ERAS标准病房评审标准表.pdf

ERASERAS标准病房评审标准表标准病房评审标准表编编医院考核指医院考核指场景场景号号标标准入标准一票否决准入标准一票否决1-1专 科/专现场家门诊检查标准与方法检查标准与方法是否符合条件是否符合条件实地评定具体数据实地评定具体数据及情况及情况设立专科普通门诊如肝胆外科门诊、专家门诊。检查方法：有挂牌，有相应的门诊排班表，有医院网站截屏，有医务科 1 年专科门诊量的数据。1-2专科病房现场1.肝脏外科住院床位总数 35 张。检查方法：有挂牌，有楼层指示，实地清点床位数，医务科提供1年出院量的数据。1-3专培、专修、会议室资料1年内本科室有组织本科医护人员进行 ERAS专培、专单修 3 年准备修、单修学习。考核期2.或1年内成立全国ERAS参观培训交流基地并承担相应的培训参观任务。编号编号医院考核指医院考核指标标总得分总得分场景场景检查标准与方法检查标准与方法总分总分评分标准评分标准100100实地评定实地评定具体数据具体数据及情况及情况医疗考核指医疗考核指标标474731.应成立加速康复外科ERAS 专业学组，形成清晰的工作小组架构流程图 指导；组长；副组长；成员，以及 ERAS 管理各个小组如外科手术组、气道管理、疼痛管理、营养管理、优化麻醉管建立完整的会 议 室理、液体管理相应的专人负责人员架构。EERAS 示范病资 料 准2.检查方法：是否提供专家组人员组织架构和成员基本信息资2-1R房工作小组备料。医师：5年工作临床诊疗工作，且具有主治医师以上专业技A术职务任职资格；护士：3年护理工作经验，具有护师以上专业S技术职务任职资格。专业工作小组各会 议 室1.应明确 ERAS工作组各成员职责，并形成具体的制度文件。工成员职责明资 料 准2.检查方法：是否存在 ERAS工作组人员组织架构、分工表及职2-2作确且分工合备责描述文件。组理会 议 室1.取得院方支持，获得院方提供的立项证明。资 料 准2.检查方法：提供院方对医院开展ERAS 示范病房单位认证工程的2-3院方支持备支持证明文件院方盖章2-4病 房 现1.病人知情同意并签字；病人参与度场查看2.病人知晓 ERAS 工程及目标，参与度高；3.检查方法：查看原始资料及现场询问病人。资 料 完大 部 分无0善，落实符合 2到位3 少 数 符合12资 料 完一般 1 无0善，落实到位2有1无012资 料 完一般 1 无0善，落实到位22-5形成完整的ERAS临床路径会 议 室1.应形成完整的 ERAS临床路径，以及临床获益评估方法5资 料 准体系。包括术前、术中、术后完整的临床路径，方案本备身简单、易行，各个环节均易操作。2.检查是否具备完善的 ERAS 临床路径纸质及电子文件。会 议 室1.应形成临床路径切实可行的实施细则及方案。资 料 准2.检查是否具备细化的实施方案及评价标准原则资料，备提供有助于方案临床落实的相关资料。病 房 现1.标准化 ERAS宣教：应具备 ERAS展板、ERAS宣教视频或场ERAS宣教手册，有专职人员负责ERAS宣教工作，定期开展患教会并有相应照片和记录。2.检查方法：病房实地考察病 房 现1.ERAS辅助工具：病房应有开展 ERAS所需的辅助工具和场设备，如行走距离量化尺、握力器、疼痛评分尺、助行器、气球或呼吸功能训练器、足底静脉泵或肢体气压治疗仪等2.检查方法：病房实地考察会 议 室1.临床获益：降低术后并发症、提高病人满意度、减少资 料 准病人住院时间和医疗费用等备2.检查方法：展示临床获益资料。病 房 现1.以病房实际开放床位数为准场3资 料 完一般3 无0善，落实到位5资 料 完善，落实到位3资 料 完善，落实到位3一般无01.5一般无01.5ERAS临ERAS临床路床径可操作性路2-6强且临床获径益高33资 料 完一般无0善，落实1.5到位32床位普通病房床2-7设位数置2资 料 完一般 1 无0善，落实到位2 60 50 3021.51人力ERAS工作组2-8资人数源科 室 现场1.