路易氏气中毒事件医疗卫生应急救援技术方案.doc

路易氏气中毒事件医疗卫生应急救援技术方案路易氏气; 2-氯乙烯基二氯胂; Lewisite; 2-Chlorovinyldichloroarsine; 2-Chlorovinylarsinedichloride; Dichloro(2-chlorovinyl)arsine; CAS：541-25-3是一种很强的细胞毒，又是血管毒，对毛细血管有强烈的毒性。治疗有特效解毒药二巯基类药物。1. 概述1.1 理化性质纯品为无色油状液体; 工业品呈深褐色,有天竺葵叶汁气味。分子式C2-H2-As-Cl3。分子量207.31。相对密度1.888 g/ml (20/4)。凝固点-13。冰点-18。沸点190(部分分解)。蒸汽密度7.2 g/l。蒸汽压0.053 kPa(0.4mmHg 20)。挥发度4.7mg/l(20)。难溶于水; 易溶于汽油、煤油及其他有机溶剂。易被过氧化氢、高锰酸钾、硝酸、次氯酸钙、碘等氧化剂氧化形成无糜烂作用的氯乙烯胂酸。与水作用很快形成固体的氯乙烯氧胂，失去其挥发性,但仍有强烈的毒性和皮肤糜烂作用。极易被苛性碱破坏，生成乙炔等产物。此反应可作为鉴定反应的基础。1.2 毒性人吸入LCLo: 6 ppm/30M。大鼠经皮LD50: 15 mg/kg。小鼠经皮LD50: 12 mg/kg。兔经皮LD50: 4 mg/kg。属高毒类。本品的毒理作用与三价无机砷有许多相似之处。它是很强的细胞毒，又是血管毒。在体内能与酶的巯基结合，使其失去活性。在体内已知有20多种巯基酶，例如琥珀酸脱氢酶、尿素酶、羧酶、组织蛋白酶等都可被其抑制。如与丙酮酸氧化酶体系中的巯基结合时，丙酮酸的氧化即受到抑制。神经系统（特别是大脑）以及其他组织中都有这种酶存在。此酶受到抑制后，产生糖代谢障碍，因而影响神经系统和其他组织的正常功能。此外，对毛细血管有强烈的毒性。中毒时，毛细血管极度扩张，特别是内脏部分的毛细血管。随后小动脉也发生损害。所以除皮肤损伤发生严重水肿和出血外，内脏器官和神经组织也有广泛性出血、水肿或积液，并易发生循环系统衰竭和肺水肿。1.3 接触机会 路易氏气为化学武器中糜烂毒剂代表之一。在敌人使用毒剂袭击时,可能在短时间内出现大量中毒伤员。主要经眼、呼吸道、皮肤吸收引起中毒,亦可经消化道(误食染毒食物与水)引起中毒。1.4 中毒的临床表现 路易氏气对局部刺激作用强烈，潜伏期短，病程经过急剧，发展迅速，但恢复较快。a) 皮肤损害特点 液滴态路易气接触皮肤后10-20秒就感到针刺样疼痛，并随着毒剂的渗入而加剧。红斑鲜红，界限不明显，伴有水肿和点状出血。水泡极度膨胀。水泡液呈血性混浊。b) 眼损伤特点 无潜伏期，轻者主要是刺激症状，炎症时间短。重者出现强烈的疼痛感，有严重的充血和水肿。液滴态路易气进入眼内如未及时处理，会导致角膜坏死和玻璃体流出以致失明。c) 呼吸道损伤特点 无潜伏期，有呼吸道刺激症状。严重中毒者常发生肺水肿并伴有胸膜渗出。d) 经口中毒的特点 数分钟之后发生剧烈的疼痛和无法控制的呕吐。有时呕吐物混有血液。较严重损伤时，主要病变是胃肠粘膜急性炎症并有出血和溃疡。e) 全身吸收中毒的特点 发展迅速，中枢神经系统、心血管系统和肺部易受损害。严重中毒者首先出现中枢兴奋、流涎、心动过速、呼吸短促、恶心及呕吐。以后转为中枢抑制、无力、淡漠。由于毛细血管通透性发生变化，大量液体渗出，引起肺水肿、血液浓缩、休克和死亡。不死亡的伤员可能发生溶血而引起溶血性贫血。