急性有机磷杀虫剂中毒的治疗方案.doc

急性有机磷杀虫剂中毒的治疗方案1.急性中毒治疗 应采取综合治疗措施，包括清除农药和防止农药继续吸收、及早合理应用特效解毒药物以及给予对症和支持治疗。1.1彻底清除未被吸收的农药，加速排出已吸收的农药1.1.1清洗：立即将患者移离中毒现场，脱去污染衣物，用肥皂和温清水彻底清洗污染的皮肤(包括皱褶部位)、毛发、指(趾)甲；眼部受污染时，应迅速用流动清水或生理盐水冲洗10分钟以上，洗后滴入1 %后马托品(homatropine)数滴。 清洗皮肤时，水温不宜太高，以免因皮肤血管扩张而加快农药吸收。 1.1.2洗胃： 绝大多数口服患者应该立即洗胃。昏迷和短期内可能陷入昏迷的患者洗胃前应先插入带气囊的气管插管保证气道通畅。洗胃时患者侧卧，头向前取低位。插入胃管后，先将胃内容物抽出，再注入洗胃液，每次注入洗胃液不超过300 ml。洗胃必须反复进行，直至洗出液变清、无农药异味为止。总洗胃液量一般为20-30L。常用的洗胃液有温清水、1%-5%碳酸氢钠溶液。洗胃越早越好，但即使服农药时间超过6 小时或更长，胃内仍可能有残留农药存在，还应洗胃。用温清水洗胃结束后，可注入5%碳酸氢钠溶液250 ml。服入量大的重症患者，洗胃结束后可将胃管暂留置胃内，以观察流出的液体是否仍有农药，是否需要再次洗胃，也可观察有无胃出血。1.1.3利尿：为加速有机磷农药及其代谢产物的排出，可适当增加输入液量和用高渗利尿剂如20%甘露醇250ml快速静脉滴注。但一定要注意保持水和电解质的平衡。1.1.4血液净化疗法：主要用于口服量大的重度中毒患者。 常用血液灌流方法，以清除血液中有机磷毒物。由于已排放到肠道中的毒物可继续吸收，分布到组织的毒物可释放到血液中，因此，要根据病情决定是否再次灌流。血液灌流不能取代特效解毒药等常规抢救治疗，灌流停止后应密切观察病情变化，继续给予解毒药及其他对症治疗。另外要密切观察和处理血液灌流可能出现的并发症，如血小板降低、低血压、发热、出血、溶血和栓塞等。1.2 特效解毒剂 ：常用的有抗胆碱药和ChE复能药。根据不同有机磷酸酯杀虫剂品种和中毒轻重，可单独或联合应用。 1.2.1 抗胆碱药：最常用的是阿托品，该药物可阻断节后胆碱能神经效应器的毒蕈碱受体，有效地对抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用， 使支气管痉挛缓解 、支气管腺体和唾液腺分泌增多现象减轻、 胃肠平滑肌兴奋性降低，并能兴奋呼吸中枢，解除对呼吸中枢的抑制，但对烟碱样症状和抑制的ChE活性恢复没有作用。阿托品的用量和用法如下：轻度中毒首次1-2 mg 肌内注射，1-2 小时后重复一次，以后根据病情减量或改成口服，维持 1-2 日。中度中毒首量 2-4 mg，肌内或静脉注射， 0.5小时后可重复一次，症状缓解后，可减少用药量，延长用药时间，维持 2-3 日。重度中毒首量5-10 mg，静脉注射，如 5分钟未起作用，立即重复 5 mg 静脉注射，以后每隔10-30分钟给药一次 ，每次 2-5 mg，当达到阿托品化或毒蕈碱样症状消失时酌情逐渐减量、延长用药间隔时间，并维持用药数日。阿托品化的指征是瞳孔扩大 、颜面发红、皮肤干燥、口干、心率增快、肺部啰音明显减少或消失。治疗重度中毒病人的原则是 “ 早期、 足量、重复给药 ”，达到阿托品化而避免阿托品过量中毒。在用阿托品治疗过程中，如患者出现躁动、谵妄、双手抓空、乱喊乱叫、体温升高、尿潴留甚至昏迷等阿托品中毒表现时，应立即停用阿托品，严重者给予对症处理。此外，治疗存在明显缺氧的有机磷中毒患者时，如大剂量应用阿托品，易诱发心室颤动。 宜先纠正缺氧，然后再给阿托品；或边纠正缺氧，边给阿托品。总之，阿托品是治疗急性有机磷中毒的关键药物，防止阿托品用量不足和过量中毒的关键是严密观察病情、及时调整用量，所用剂量和间隔时间必须根据病情和个体反应加以斟酌。轻度中毒患者可单独使用阿托品，中度和重度中毒患者需合并使用ChE复能剂。两者合用有协同作用，剂量应适当减少。有关阿托品中毒与重度有机磷中毒鉴别要点见下表。 