中医耳鼻喉科临床诊疗指南耳鸣(T-CACM 1286—2019).pdf

ICS 11.020 C 12 团体标准 T/CACM 12862019 代替 ZYYXH/T 3092012 中医耳鼻喉科临床诊疗指南 耳鸣 Guidelines for clinical diagnosis and treatment of otolaryngology in Chinese medicineTinnitus 2019-01-30 发布 2020-01-01 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 T/CACM 12862019 I 序 言 为落实好 2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务,受国家中医药管理局政策法规与监督司委托，中华中医药学会开展对中医临床诊疗指南制修订项目进行技术指导和质量考核评价、审查和发布等工作。此次中医临床诊疗指南制修订项目共计 240 项，根据学科分为内科（含糖尿病科）、外科、妇科、儿科、眼科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、肿瘤科、整脊科、耳鼻喉科 11 个专业领域，分别承担部分中医临床诊疗指南制修订任务。根据2015 年中医临床诊疗指南制修订项目工作方案（国中医药法监法标便函20153 号）文件要求，中华中医药学会成立中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和 11 个学科领域专家指导组，指导项目组按照双组长制开展中医临床诊疗指南制修订工作（其中有 8 个项目未按期开展）。在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组的指导下，中华中医药学会组织专家起草印发了中医临床诊疗指南制修订技术要求（试行）中医临床诊疗指南制修订评价方案（试行）中医临床诊疗指南（草案）格式说明及规范（试行）等文件，召开中医临床诊疗指南制修订培训会及论证会 20 余次，组织专家近 280 余人次召开 25 次中医临床诊疗指南制修订项目审查会，经 2 次中医临床诊疗指南制修订专家总指导组审议，完成中医临床诊疗指南制修订工作。其中，有 171 项作为中医临床诊疗指南发布，56 项以中医临床诊疗专家共识结题，5项中医临床诊疗专家建议结题。按照中医临床诊疗指南制修订审议结果，结合各项目组实际情况，对中医临床诊疗指南进行编辑出版，供行业内参考使用。中医临床诊疗指南制修订专家总指导组 顾 问：王永炎、李振吉、晁恩祥。组 长：张伯礼。副组长：桑滨生、蒋 健、曹正逵、洪 净、孙塑伦、汪受传、唐旭东、高 颖。成 员：谢雁鸣、李曰庆、裴晓华、罗颂平、杜惠兰、金 明、刘大新、杨志波、田振国、朱立国、花宝金、韦以宗、毛树松、卢传坚、赵永厚、刘建平、王映辉、徐春波、郭 义、何丽云、高 云、李钟军、郭宇博、李 慧。秘 书：苏祥飞、李 慧。中医耳鼻喉科临床诊疗指南制修订专家指导组 组 长：刘大新、阮 岩。副组长：严道南、李云英、孙海波。成 员：丛 品、田 理、刘 静、陈小宁、郭 裕、刘 蓬、张 勉、忻耀杰、李 莹、何建北。秘 书：何伟平、李云鹤。T/CACM 12862019 II 目 次 前言.III 引言.V 1 范围.1 2 术语和定义.1 3 诊断.1 3.1 诊断要点.1 3.2 鉴别诊断.2 4 辨证.2 4.1 风邪侵袭证.2 4.2 痰湿困结证.2 4.3 肝气郁结证.2 4.4 脾胃虚弱证.2 4.5 肾元亏损证.3 4.6 心血不足证.3 5 治疗.3 5.1 治疗原则.3 5.2 基础治疗.3 5.3 分证论治.3 5.4 中成药.4 5.5 针灸疗法.4 5.6 导引法.5 5.7 声治疗.5 参考文献.7 T/CACM 12862019 III 前 言 本指南按照 GB/T 1.1标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。