此外，还可出现白细胞减少、代谢障碍，包括蛋白质分解增加，尿中非蛋白氮增高。1.5 诊断依据及鉴别诊断诊断依据：a) 中毒史 有接触路易氏剂的历史。现场毒物侦检，对空气、服装、可疑饮用水或食物的化学侦检，均可发现路易氏剂。b) 临床特点 经过一定潜伏期后出现皮肤、眼、呼吸道等多器官损伤和全身吸收中毒症状，恶心、呕吐是本品吸收中毒的早期症状，结合其它情况可进行诊断。c) 毒剂鉴定及检验 对呼吸道损伤的诊断应注意以下几点：（1）染毒后如很快出现呼吸道症状，应考虑有重度呼吸道损伤。（2）颜面广泛染毒时，应考虑有呼吸道损伤。d) 皮肤水泡液、尿、血液及经口中毒的呕吐物中可检出砷。全身吸收中毒发生急性肺水肿时，可有血液浓缩的血液学及生化改变及血流动力学改变。与硫芥相鉴别：临床表现路易气硫芥接触时感觉有灼热和刺痛无感觉潜伏期无或很短10-20分钟液态2-6小时气味天竺葵叶汁气味大蒜气味红斑鲜红、痛，界限不明显，水肿严重，有出血点暗红，微痛，界限明显，水肿轻，一般无出血点水泡血性混浊，只形成一个大泡淡黄透明，小水泡后融合成环状水泡溃疡鲜红色，深，底部有多数出血点苍白色，有个别出血点愈合快慢色素沉着无有全身吸收作用显著，即过急剧较差，病程较慢1.6急救：迅速及时地自救、互救。路易氏气穿透力强，故吸收较硫芥更快，因此更应尽快消毒。a) 皮肤染毒：用纱布蘸去皮肤上毒剂，打开皮肤消毒包（内装70ml消毒液,可消毒1000cm2）。对染毒伤口,可用洁净水或尿冲洗。周围皮肤用45氯胺酒精溶液清洗。四肢伤口上端扎以止血带。除硫芥应用的消毒剂以外，还可用3-5%二巯基丙醇（BAL）油膏对皮肤进行消毒，其优点是它能透过皮肤，对进入深层组织的毒剂发挥作用。b) 眼染毒：可用2碳酸氢钠或大量清水洗眼。角膜损伤时冲洗要缓慢，以免加重损伤。眼部消毒用3%BAL软膏涂入结膜囊内，轻揉眼睑1分钟，后用净水冲洗半分钟。在染毒的后1分钟内应用，几天后可完全恢复；10分钟后应用，则愈合较慢，并可发生视力障碍；30分钟以后应用则无效。c) 呼吸道染毒：可用2的碳酸氢钠溶液洗鼻，漱口或雾化吸入。剧烈咳嗽，可用可待因止咳或用抗烟剂（配制：乙醚20ml加氯仿及酒精各40ml，再加入氨水510滴，混合制成）雾化吸入。严重喉部阻塞或突然发生严重呼吸困难时，应及时气管切开，取出气管内的伪膜。d) 全身吸收中毒：应早期使用解毒剂。5二巯基丙磺酸钠2.55ml肌注，每日34次； 第二天23次；第37天，每日12次。二巯基丁二酸钠，首剂12g，随后间隔12小时，连续45次。应注意防止循环衰竭和肺水肿。（参阅砷中毒）e) 误服染毒食物等：立即催吐，可用2碳酸氢钠或0.02高锰酸钾溶液洗胃，并口服活性碳。经急救洗胃后，可口服5%二巯基丙磺酸钠20ml。f) 皮肤灼伤：对症治疗。2. 监测与预警 职业病防治机构应掌握本地区可能发生路易氏剂袭击的场所。对本地区信息报告定期分析，如发现有路易氏剂，应及时发出预警信号（黄色预警），路易氏中毒信息报告有明显上升趋势，如成倍增加，应立即发出预警信号（橙色预警）。在2小时内接到2例以上中毒或出现中毒死亡疑为路易氏剂的紧急信息报告后须立即发出预警信号（红色预警）。医疗机构在短时间内（12h）接诊到疑似路易氏剂中毒病例，应立即向当地职业病防治机构报告，接诊到1例中毒病例应发出预警信号（黄色预警），接诊到2例中毒病例应及时发出预警信号（橙色预警），接诊到3例以上或有死亡病例应及时发出预警信号（红色预警）。3. 中毒事件的调查和处理3.1 现场处置人员的个体防护 事故发生后，首先搜查、封闭路易氏剂的来源。