表 阿托品中毒与重度有机磷中毒鉴别要点 鉴别要点 阿托品中毒 重度有机磷中毒 体温 明显升高 升高或降低或正常 心率 明显加快 稍加快或缓慢意识状态 谵妄， 躁动， 可有昏迷 淡漠， 昏迷皮肤 干燥， 潮红 湿冷， 多汗瞳孔 多散大 多缩小 口腔、支气管分泌物 少或无 多肠蠕动 减弱， 肠鸣音消失 增强， 肠鸣音亢进四肢 双手抓空， 不自主动作 肌束震颤 膀胱 尿潴留 尿失禁 停用阿托品 病情好转 病情加重 1.2.2胆碱酯酶复能剂：这类药物可使磷酰化ChE在未发生老化之前恢复其水解乙酰胆碱的活性。 国内常用的有氯解磷定 (pralidoxime chloride, PAM-Cl) 和碘解磷定 (pralidoxime iodide, PAM-I) 等肟类化合物。因氯解磷定水溶性高、溶液稳定，既可肌内注射又可静脉给药，为首选的复能剂。轻度中毒首剂 0.5 g 肌内注射， 2-3 小时后重复一次。中度中毒首剂 0.75-1.0 g 肌内注射，1-2 小时后重复注射一次 ，以后减量再用2-3次。重度中毒 1.5-2.0g 肌内注射或以生理盐水稀释至 20-40 ml缓慢静脉注射； 0.5小时后 ，可再肌内注射 0.5-1.0 g， 以后每1-2 小时 给0.5 g， 但每日用量一般不超过10 g，病情好转后酌情减量并延长间隔时间，直至胆碱能危象缓解为止。重度中毒应及早、充分、重复使用肟类ChE复能剂，但切忌一次用量过大、未经稀释即静脉注射，以免产生呼吸抑制等副作用。ChE复能剂对不同有机磷品种中毒的疗效不尽相同，如对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、乙硫磷、治螟磷、毒死蜱、苯硫磷、辛硫磷、特普等中毒疗效较好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效次之，对乐果、氧乐果、马拉硫磷等中毒疗效较差，对二嗪磷、谷硫磷中毒无效。对复能剂有效的有机磷杀虫剂中毒， 除要尽早应用外， 应根据中毒程度， 给予合理的剂量和应用时间。 1.2.3抗中毒复合剂 ： 即将抗胆碱能药物与ChE复能剂等药物合成为一种复方制剂。 目前已投放市场的有“解磷注射液”。 轻度中毒首次剂量 ½-1支， 肌内注射；0.5-1 小时 后， 可重复一次，以后视病情决定是否继续给药。 中度中毒首剂 1-2 支， 肌内注射；20-30 分钟后，再肌内注射1支，以后根据临床表现，加用阿托品或氯解磷定。 重度中毒首剂 2-3支， 肌内注射；15 分钟后， 再肌内注射 1-2 支， 同时加用阿托品和氯解磷定，使其阿托品化和解除肌束震颤等烟碱样症状，并继续给予维持量。解磷注射液具有标本兼治、使用方便等优点，主要适用于基层医疗单位治疗轻度和中度生产性中毒病人。 1.3对症和支持治疗： 维持呼吸循环功能是抢救重度中毒成功的重要措施。如及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅；病人出现发绀、呼吸困难或停止时，立即给氧和给予机械通气；对昏迷时间较长者，要积极防治脑水肿，可给予脱水剂和糖皮质激素等治疗；发现心率紊乱时，作好心电监护，并及时给予抗心律失常药物；心跳停止时，按常规心肺脑复苏处理；对大量出汗，尤其是口服中毒者应注意补充液体，维持水、电解质和酸碱平衡，但输液不宜过快以免引起或加重肺水肿。此外 ，在急性期要加强护理 ，防止肺部感染等各种并发症的发生 。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数天，并避免过早活动，防止病情突变。急性有机磷杀虫剂中毒的主要死亡原因是呼吸衰竭，要根据引起呼吸衰竭的病因（呼吸中枢麻痹、呼吸肌麻痹和肺水肿等），采取针对性的治疗措施。2.中间期肌无力综合征治疗 在治疗急性有机磷中毒的基础上， 主要给予对症和支持治疗。 2.1轻型中间期肌无力综合征：给予输液，以保证热量供给和维持电解质平衡，并密切观察肌无力的变化， 警惕重型中间期肌无力综合征的发生。 2.2重型中间期肌无力综合征：吞咽困难明显者，给予鼻饲；出现憋气、咳嗽无力、轻度呼吸困难者给予吸氧，对吸氧不能缓解的重度呼吸困难者，及时建立人工气道 (气管插管或气管切开)、进行机械通气， 同时注意防治酸碱平衡失调及水与电解质紊乱，积极防治并发症 。