括中毒患者、目击证人以及其它相关人员（如食堂、饭店负责人；厨师、服务员、食品采购员等）。调查内容包括进食时间、进食物质、进食人数、中毒人数、中毒的主要症状、中毒事故的进展，已采取的紧急措施、饮食的加工方法、食物的来源等。 3.3中毒事件的确认标准a) 所有中毒患者有共同食用同一种食物的历史；b) 所有患者吃完食物后，有口唇、指趾端青紫、面色灰暗、精神萎靡、心跳加快、头晕、呕吐、出冷汗、甚至血压下降，抽搐、昏迷的临床表现。c) 剩余食品中检出亚硝酸盐大于20mg/kg；患者的呕吐物中亚硝酸盐超标；血液中检查出高铁血红蛋白血症。以上三项均符合可确认为亚硝酸盐中毒。3.4中毒事件的鉴别诊断 急性亚硝酸盐中毒须与急性苯胺中毒、急性硝基苯中毒、急性一氧化碳中毒等鉴别。（鉴别要点见附件3）。3.5提出现场控制措施的建议 经过患者的现场调查初步确认为亚硝酸盐中毒事件后，应立即向化学中毒应急指挥部报告，并封存所有可疑食品和其它可能导致本次中毒事件物品（尤其是类盐状物品），患者呕吐物、血液和其它救治患者的医疗废弃物也要封存。所有直接接触者都应被列为观察对象进行48小时观察。 最终确认为亚硝酸盐中毒事件后，应立即向化学中毒应急指挥部提出销毁封存物品的建议，提出患者呕吐物、血液和其它医疗废弃物的处理方案。（处理方案见附件4）4.中毒样品的采集与检测4.1采集样品的选择中毒患者的呕吐物、血液是首先采集的样品。根据中毒事件的流行病学特点和卫生学调查结果，确定现场应采集的食品样品种类。4.2样品的采集方法a) 呕吐物 固定食品和半流质食品使用广口瓶或塑料袋盛放，采样量在50-100克；类食盐类物品用塑料袋封装原容器及内容物。b) 血液样品 使用具塞的抗凝管盛放，进行高铁血红蛋白测定。4.3样品的保存和运输所有样品采集后最好在4条件下保存和运输，如无条件冷藏保存和运输，样品应在采集后24小时内进行实验室检测。所有实验室检测完毕的样品，应在冷冻条件下保存3个月，以准备实验室复核。4.4现场快速检测方法化学比色法是亚硝酸盐常用的现场快速检测方法。（详见附件5）4.5实验室检测方法化学比色法，主要是定量分析法。（具体方法详见附件6）5.中毒现场的医疗救援5.1现场检伤分类a) 具有下列指标者为轻症患者绿标口唇、指端轻度发绀，头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、全身乏力、精神萎靡等症状。b) 具有下列指标者为重症患者黄标 皮肤青紫，口唇、手指最为明显；步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；气急、明显咳嗽咯痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热。c) 具有下列指标为危重症患者红标 颜面、手足及全身皮肤黑紫；昏迷，癫痫持续状态；三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰；寒战高热，脉搏小于50次/分或大于150次/分，微循环恢复试验大于2秒。d) 同时具备下列指标者为濒死或死亡患者黑标全身皮肤黑紫，瞳孔散大，无自主呼吸，大动脉搏动消失。5.2现场医疗救援a)轻症患者绿标 立即进行催吐、导泻；吸氧。b)重症患者黄标 立即进行洗胃、吸氧；静脉注射美蓝，计量按每次每公斤体重12g计算；c)危重症患者红标 如有可能立即进行洗胃；要立即吸氧；静脉注射美蓝，计量按每次每公斤体重12克计算；如注射12小时症状不见缓解，则可重复注射一次。