立即向危险区域送风，稀释局部空气路易氏气浓度。救助者佩戴有效的过滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩进入现场将中毒者移至上风向安全区域。若情况紧急，危险区域范围小，缺乏防毒面罩，救助者应在有人监护的情况下系好安全带、用湿毛巾捂住口鼻，并屏住呼吸，把中毒者移至安全区域，然后进行紧急医学处理（在现场急救点进行现场急救）。现场调查人员进入现场采样和调查，需要佩戴有效的过滤式防毒面罩或供氧式防毒面罩。3.2 现场调查内容 a) 毒源调查：在被袭击的地方进行搜查，特别是容易造成播散的某些地方。b）中毒事件情况调查：调查对象应包括在事故现场工作的人员、保安录像等。调查内容包括事故发生时间、中毒人数，中毒的主要症状，可疑罪犯，中毒事故的进展情况，已采取的紧急措施。3.3 中毒事件的确认标准 a）所有中毒患者有某种气体的共同接触史。b）中毒患者出现以皮肤、眼、呼吸道的多器官损伤和全身吸收中毒的典型症状。c）中毒患者所处场所空气采样测出路易氏气体；或患者接触后迅速出现上述临床表现；皮肤水泡液检查出砷；三项均符合可确定为路易氏剂事件。3.4 中毒事件的鉴别诊断a）传染病疫情：如流行性脑脊髓膜炎疫情，乙型脑炎疫情。b）其他急性中毒事件：如硫芥。c）心血管疾病，如脑血管意外、急性心肌梗塞。3.5 提出现场控制措施的建议经现场调查初步确认为路易氏剂后应采样测定路易氏剂浓度，并继续采用送风措施稀释空气中的路易氏剂浓度，所有接触到路易氏剂者都应被列为观察对象作应急体检，并进行至少48h的医学观察。4. 中毒样品的采集与检测4.1 采样样品的选择 皮肤水泡液、尿、血液及经口中毒的呕吐物中可检出砷，对确定诊断有帮助，且应采集中毒者接触的空气样本。该军用毒气的采集应该通知军队防化部队进行5. 中毒现场的医疗救援5.1 现场检伤分类（1）绿标 为轻症患者，具有下列指标： 头晕、头痛、多汗、胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腰痛、视力模糊、全身乏力、精神萎靡等症状；眼及上呼吸道刺激症状表现。（2）黄标 为重症患者，具有下列指标： 步态蹒跚，嗜睡或意识模糊，甚至昏睡和谵妄，癫痫样抽搐，精神症状明显；轻度紫绀、气急、哮喘、明显咳嗽咯痰；脉搏大于120次/分，微循环恢复试验大于1秒，大动脉搏动微弱；畏寒发热、皮肤黄染。（3）红标 为危重症患者，具有下列指标： 昏迷，癫痫持续状态；重度紫绀，三凹征明显，鼻翼扇动，呼吸大于30次/分，剧烈咳嗽并咯大量白色或粉红色泡沫痰，哮喘持续状态。寒战高热，脉搏小于50次/分或大于150次/分，微循环恢复试验大于2秒。（4）黑标 为濒死或死亡患者，同时具备下列指标：瞳孔散大；无自主呼吸；大动脉搏动消失。5.2 现场医疗救援5.2.1 轻症患者绿标a）脱去污染衣服，保持安静，卧床休息，密切观察病情变化。b）对症治疗：躁动不安者肌内注射地西泮5mg或苯巴比妥0.1g；咳嗽、气紧者吸氧，用惠菲宁（美敏伪麻碱溶液）10ml，一日三次，无痰剧烈咳嗽可用磷酸可待因1530mg，一日三次。结膜充血、流泪可用红霉素眼药水和氢化可的松眼药水交替滴眼。5.2.2 重症患者黄标a）吸氧。b）地塞米松10mg加于5%葡萄糖液250ml静滴或加于5%葡萄糖液20-30ml静注。c）镇静、止咳等对症治疗。d）施普善（脑活素）10-30ml加于5%葡萄糖液250ml静滴，胞二磷胆碱0.5g加于5%葡萄糖液250ml静滴。