设立清晰的 MDT团队组织结构，明确团队成员职责与分工。2.检查方法：结合科室汇报，现场与工作人员沟通，查看相关文件记录。1.检查方法：结合科室汇报，医务科数据为准，也可通过 HIS 现场数据来衡量。3 8357(2)35(1)2-9工作负ERAS管理例会 议2-1荷数人次 /资 料0年备会 议资 料备2-11医疗技术围手术期营养管理技术会 议 室出 院 人 数资 料 准 人 次/备年2室1.检查方法：结合科室汇报，纸质版 1 年病人登记本数准据来衡量。年管理例数 100例室1.围手术期营养管理技术，包括术前营养管理：入院病人准营养筛查或评估，对有营养风险或营养不良者进行营养支持，缩短术前禁食水时间，术前2小时口服碳水化合物。术后营养管理：术后尽早恢复经口进食，并有可操作性强的经口进食方案或食谱，术前营养不良病人早期进食过程中给予口服营养制剂，以到达目标摄入量；2.检查方法：具备相关文件资料，结合科室汇报，可通过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料，或病例登记本来衡量。1.疼痛管理技术：疼痛评估方法和流程，预防性镇痛与多模式联合镇痛方案，术后疼痛分级管理。2.检查方法：具备相关文件资料，结合科室汇报，可通2 2500200021.5 15001200150(2)112000.5 1000.52资 料 完一般无0善，落实1到位22-12会 议 室围手术期疼资 料 准痛管理技术备2资 料 完一般 1 无0善，落实到位2过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料，或 ERAS病例原始资料来衡量。2-13会 议 室围手术期气资 料 准道管理技术备会 议 室资 料 准备1.围手术期气道并发症危险因素评估和防治措施，术前术2后肺功能康复锻炼方法、雾化治疗及具体实施方案等2.检查方法：结合科室汇报，可查看近一年相关原始资料数据来衡量。1.麻醉前风险评估和管理，麻醉深度管理、呼吸管理、2肌松监测和术后剩余肌松作用的预防、术中保温、液体治疗、血糖控制、预防 DVT、预防术后恶心呕吐2.检查方法：具备相关文件资料，结合科室汇报，可通过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料，或病史来衡量。会 议 室1.以目标为导向的个体化液体管理技术、腹水防治技术2资 料 准2.检查方法：具备相关文件资料，结合科室汇报，可通备过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料，或病史来衡量。会 议 室1.包括术前功能锻炼，术后早期下床活动，术后康复锻资 料 准炼方案及临床实施方法。备2.检查方法：具备相关文件资料，结合科室汇报，可查看近一年相关原始资料数据来衡量。2资 料 完一般 1 无0善，落实到位2资 料 完一般 1 无0善，落实到位2资 料 完一般 1 无0善，落实到位2资 料 完一般 1 无0善，落实到位2资 料 完一般 1 无0善，落实到位22-14优化麻醉管理技术2-15围手术期液体管理技术和腹水防治技术围手术期康复技术2-162-17精细化手术操作技术会 议 室1.术前评估、术式选择、精细化切口策略制定依据文件。2资 料 准2.检查方法：具备相关文件资料，结合科室汇报，可通备过近 1 年里 HIS 系统中相应病例资料，或病史来衡量。编号编号医医院院考考核核指指场景场景标标检查标准与方法检查标准与方法总总 分分评评 分分 标标准准实实 地地定定 具具数数 据据情情 况况分分评评体体及及得得3-1科室管理考科室管理考核指标核指标质控评估文件会议室资料准备会 议 室资 料 准备1.ERAS 质量控制方案，质量分析与持续改进手段。