有血压下降、心功能不好可给予卡拉明和强心剂。5.3患者的转运：a)黄标、红标患者立即在现场抢救处理后，症状得到初步控制立即转运到有条件进行血液净化的化学中毒医疗救援基地或综合医院进行抢救。b)绿标患者在给予现场急救处理后，先在中毒现场急救点留置进行医学观察，在黄标和红标患者转运完毕后，再转运至化学中毒医疗救援基地或有救治条件的综合医院治疗。6.医院内的医疗救援6.1核实中毒患者的诊断和进行诊断分级中毒患者到达医院后，首先由急诊科接收，负责医生与救护车负责转运的医生进行中毒患者交接。交接完毕后，负责医生应当立即向中毒患者或陪患人员询问病史，并对中毒患者进行体格检查，尽快确诊，并进行病情的诊断分级。（诊断与分级标准见附件7）6.2采取不同的治疗措施急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级后，应当根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行进一步救治。轻度中毒患者可在观察病房留观，重度和危重中毒患者立即送至危重症监护病房抢救。（具体治疗方案见附件8）7.卫生学评价中毒事件现场在收集并封存所有可疑中毒物品后，应当再次对现场中相关物品进行采样，并送相关实验室检测，亚硝酸盐检测结果为阴性方可开放启用现场。临床评价亚硝酸盐中毒，只要诊断正确，治疗及时，注射足量的解毒剂，一般都能治愈，预后良好。8.应急反应的终止事件应急反应终止的条件：中毒食品和其他可疑毒物已经完全收缴和销毁，中毒相关危险因素已被有效控制，未出现新的中毒患者且原有患者病情稳定48小时以上。附件1：正确使用亚硝酸盐中毒事件医疗卫生应急救援技术方案的说明1.1患者进食后，高铁血红蛋白血症数分钟至数小时内出现时，应高度怀疑为此类中毒事件。1.2 因误投、投毒等原因经口摄入被亚硝酸盐污染的食物而造成的食源性中毒事件占亚硝酸盐中毒事件绝大多数，但也有因食入了腐烂、存放或腌制过久的蔬菜、腊肠、腊肉、火腿，苦井水、蒸锅水等造成中毒的报道。1.3 亚硝酸盐是工业用盐，在工业上用途广泛。在食品工业，它用做肉类罐头、肉制品的发色剂和防腐剂（使用量有国家标准），使肉色鲜红。在建筑工地，它常用做水泥的防冻剂，有时还用做防锈剂或锅炉水的软化剂，更多的是用于生产各种染料。数剧毒类化学物品。故餐饮单位绝对禁止购买、储存和使用。1.4 疑似亚硝酸盐中毒病例为以高铁血红蛋白血症为主要症状，但尚需进行毒物检测的病例。1.5 亚硝酸盐中毒事件的最终确认必须有国家认定的实验室毒物鉴定结果支持。对于出现死亡病例，或中毒人数在100人以上，或发生在特殊场合和人群的此类事件必须有两家同时具有国家认定资格的实验室相同结果的检测报告才可确认。现场快速检测方法不能作为确认依据。1.6 呕吐物和血液等生物样品应同时对多个中毒患者进行采集，食品样品应在不同部位或搅拌均匀后采集。1.7 亚硝酸盐中毒患者的潜伏期有差异，调查时要调查进餐时间和发病时间，计算出中毒的潜伏期。1.8 现场救治工作中，中毒患者应当立即进行催吐；出现意识障碍的中毒患者应立即进行洗胃，并尽快使用美蓝解毒剂及生命体征支持等对症支持治疗措施。1.9 红标患者有随时出现呼吸、心跳骤停的可能。须在高铁血红蛋白血症造成的极度缺氧得到初步控制，并有呼吸支持保证的情况下进行转运。所有负责转运的救护车辆必须有随车医生和护士，并配有气管插管等抢救用品。1.10 呼吸机和解毒剂在中重度中毒患者抢救中具有重要作用，是接诊医院必须具备的条件。