5.2.3 危重症患者红标a）猝死病例立即进行心、肺、脑复苏：人工呼吸，胸外心脏按压（每分钟6080次），并静注肾上腺素1mg、异丙肾素1mg、阿托品1mg、可拉明0.375g、洛贝林3mg直至自主呼吸恢复和心脏窦性自主心律恢复为止。b）5%碳酸氢钠200ml静滴，纠正酸中毒。c）保持呼吸道通畅。d）地塞米松2080mg加于5%葡萄糖液250ml静滴或加5%葡萄糖液20ml静注。e）施普善（脑活素）30ml加于5%葡萄糖液250ml静滴，胞二磷胆碱0.75g加5%葡萄糖液250ml静滴。5.3 患者转送a）红标患者在中毒现场急救点进行急救处理，心跳呼吸恢复后或症状得到初步控制后立即转送有高压氧（HBO）治疗条件的化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。b）黄标患者给于现场急救措施后立即转至有高压氧（HBO）治疗条件的化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。c）绿标患者给予现场救治措施后，首先应在中毒现场急救点留置治疗和医学观察，在黄标和红标患者转送完毕后，在转至化学中毒医疗救援基地或综合性医院治疗。6. 医院内的医疗救援6.1 核实中毒患者的诊断和进行诊断分级中毒患者送到医院后，首先由急诊科接收，急诊科救治医生与救护车负责转送的医生对中毒患者进行交接后，当即通过向中毒患者或陪患人员询问病史及体检，核实中毒患者的诊断，并进行病情的诊断分级（诊断与分级标准见附件4）。6.2 采取不同的治疗措施急诊科对所接收的中毒患者核实诊断和进行诊断分级后，根据患者病情的严重程度将患者送往不同科室进行进一步救治。轻度中毒患者可在观察室留观，中度中毒患者可送入普通病房住院治疗，重度中毒患者立即送至危重症监护病房抢救。（具体治疗方案见附件5）7.卫生学评价中毒事件现场立即进行路易氏气体采样并送相关实验室检查，现场路易氏剂经稀释处理后，应再次测定路易氏剂浓度，路易氏剂产生的原因消除后，达安全范围，人员方可进入。8.应急反应的终止事件应急反应终止的条件：路易氏剂的产生源已消除，中毒相关危险因素已被有效控制，未出现新的中毒患者，并且原有中毒患者均得到很好救治并且病情稳定在48小时以上。附件1： 正确使用路易氏气中毒事件医疗卫生应急救援技术方案的说明1.路易氏剂袭击事件多发生于人流密集地方，病员较为集中，发病迅速，后果严重，常在接触后立即发病或接触数分钟、数十分钟发病，生活环境中非职业性接触引起的路易氏剂中毒相对较少，但发病都很迅速，后果严重，现场的及时救助，对挽救病人生命非常重要。2.在事故情况下，当时的现场浓度往往无法测定，模拟也较困难，只要是患者所处的环境测得路易氏剂，或患者当时在现场迅速出现皮肤、眼、呼吸道及全身症状，首先要考虑路易氏剂中毒的可能性，要按路易氏剂中毒抢救处理。3.路易氏剂事故现场救助需注意自身防护，绝不能在无任何防护的情况下到现场救助中毒者，这对于避免发生多人路易氏剂中毒非常重要；中毒者呼吸停止，抢救时尽量采取人工呼吸器，避免用口对口人工呼吸，以防止救治者发生中毒。4.红标患者应在现场急救点抢救，待患者自主呼吸和自主心律恢复后进行转运，所有负责转运的救护车必须有随车医生和护士，并配有相应的抢救设备，药物和抢救用品。5.高压氧治疗在急性中、重度患者的抢救中具有重要作用，是中、重度中毒的接诊医院必须具备的条件。6.二巯基类药物对路易氏剂有解毒作用。