本指南代替ZYYXH/T 3092012 中医耳鼻喉咽喉科常见病诊疗指南 耳鸣，与ZYYXH/T 3092012相比除编辑性修改外主要技术变化如下：修改了适用范围，增加了“治疗及预防、调护”（见1和2012版的1）；修改了“耳鸣”的定义（见2.1和2012版的2）；增加了“原发性耳鸣”术语，并对其定义作了阐述（见2.2）；修改了诊断要点，删除了病史的诊断要点，并对临床症状的诊断要点的表达进行了调整（见3.1、3.1.1，2012年版的3.1、3.1.1、3.1.2）；修改了“其它检查”，增加了“耳鸣严重性评价”，并对耳鸣严重性评价的意义及方法进行了简要概述，删除了“影像学检查”，将“耳鸣测试”修改为“耳鸣心理声学测试”（见3.1.3、3.1.3.1、3.1.3.3，2012年版的3.1.4、3.1.4.2、3.1.4.3）；将“耳胀耳闭”修改为“耳胀”（见3.2.4，2012年版的3.2.4）；修改了证候的类型，增加了“心血不足证”，并对其证候要点作了概述，将“风热侵袭证”修改为“风邪侵袭证”，将“肝火上扰证”修改为“肝气郁结证”，将“痰火郁结证”修改为“痰湿困结证”，将“肾精亏损证”修改为“肾元亏损证”，并对其证候内容进行了修改（见4.1、4.2、4.3、4.5、4.6，2012年版的4.1、4.2、4.3、4.5）；增加了“基础治疗”“声治疗”，并对其治疗方法进行了概述（见5.2、5.2.1、5.2.2、5.7）；将“其他疗法”修改为“导引法”（见5.6，2012年版的5.5）；修改了“治疗原则”内容，增加了“身心调养”，并补充了辩证论治原则（见5.1，2012年版的5.1）；修改了辨证论治各证型的治法、处方及常用药，并在常用药物后增加“等”（见5.3.15.3.6，2012年版的5.2.15.2.5）；删除了“耳聋左慈丸”中成药（见2012年版的5.3）；增加了“桂附八味丸”“补中益气丸”“逍遥丸”三种中成药，并对各中成药的适应证作了概述（见5.4，2012年版的5.3）；修改了“归脾丸”的适应证（见5.4，2012年版的5.3）；修改了体针的辨证取穴内容，增加了频率内容（见5.5.1，2012年版的5.4.1）；增加了耳穴心、脾两穴位（见5.5.2，2012年版的5.4.2）。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南负责起草单位：成都中医药大学附属医院。T/CACM 12862019 IV 本指南参加起草单位：上海中医药大学附属曙光医院、广州中医药大学第一附属医院、江苏省中医院、浙江省中医院、山西省中医院、湖北省中医院、山东省中医院、辽宁中医药大学附属医院、云南省中医院、泸州医学院附属中医院、泸州医学院附属中医院、重庆市中医院、重庆市永川区中医院。本指南主要起草人：蒋路云、孙海波、雷刚、何中美、孙永东、刘蓬、陈小宁、张燕平、张治军、黄春江、张健、毋桂花、邓可斌、王仁忠、冷辉、谢慧、宋红梅、刘志庆、梁方琪、袁苹、张朝明、柯洪、田媛媛、谢艳。本指南所代替指南历次版本的发布情况为：ZYYXH/T 3092012。T/CACM 12862019 V 引 言 耳鸣是耳鼻喉科的常见病、多发病，国内于1994年曾经由政府主持制定过中医病证诊断疗效标准，其中包括中医耳鼻咽喉科部分，这个标准是在当时的认知水平和社会条件下制定完成的，距今已经有二十余年，发挥了积极的作用。