2.检查方法：查看相关质控数据及原始资料。1.每例 ERAS 个案应有完整的原始资料并形成标准的ERAS 管理病例资料数据库，展示如何实施与应用ERAS方案。2.检查方法：有完整的检查现场纸质病例，查看近1年 ERAS 原始资料。1.出院前对病人进行满意度调查，有专人管理病人出院后随访，并将随访结果纳入 ERAS病人数据库。2.检查方法：查看病人满意度调查表，以及病人随访的数据及原始记录。15154资 料 完善，落实到位 2资 料 完善，落实到位 2一般1一般1无0无0工ERAS 病例管3-2作理资料成效病人满意度3-3及出院后随访管理4会议室资料准备3满 意 度随 访 率80%250%2资 料 完一般善，落实1到位 2辐3-4射能医疗帮扶会 议 室1.以过往 1 年内组织对基层医院或遥远贫困地区进行医资 料 准疗帮扶来衡量。2.检查方法：现场查看相关资料。备无02力3-5省外病人占会 议 室住院病人比资 料 准例备教学和研究教学和研究考核指标考核指标会 议资 料备会 议资 料备室准室准1.以过往 1 年里有省外或市外以医院所在地区为准病人占住院病人之比来衡量。2.检查方法：不能通过身份证号码来查，要通过病人实际居住地或户口所在地查，可以随机抽查 10-20 份病史，或通过检查所有运行病史，或医务科提供过去 1 年数据。1.定期组 织全科医护人员进行ERAS培训学 习及讨 论。2.检查方法：查阅科室业务学习记录本，包括讲者、讲题，有参加 者签名，有照片为佳。1.检查方法：以过去 1 年的数据为准。ERAS 参访及培训相关资料。2 20%21519%11014%0.524241评评 分分 标标准准4-1ERAS 培训教4-2学ERAS 参访培建训示范基地制4-3学术影4-4响力资 料 完一般善，落实1到位 2资 料 完善，落实到位 2国 家 级1主 办 国际 级 学术会议1.5一般1无01无01.以过去 1 年的数据为准，国家级、省级继续教育工程，授予、类学分。2.检查方法：以出具的学习班编号，讲课照片等证明文件来衡量。以取得最高级别得分。1.以过去 3 年内召开国际级、国家级，省级学术会议的数主办学术会会 议 室据为准。议 近3资 料 准2.检查方法：以出具的学习班编号，讲课照片等证明文件来衡年备量。以取得最高级别得分。继续教育学会 议 室习班年资 料 准备1省 市 级0.5主 办 全国 级 学术会议11.5主 办 省市 级 学术会议0.54-5国家重点学科会 议 室资 料 准备1.检查方法：查阅文件与资料。1是1否04-64-7研究1.国家级科研工程包括：科技部 973、863、国家支撑方案，重国家级科研会 议 室大专项 含子课题负责人，国家自然基金重点工程、重大国际工程年，资 料 准合作工程、国家杰出青年基金工程和国家自然科学基金面上工程、负责人，可备青年基金、国家支撑工程 子课题、863 子课题等、科技部或卫生部累计重大专项子课题，以过去 3 年的数据为准。2.检查方法：检查科室准备的包括工程名称、编号、级别的表格，由医院科研部门盖章确认。以取得最高级别课题得分。1.省部级科研工程包括：负责人承担科技部以外的其他中央省部/局级以会 议 室各部委如国家卫 生健康 会、国家教育 会等 的上科研课题资 料 准课题，省直辖市 科委课题。年,负 责备2.局级科研工程包括：负责人承担省直辖市科委以外的课人，可累计题，如省 直辖市 卫生健康 会、省直辖市 教育委员会等。3.检查方法：检查科室准备的包括工程名称、编号、级别的表格，以自然年或者过去 3 年的数据为准，由医院科研部门盖章确认。以取得最高级别课题得分。2国 家 级课题(2国 家 级参 与 国项 目 子家 级 课课题 1 题 0.52.5负 责 项目2.5参 与 项目0.54-8SCI论 文近 3 年以 第 一 作者 或 通 讯作 者 发 表SCI收 录论文1.