附件2：亚硝酸盐的理化性质和毒性表1 亚硝酸盐的理化性质毒物名称分子式物理特性化学性质备注亚硝酸钠盐亚硝酸钠NaNO2为白色或微黄色结晶或颗粒状粉末，无臭味，微咸涩或稍带甜，易潮解，易溶于水。沸点：低于沸点在320分解 。熔点：280（分解）。水中溶解度：20时82g/100ml。化学性质非常稳定。与酸接触时，可分解生成氮氧化物有毒烟雾。该物质是一种强氧化剂。附件3：中毒事件鉴别要点疾病名称毒物吸收部位临床表现治疗、有效解毒剂亚硝酸盐中毒经口、消化道吸收。有食物中毒史。高铁血红蛋白血症美兰解毒剂、对症治疗急性苯胺、硝基苯中毒经皮肤、呼吸道吸收。有职业接触史。高铁血红蛋白血症、溶血、中毒性肝病、肾病等。美兰解毒剂、对症治疗急性一氧化碳中毒经呼吸道吸收，有煤烟或煤气接触史。碳氧血红蛋白增加，口唇呈樱桃红色等。高压氧及对症治疗附件4：封存物品处理方案洗胃液透析液血浆置换液血液呕吐物污染的液体状物质活性炭处理医院废水系统污染的食物 类亚硝酸盐类集中收集沉渣焚烧处理焚烧炉水泥回转窑城市污水处理系统城市垃圾处理系统附件5：样品中亚硝酸盐的现场快速检测方法1范围本标准规定了样品中亚硝酸盐的现场快速测定方法。适用于熟肉制品、咸菜、食物中毒等样品中亚硝酸盐的测定。2原理样品中沉淀剂沉淀蛋白，在酸性条件下，亚硝酸盐与固体显色剂发生重氮偶合反应，并与标准色阶进行比较定量。3试剂3.1 0.5moL/L氢氧化钠溶液3.2 0.42moL/L硫酸锌溶液3.3 醋酸铵缓冲溶液: 取100g醋酸铵溶于900mL水中，用10%氨水调PH=9.1,加水至1000mL3.4 固体显色剂(由吉林省防疫站提供)4 器材4.1样品切碎4.2 15mL刻度具塞试管4.3 酒精灯4.4 过滤器4.5 1mL塑料离心管4.6 亚硝酸盐标准色阶(由吉林省防疫站提供)5 分析步骤5.1 样品提取净化现场取12g待测亚硝酸盐的样品于有刻度的15mL试管中,用切碎棒将样品切碎,加水至5mL刻度,加入氢氧化钠溶液至6mL刻度,充分振荡混合,再加入硫酸锌溶液7mL刻度,混匀后，在酒精灯上加热1.5min,加水温度在5070（加热时保持其不出现沸腾现象），并时时振荡，加入醋酸铵至9mL刻度混匀，再加水至15mL刻度混匀。5.2测定在已加入固体显色剂的塑料离心管中，加入盐酸（1+1）至0.5mL刻度，用过滤器过滤上述混合液于塑料离心管的1mL刻度，紧闭并振摇2min后于标准色阶进行目视比色，则可测出其含量。附件6：实验室食品中亚硝酸盐的测定盐酸萘乙二胺法亚硝酸盐测定1 范围本标准规定了食品中亚硝酸盐的测定方法。适用于食品中亚硝酸盐的测定。亚硝酸盐方法检出限为1mg/kg。2原理试样经沉淀蛋白质、除去脂肪后，在弱酸条件下亚硝酸盐与氨基苯磺酸重氮化后，再与盐酸萘乙二胺偶合形成紫红色染料，与标准比较定量。3 试剂3.1亚铁氰化钾溶液：称取106.0g亚铁氰化钾K4Fe(CN)63H2O,用水溶解，并稀释至1000mL。3.2 乙酸锌溶液：称取220.0g乙酸锌Zn(CH3COO)22H2O，加30mL冰乙酸溶于水，并稀释至1000mL。3.3 饱和硼砂溶液：称取5.0g硼酸钠（Na2B4O710H2O），溶于100mL热水中，冷却后备用。3.4 对氨基苯磺酸溶液（4g/L）：称取0.4 g对氨基苯磺酸,溶于100mL 20%盐酸中，置棕色瓶中混匀，避光保存。3.5 盐酸萘乙二胺溶液（2g/L）: 称取0.2g盐酸萘乙二胺，溶解于100mL水中，混匀后，置棕色瓶中，避光保存。