2012年首次制定了耳鸣临床诊疗指南，但是，指南具有时效性，即使最新的指南也只能反映定稿时的水平，必要时需要根据临床研究的新证据进行更新。近年来，现代科研方法和新的科学技术逐渐被引入中医学界，所以，有必要利用新的科研方法对诊疗标准进行修订，以适应时代的发展和需求。本次指南修订鉴于前人工作基础上，以临床实际需求为出发点，结合目前学术研究以及临床应用前沿的相关内容，在“适用范围”“检查”“诊断”“分型论治”四个章节进行了修改与补充。以指导耳鸣临床诊断及辨证治疗，促进中医耳鼻咽喉科医疗、科研、教学工作的规范和事业的发展，有利于与国际学术界进行交流。T/CACM 12862019 1 中医耳鼻喉科临床诊疗指南 耳鸣 1 范围 本指南给出了耳鸣的诊断、辨证以及治疗的方法。本指南适用于耳鸣患者的诊断、治疗及预防、调护。本指南适合中医/中西医结合耳鼻喉科、耳鼻喉头颈外科等相关临床医师使用。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 耳鸣 tinnitus 患者自觉耳中或头颅鸣响而周围环境中并无相应声源为突出症状的疾病。2.2 原发性耳鸣 idiopathic tinnitus 一种伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣。3 诊断 3.1 诊断要点 3.1.1 临床症状1 患者自觉一侧或两侧耳内或头颅内外有鸣响的声音感觉，如蝉鸣声、吹风声等，这种声感可出现一种或数种，呈持续性或间歇性，患者常因听到这种鸣声而引起烦躁、焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等症状，影响学习、工作和生活。3.1.2 局部检查 外耳道及鼓膜检查一般无明显异常。3.1.3 其他检查 3.1.3.1 耳鸣严重性评价 耳鸣的负性反馈（如焦虑和抑郁）严重性的测试有助于对耳鸣患者的病情严重性的判断，测试结果有助于决定治疗的优先顺序。常用的问卷有中华中医药学会推荐的耳鸣评价量表、耳鸣评残量表（THI）等。T/CACM 12862019 2 3.1.3.2 听力学检查2-6 音叉试验、纯音听阈测听等听力学检查显示听力正常或伴有不同程度的感音神经性聋。3.1.3.3 耳鸣心理声学测试 宜进行耳鸣音调及响度匹配、耳鸣掩蔽曲线测试、耳鸣残余抑制试验等检查，有助疾病的诊断。3.2 鉴别诊断 3.2.1 幻听 幻听与耳鸣均可在无声源时产生声音听觉。区别在于耳鸣为单调、无意义的鸣响声音，而幻听为有意义的声音，如语言、唱歌或音乐。3.2.2 体声7 体声有客观的声源，如血管的搏动声、肌肉的颤动声、呼吸的气流声等；耳鸣无客观声源。3.2.3 耵耳、外耳道异物 耵耳及外耳道异物可出现耳鸣，取出耵聍或异物后耳鸣即消失。3.2.4 耳胀、脓耳8 耳胀及脓耳可出现耳鸣，但检查可见鼓膜内陷、鼓室积液或鼓膜穿孔，听力检查为传导性聋；本病鼓膜一般无异常，听力检查正常或呈感音神经性聋。3.2.5 听神经瘤 听神经瘤常出现耳鸣，听力学检查为神经性聋，影像学检查可见内听道占位性病变。本病头颅影像学检查正常。4 辨证 4.1 风邪侵袭证9-31 耳鸣骤起，病程较短，可伴耳内堵塞感或听力下降，或伴有鼻塞、流涕、头痛、咳嗽等。舌质淡红，苔薄白，脉浮。4.2 痰湿困结证9-31 耳鸣，耳中胀闷，头重如裹，胸脘满闷，咳嗽痰多，口淡无味，大便不爽，舌质淡红，苔腻，脉弦滑。4.3 肝气郁结证9-31 耳鸣的起病或加重与情志抑郁或恼怒有关，胸胁胀痛，夜寐不宁，头痛或眩晕，口苦咽干，舌红，苔白或黄，脉弦。