附件2：军用毒气现场快速检测方法一军事毒气侦毒箱1原理：军事毒气侦毒箱是基于化学比色法的检测原理，不同的毒物与显色剂反应后变也特定的颜色，由颜色的深浅，再与相应的色阶进行比较进行定量。2测定： 将检测管两端用在切割孔上折断，然后将检测管插入采样器中采样5分钟，采样完毕后用针头刺破显色剂进行显色定量。二、手持式检测仪器（ChemPro100手持式军事毒气检测仪）1原理：基于开放式离子移动能谱探测（IMS）技术之上的传感器，其显示屏可提供气体浓度柱状图、所探测的化学试剂种类、特征、剂量变化趋势等信息。2测定：现场测定直接读数。3探测能力毒剂类别最低探测值塔崩0.004mg/m3沙林0.003mg/m3梭曼0.005mg/m3甲氟磷酸环己酯0.005mg/m3维埃克斯0.005mg/m3芥子气0.20mg/m3路易氏气0.01mg/m3氢氰酸20.0mg/m3三便携式气相色谱-质谱联用仪1Inficon便携式气相色谱-质谱联用仪可用于现场检测、鉴别和定量有毒的工业化合物（TICs）和生化武器制剂（CWAs），随时随地提供需要的结果。GC/MS是基准，以当前分析技术的最高精度，正确鉴别有机化合物。使用HAPSITE化学物鉴别系统，可在数分钟内取得结果，作出与生命、健康、安全和环境有关的关键性决定。2Viking仪器公司已经开发成功的战场用检测和鉴别化学战剂的移动式系统。其全部部件都装在军用加固的箱子中。这些箱子已模块化以便使仪器既可用在装甲车上,又可用在高速机动的多功能轮式车上。当车辆在行进中,通常使用直接的MS分析,就能在几秒钟内完成快速的侦检。由于具有很高的灵敏度和通过化学战剂库对化合物进行实时鉴别能力,这种移动式GC/M系统对于战场上化学战剂的监测来说,具有无法比拟的优越性。四、便携式傅立叶红外光谱仪近年来便携式FTIR的出现,给“反恐”和“防化学武器”提供了新的监测手段。战争中使用的战剂包括神经性、糜烂性、全身中毒性、失能性、窒息性、刺激性等以及其它的植物杀伤剂6大类,可被FTIR定性鉴定的有:沙林1019、1304、926cm-1,维埃克斯2979、1049、941cm-1,梭曼1019、1304、1327cm-1,塔崩1042、1003、1327cm-1,光气848、1828、2362cm-1,氢氰酸3342、3280、1435cm-1,氯化氰2220、2584、2998cm-1,芥子气1212、1296、2972cm-1,路易氏气1559、934、1628cm-1。便携式FTIR主要是对气体污染物进行测定,由芬兰生产的GAS2MET2DX具有较强的软件和硬件配置。GASMET2DX仪器设有410m的固定光程,可使用交直流作为工作电源。内置红外吸收特征标准谱库,其计算机分析软件具有谱库自动查询功能,可以从基本光谱库中自动匹配出适合的气体成分,对未知气体进行识别,可以同时显示50个成分的分析结果和吸收曲线。仪器的响应时间从5120s,测量气体浓度从mg/m3至百分含量。测量精度为:检出限小于2%最小标定量程,大多数组分的检出限都低于1mg/m3;线性偏离小于2%量程;总交叉干扰小于4%量程,实现了现场快速测定和在线实时监测,是反恐怖活动中对化学战剂的识别与监测的有效工具。五、军用毒气实验室检测方法气体用气袋采集后直接进样分析或经吸附剂及吸收液采集后送至实验室，经解吸或必要的衍生化后用气相色谱或气相色谱-质谱仪检测。但由于有些原始军用毒气是挥发性很强的气体，在事故发生后一般很难在空气中检测到，有可能在受污染水、土壤、粮食等中经过溶剂萃取等处理手段检测到其原形或分解产物。