中医住院病历及中医门诊病历书写规范格式以及范例.pdf

入 院 记 录 姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年 月 日 时 婚况:病史采集时间:年 月 日 时 职业:病史陈述者:发病节气 可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.药过物敏史:应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄 末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)36 天、间隔天数 2830 天 生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写无特殊记载.体 格 检 查 T:,P:次/分,R:次/分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理 性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm)肋间 左(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 MCL=8-10(cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中 线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰 点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs 鼓音区.听:肠鸣音（4-5 次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常杵状指(趾),匙状甲,静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置 感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:浅反射(角膜反射,腹壁反射,提睾反射),深反射(肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),病理反射巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)。脑膜刺激征颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征(Kernig sign),布鲁津斯基征(Beudzinski sign),拉塞格征(Lasegue sign)，自主神经功能(眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.各关节特殊检查(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.(2)髋关节检查:Thomas 征,4字试验(Feber 征),站立提腿试验(Trendelenburg 试验),Nelaton 线等.(3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.(4)肩关节检查:Dugas 征.(5)肘关节检查:Mill 征,肘后三角与 Hueter 线 辅助检查:XXXX 年 XX 月 XX 日 XXX 医院,血常规结果.年 月 日 医院,尿常规结果.年 月 日 医院,心电图.年 月 日 医院,X 线结果.年 月 日 医院,生化检查结果.年 月 日 医院,其他检查结果 住院医师：另起一页 首次病程记录格式 1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入院时间、方式。3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。5）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X 照片、B 超、CT、MIR、ERCP、MRCP 等。4.中医辨病辨证依据及类证鉴别。中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.类证鉴别:包括疾病和证型的鉴别.不少 3 种。5、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少 3 种.如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。6、初步诊断：(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有 2 种以上中医疾病诊断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为待查,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录.7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:拟查项目;治疗:列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.8.首次病程记录必须有医师签名。年月日时 主治医师查房 患者入院第 2 天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是 XX 主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX 可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。日常病程记录记录的基本内容：1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；2）患者反映（主诉）；3）主要症状和体征变化；4）新出现的症状、体征和并发症；5）诊疗、操作情况；6）重要辅助检查结果与分析；7）治疗效果的观察和分析；8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由；9）临时处理的依据、方法和效果；10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；11）有关病史的补充资料；12）修正诊断或补充诊断及其依据；13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。+科主任查房 今日+主任医师查房,听取汇报,详细查体:患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化.分析病情指出:.指示:.遵医嘱执行 中医针灸科病历书写要求 一,专科检查 本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.二,治法 治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。交班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.(5)目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.(6)目前诊断.(7)交班注意事项.(8)医师签名.2.接班记录:要求由接班医师于接班后 24 小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.接班记录(标题,居中):(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.(4)接班后对病史和体检的补充和更正.(5)目前诊断.(6)诊疗过程中还存在的问题.(7)接班治疗计划和注意事项.(8)医师签 ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.六,转科记录书写格式及要求 转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成.转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.1.转出记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别.(2)入院时情况.(3)入院诊断.(4)诊疗经过.(5)目前情况,包括查体和转科理由.(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后.(7)转科后注意事项.(8)医师签名.2.转入记录(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间.(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施.(3)转入原因.(4)目前情况,目前诊断.(5)转入后诊疗计划及措施.(6)医师签名.注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.七,阶段小结书写格式及要求 阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,诊疗计划,医师签名等.阶段小结(标题,居中)(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数.(2)入院诊断.(3)入院后病情变化和诊疗经过.(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断.(5)目前存在的问题.(6)今后诊疗计划和注意事项.(7)医师签名.注意:患者住院 30 天内必须有阶段小结.当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结,也可以推后12天,但不得超过33天.交(接)班记录,转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算.。中医门诊病历书写规范 姓名：性别：年龄：科别：年月日 （一般信息按门诊通用病历要求填写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查：（包括望、闻、切诊内容）与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特殊检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但 门诊三次，仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。治法：根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗：1、方：运用成方可写方名及加减，自拟方可写自拟方名 或标示“自拟方”字样。药：每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意 春夏秋冬走健康之路看四季养生网 健康饮食 养生问题 母婴保健 养生小常识 注意事项等。2、中成药 3、非药物疗法 医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议 等。医师签名（盖章）：初诊记录 中医门诊病历书写格式及内容 参照：国家中医药管理局中医病案规范 首诊模板 年 月 日 科别 住址：姓名 性别 年龄 职业 药物过敏史：主诉：同住院病历。病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。西医诊断：处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（3）进一步的检查项目。（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：复诊模板 年 月 日 科别 住址：姓名 性别 年龄 职业 药物过敏史：复诊：患者胸闷、心悸较前好转。（不能写病情同前）病史：病史同前，四诊后的病情变化。体格检查：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征。实验室检查：需补充的辅查。