3.6 亚硝酸钠标准溶液：准确称取0.1000g于硅胶干燥器中干燥24h的亚硝酸钠，加水溶解移入500mL容量瓶中，加水稀释至刻度，混匀，此溶液每毫升相当于200ug的亚硝酸钠。3.7 亚硝酸钠标准使用液： 临用前，吸取亚硝酸钠标准溶液5.00mL，置于200mL容量瓶中，加水稀释至刻度，此溶液每毫升相当于5.0ug亚硝酸钠。4 仪器4.1 小型绞肉机。4.2 分光光度计。5 分析步骤5.1 试样处理称取5.0g经绞碎混匀的试样，置于50mL烧杯中，加12.5mL硼砂饱和液，搅拌均匀，以70左右的水约300mL将试样洗入500mL容量瓶中，于沸水浴中加热15min，取出后冷却至室温，然后一面转动，一面加入5mL亚铁氰化钾溶液，摇匀，再加入5mL乙酸锌溶液，以沉淀蛋白质。加水至刻度，摇匀，放置0.5h，除去上层脂肪，清液用滤纸过滤，弃去初滤液30mL，滤液备用。5.2 测定吸取40.0mL上述滤液于50mL带塞比色管中，另吸取0.00、0.20、0.40、0.60、0.80、1.00、1.50、2.00、2.50mL亚硝酸钠标准使用液（相当于0、1、2、3、4、5、7.5、10、12.5ug亚硝酸钠），分别置于50mL带塞比色管中。于标准管与试样管中分别加入2mL对氨基苯磺酸溶液（4g/L），混匀，静置3min5min后各加入1mL盐酸萘乙二胺溶液（2g/L），加水至刻度，混匀，静置15min，用2cm比色杯，以零管调节零点，于波长538nm处测吸光度，绘制标准曲线比较，同时做试剂空白。6结果计算试样中亚硝酸盐的含量按式（1）进行计算。X= 式中：X试样中亚硝酸盐的含量，单位为毫克每千克（mg/kg）；M试样质量，单位为克（g）；A测定用样液中亚硝酸盐的质量，单位为微克（g）；V1试样处理液总体积，单位为毫升（ml；V2测定用样液体积，单位为毫升（ml）。计算结果保留两位有效数字。7精密度在重复性条件下获得的两次独立测定结果的绝对差值不得超过算术平均值的10%。附件7：亚硝酸盐中毒诊断及分级标准1 诊断要点a) 中毒食物接触史；b) 出现以高铁血红蛋白血症为主的临床表现；c) 血、呕吐物、食品等样品中检出亚硝酸盐； 三项均符合可确诊。2 诊断分级a) 轻度中毒：出现口唇轻度、指端轻度发绀，恶心、呕吐、四肢无力等症状。高铁血红蛋白浓度在10%-30%。b) 中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列表现者：皮肤青紫，口唇手指最为明显，下眼睑呈贫血貌，呼吸困难，心跳加速，血压下降，嗜睡或烦躁不安等。高铁血红蛋白浓度在30%-50%。c) 重度中毒：在中度中毒基础上，具有下列表现者：颜面、手足及全身皮肤黑紫，严重呼吸困难，昏迷不醒，大小便失禁，甚至瞳孔散大，无自主呼吸，大动脉搏动消失。高铁血红蛋白浓度在50%以上。 附件8： 亚硝酸盐中毒治疗方案1 清除体内毒物中毒后尽快给予催吐，清水洗胃及导泻处理。2 吸氧出现呼吸困难、血压下降立即给予吸氧（45L/min），严重者可上呼吸机，以维持正常呼吸功能。3 应用特效解毒药物甲蓝（美蓝）：为亚硝酸盐中毒的特效解毒剂。如出现高铁血红蛋白血症，静脉注射1%美蓝，注射量按12mg/kg计算，加生理盐水20ml缓慢静脉推入。注射后12小时症状不见缓解，可重复注射一次。还可给予10%葡萄糖液500ml加维生素C5g净滴。4 输血重危患者可输新鲜血200400ml，必要时考虑换血疗法。 5 对症支持治疗有血压下降可给卡拉明、心功能不好可给予强心剂。及时纠正酸中毒，细胞色素C静注及其它对症支持治疗。