4.4 脾胃虚弱证9-31 T/CACM 12862019 3 耳鸣的起病或加重与劳累或思虑过度有关，或在下蹲站起时加重，倦怠乏力，少气懒言，面色无华，纳呆，腹胀，便溏。舌质淡红，苔薄白，脉弱。4.5 肾元亏损证9-35 耳鸣日久，腰膝酸软，头晕眼花，发脱或齿摇，夜尿频多，性功能减退，畏寒肢冷。舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。4.6 心血不足证36 耳鸣的起病或加重与精神紧张或压力过大有关，心烦失眠，惊悸不安，注意力不能集中，面色无华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。5 治疗 5.1 治疗原则 治疗本病以身心调养、减轻或消除耳鸣为原则。健康教育和生活饮食方式调节是本病的基础治疗。在这一基础治疗前提下，配合辨证论治，有风邪外证者，治疗应疏风散邪；有痰湿困结证者，治疗应祛湿化痰；有肝气郁结证者，治疗疏肝解郁；有脾胃虚弱证者，治疗应健脾益气；有肾元亏损证者，治疗应补肾填精；有心血不足证者，治疗应益气养血。可配合针灸、按摩等治疗方法。5.2 基础治疗 5.2.1 耳鸣宣教19-23 通过与患者沟通，让患者对耳鸣有一个正确的认识：本病是由于饮食、起居失常后影响脏腑功能出现的病症，应通过改变生活方式，再配以辨证论治方能达到治疗效果。5.2.2 生活方式调节19-23 包括保证充足有效的睡眠，如按时睡眠，早睡早起等；坚持合理的膳食结构；合理安排生活，保持心情舒畅等。5.3 分证论治 5.3.1 风邪侵袭证 10-12151724-47 治法：疏风散邪，宣肺通窍。处方：芎芷散(仁斋直指方)加减。（推荐级别：D）常用药：川芎、白芷、细辛、桂枝、生姜、葱白、苏叶、陈皮、制半夏、苍术、厚朴、木通、石菖蒲、炙甘草等。5.3.2 痰湿困结证24-49 治法：祛湿化痰，升清降浊。处方：涤痰汤（奇效良方）加减。（推荐级别：C）常用药：半夏、胆南星、竹茹、人参、茯苓、甘草、橘红、枳实、石菖蒲等。T/CACM 12862019 4 5.3.3 肝气郁结证1724-4750-56 治法：疏肝解郁，行气通窍。处方：逍遥散（太平惠民和剂局方）加减。（推荐级别：C）常用药：柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷等。5.3.4 脾胃虚弱证11724-4757-59 治法：健脾益气，升阳通窍。处方：益气聪明汤（医方集解）加减。（推荐级别：B）常用药：人参、黄芪、甘草、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏等。5.3.5 肾元亏损证1724-4760-63 治法：补肾填精，温阳化气。处方：肾气丸（金匮要略）加减。（推荐级别：B）常用药：熟地黄、山萸肉、丹皮、山药、茯苓、泽泻、附子、桂枝等。5.3.6 心血不足证36 治法：益气养血，宁心通窍。处方：归脾汤（正体类要）加减。（推荐级别：C）常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香、生姜、大枣等。5.4 中成药 桂附八味丸64：适用肾元亏损证。（推荐级别：C）知柏地黄丸65-66：适用于肾元亏损偏肾阴虚证。（推荐级别：B）补中益气丸67-68：适用于脾胃虚弱证。（推荐级别：D）逍遥丸68：适用于肝气郁结证。（推荐级别：D）归脾丸69：适用于心血不足证。（推荐级别：D）5.5 针灸疗法 5.5.1 体针70-77 可取耳门、听宫、听会、翳风为主，每次选取 1 穴2 穴。风邪外袭证可加外关、合谷、曲池、大椎；痰湿困结证可加丰隆、足三里；肝气郁结证可加太冲、章门、阳陵泉；肾元亏损可加肾俞、关元、太溪；脾胃虚弱可加足三里、阴陵泉、脾俞。