诊断：同初诊。处理：同初诊。医师签名：注：急诊病历时间到分钟，妇女注意月经等妇科检查。范例一 主诉：咳嗽 3 天。病史：患者 3 天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶 10 防风 10 杏仁 10 桔梗 10 藿香 10 苍术 10 厚朴 10 甘草 10 大火 3 碗水煎 15 分钟 分 3 次温服 小海镇卫生院中医门诊病历 姓名 余华尔 性别 男 年龄 48 岁 住址 小海镇小张关村 就诊时间 2013-8-31 上腹部胀痛 10 天，伴头昏、黑便 1 次。患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后 1-2 小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约 30 分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约 150g，即来院求诊。体检 神志清楚，血压 18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下 1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白 检验 血红蛋白 80g/L，粪隐血试验+。辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理：1.测血压、脉搏 1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：云南白药 0.5 qid 3.5%葡萄糖盐水 500ml+止血芳酸 ml 静脉滴入，立即 10%葡萄糖液 500ml+雷尼替丁 0.15g,静脉滴入 初步诊断 中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）西医诊断：急性上消化道出血 消化性溃疡 用药：党参 炒白术 茯苓 陈皮 炒六曲 炒山楂 鸡内金 炒枳壳 炒薏苡仁 白芨 炒仙鹤草 炙乌贼骨 医生：小海镇卫生院中医门诊病历 范例三 陈 男，14 岁。某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 23 日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过 40 度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。用药：葛根加半夏汤合白虎汤。结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至 38.5 度。翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至 36.8 度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。第三日原方，渐复常态。第四六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石 范例四 郑，7 岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。发病情形 某日突发高热至 40 度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。用药：真武汤。结果：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳 第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。备注：真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 范例五 王,30 岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于但欲寐，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。用药 真武汤。结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。范例六 多发性腹痛 年龄性别 男，45 岁。本务农，后弃农就工，体质弱健。发病情形 自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。用药 黄连汤加大黄白朮二剂。结果 全治 备注 以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。黄连汤：黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 范例七 重症神经衰弱 年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆，错乱不休)。发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医师应征入营而退院。近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏，心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。脉象及症候 入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚)，发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。用药 甘草泻心汤。结果 胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。备注 主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状，又属伤寒论的甘草泻心汤证。范例八 杨，女，22 岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。用药 生姜泻心汤。结果 二帖而全治，一年多不再下痢。备注 生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂 生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜 范例九 流感并发支气管肺炎 年龄 48 岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年仅 48，已有老衰气象，曾以肺病咯血。发病情形 当时流行感冒普遍.脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之但欲寐状态)用药 投以少阴病真武汤三剂 结果 精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张，须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。脉象及症候 发热(约 40 度)，恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查，结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发，喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。真武汤：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜 小海镇卫生院中医门诊病历 姓名 王美英 性别 女 年龄 50 岁 住址 雪山镇 就诊时间 2013-9-6 劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽，自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚，咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。连用五日 第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用 74 日而大差。其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶,小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子。医生：范例十一 张，12 岁，体质普通。发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治，热不退、鼻血仍不止，转就医于某中医，仍不见效。脉象及症候 患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖，但未饮半滴，此口不渴无里证。其父用冰囊贴其额上，而患者嫌恶，且虽高热犹喜被覆，此为表未解之证。身无汗，脉浮紧。用药 麻黄汤。结果 一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。备注 伤寒论太阳篇第 20 条曰：伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，麻黄汤主之。发热而并发衄血，以麻黄汤治愈者之例甚多。前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草 小柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣 范例十二 李 男，1.5 岁，营养发育均堪称佳良。发病情形 四日前忽发高烧、自汗，旋即遍身发赤色如红枣，且遍起散在性微细粒疹，便秘、腹硬满，就近请治于西医，四日来病势有增无减。脉象及症候 发烧 42C，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血，自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。据其母云，发病迄今不大便，小便短而赤。用药 此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中阳明实热着想，投以大柴胡汤，为其急速泻下遂加芒硝。结果 是夜泻下大量黑便，向晓时即热退红消，患儿仍颇疲惫状。第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。备注 以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不善用。后检读金鉴，对此病用三黄石膏汤，也颇有理，日后有机会当试用之。大柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 三黄石膏汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶 范例十三 谢，女，40 岁，一见可知为操作过劳，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所谓皮肤甲错者近之。发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛，左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病)脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。用药 桃仁承气汤。结果 当日泻便后，瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。备注 二个月后，此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄连汤加泽泻车前草，二剂全治。桃仁承气汤：桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。当归芍药散：当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻 黄连汤：黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