以自然年为准，近 3 年以第一作者 排名第一或通讯会 议 室作者发表 SCI 收录论文的影响因子累积分值。或单篇资 料 准SCI 论文影响因子得分备2.检查方法：检查科室准备的 SCI 论文首页，由医院科研部门盖章确认3累计得分75或单篇得分10 分3累 计 得分60-74或 单 篇得分8-10 分且2 篇2.5累 计 得分50-60分 或 单篇 得 分6-8分且3 篇2累 计 得分40-50分 或 单篇 得 分3-5分且5 篇1.5累 计 得累 计 得分30 分(0.5)分30-40分14-94-104-11会 议资 料备会 议资 料备国家级、部会 议省 级科技资 料成果 3 年，备可累计中文核心期刊论文数3年全国学术会议论文交流数年发表的室1.过去 3 年内第一作者排名第一或通讯作者准ERAS 相关中文核心期刊论文数。2.检查方法：科研处出具证明，提供论文首页复印件。室1.过去 1 年内参加的国际性全国学术会议论文数。准2.检查方法：科研处出具证明，提供论文首页复印件。室1.以自然年为准，可累积 3 年内的科技成果，相应得分不准得超过 3 分。2.检查方法：科研处出具证明，提供获奖复印件。1 101 5(1国家级第一完成人：一等奖1 项 3二等奖1 项 2 30.5 2(0.513部 省级 第 一其 他 完完成人成人：一等0.52二1三等奖0.54-124-134-14国 际/全 国多中心临床试验 3 年专利 3 年会 议资 料备会 议资 料备室准1.检查方法：以过去 3 年的数据为准，以医院机构提供 31年内的药物或器械临床试验证明，参与非药物临床试验项目，必要时出具合同，联合发表论文来衡量。2国无0国际全10.5发 明 专实 用 新利1型0.51.专利包含：创造 专利、适 用专利、信息专利，以自然年为准，可室累积 3 年内专利，相应得分不得超过 2 分。准2.检查方法：科研处出具证明，提供获奖专利复印件。编 写 人 民卫 生 出 版社 教 材 或者专著3年，可累计主持参编规范指南专家共识3 年，可累计人才培养考人才培养考核指标核指标会 议 室1.以自然年为准，可累积 3 年内专著等，相应得分不得超资 料 准过 3 分。2.检查方法：提供书籍首页和参编页的复印件。备2高 校 教其 他 专参 编1材主、副著主、副分编2编 1.54-15会 议 室1.以自然年为准，可累积 3 年内主持或参编，相应得分不资 料 准得超过 3 分。2.检查方法：以杂志首页和参与者名字的页码的复印件为备依据。1主持1参编0.51414评评分分标标 准准5-1人才梯队人才培养会 议 室1.检查方法：由人事处证明科室医师职称结构、学历资 料 准结构、海外留学经历。备3医生中研究生学历人员比例70%，其中博士学位获得者比例40%3医生中研究生学历人员比例60%，其中博士学位获得者比例30%2医生中研究生学历人员比例50%，其中博士学位获得者比例20%15-2住院医师和专科医师规范化培养专科医师进修进修时间 半 年 以上会 议 室资 料 准备会 议 室资 料 准备1.检查方法：提供住培或专培基地证明文件。2专 培 基住 培 基地2地12010-199 人人 3 人 215-31.检查方法：年接待进修期为半年以上的专科医生数量，医务科出具数据。25-4社会影响力学科带头人会 议 室1.检查方法：可以多人得分，个人以最高任职得分，累积最高与骨干资 料 准得分为 12 分，能出具学会官网截图证明，或聘书等 证明为准。备7院 士 7千人方案4 长江 学 者4杰青3万 人 计划3)中 华 医学 会 外省 直 辖科 学 分市:医会、中学 会 专国 医 师委 会 主协 会、任 委 员中 国 抗会 或 副癌协主 任 委会：主委员 与 医4、副师 协 会主 委 3、分 会 会常委长/副会2、长 或 候学 组 组任会长/长2、副 会 长青年 委1博员 会 副导主委11、学 组 副组长 1、1