实证用泻法，虚证用补法，每日针刺 l 次。（推荐级别：B）5.5.2 耳针、耳穴贴压72-76 取内耳、肾、肝、神门、心、脾、皮质下等穴位，中等刺激，留针 20min 左右；或行耳穴贴压。（推荐级别：B）5.5.3 穴位注射78-80 T/CACM 12862019 5 取听宫、翳风、完骨、耳门等穴，针刺得气后注入药液，药物可选用当归注射液、丹参注射液等。（推荐级别：D）5.5.4 穴位敷贴81 用吴茱萸、乌头、大黄三味药等量，为末，温水调和，敷贴于涌泉穴。（推荐级别：D）5.6 导引法7282-84（推荐级别：D）5.6.1 鼓膜按摩 以手中指（或食指）置外耳道口，轻轻捺按，两侧各捺按 15 次30 次，每日 3 次。适用于同时伴有耳内胀闷感的患者。5.6.2 鸣天鼓 调整好呼吸，两手掌心紧贴两耳，两手食指、中指、无名指、小指对称横按在两侧枕部，两中指相触，将两食指叠放在中指上，然后把食指从中指上用力滑下，重重地叩击枕部，此时闻及洪亮清晰之声如击鼓。先左手 24 次，再右手 24 次，最后两手同时叩击 48 次。5.6.3 除耳鸣功 平坐，伸一腿屈一腿，横伸两臂，直竖两掌，向前若推门状。扭头项左右各 7 次。5.6.4 营治城郭法 两手按耳轮，一上一下摩擦之，每次可做 15 min 左右。5.7 声治疗85-86 5.7.1 现代医学声治疗 现代医学的声治疗是实现耳鸣反应适应最主要的治疗手段之一，所谓反应适应，就是患者虽然“听”到耳鸣声，但对日常生活已不构成任何影响，不再带来心烦等不适感觉，绝大多数时候已完全“忘记”耳鸣的存在，从而达到对耳鸣的完全适应，这一过程需要声治疗来实现。目前声治疗主要采用的方式有 2 种，即增加环境声和主动聆听。增加环境声能提供更丰富的背景声信息，且不受时间和场所的限制，对听力损失不严重的患者更为适用；主动聆听对各种程度的听力损失都适用，但受时间、场所等条件的限制，主动聆听时患者可自主选择某些频率范围的声音治疗；二种方式结合是最有效的途径。用于声治疗的设备大体分为 4 类，包括各种丰富环境声的装置、助听器、声音发生器（声掩蔽器）和复合装置（兼有助听和发声功能），患者适用何种装置依个体不同而异。（推荐级别：C）5.7.2 中医“五音疗法”中医的“五音疗法”87是在中医基础理论指导下，按照中医五行理论，运用角、徵、宫、商、羽五种不同的乐音来调理机体，进而治疗疾病的音乐治疗方法。“五脏使五色循明，循明则声彰”，五音与五脏的精气盛衰密切相关，反之，五音亦可调节五脏。角、徵、宫、商、羽分别对应肝、心、脾、肺、肾五脏。五音内动五脏，角动肝，徵动心，宫动脾，商动肺，羽动肾。五音疗法用于耳鸣的治疗，不同于单纯音乐治疗及现代声治疗，是在中医五音理论指导下，结合脏腑辨证，因人制宜，对患者进T/CACM 12862019 6 行个体化的辨证施乐，从而调节脏腑功能，治疗耳鸣。如心血不足证，结合中医五音疗法原理，虚则补其母以及补本脏的原理，予角、徵调治疗。（推荐级别：D）T/CACM 12862019 7 参 考 文 献 1 李玲孺,倪诚,俞若熙,等.第二十讲 关于原发性恼人耳鸣医案的讨论J.中医药通报,2015,14(2)：4-9.（中医文献依据分类：）2 刘春松,刘蓬,王士贞.电反应测听在耳鸣耳聋中医辨证中的作用探讨J.广西中医药,2009,32(3)：10-12.（中医文献依据分类：；MINORS 条目评分：5）3 刘蓬,刘春松,伍艳明,等.声导抗测试在耳鸣中医辨证中运用的临床研究J.新中医,2005,37(11)：21-23.（中医文献依据分类：；MINORS 条目评分：5）4 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